BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI MATA

Orbita berbentuk pyramid dengan basis di depan dan apex di belakang. Margo orbitalis dibentuk di sebelah atas oleh Os. frontale, yang berlubang untuk tempat lewatnya A.,V., N.supraorbitalis. Margo lateralis dibentuk oleh processus os frontalis dan os zygomaticum. Margo infraorbitalis dibentuk oleh os zygomaticum dan maxilla, sedangkan margo medialis dibentuk oleh processus maxillaris dan os frontale. Atap orbita dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontalis. Dinding lateral dibentuk oleh os zygomaticum dan ala major ossis sphenoidalis. Dasar orbita dibentuk oleh fascies orbitalis os maxilla, yang memisahkan orbita dari sinus maxillaris. Dinding medial dari depan ke belakang terdiri atas: processus frontalis ossis maxilla, os lacrimalis, lamina orbitalis ossis ethmoidalis dan corpus ossis sphenoidalis.6

Orbita adalah sepasang rongga di tulang yang berisi bola mata, otot, saraf, pembuluh dan lemak yang berhubungan dengan bola mata dan sebagian besar apparatus lacrimalis. Lubang orbita dilindungi oleh dua lapisan tipis yang dapat bergerak, yaitu kelopak mata (palpebra). Palpebral terletak di depan mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya berlebihan. Palpebral superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebral inferior. Fissure palpebra adalah lubang berbentuk elips di antara palpebral superior dan inferior, yang merupakan tempat masuk ke dalam saccus conjuctivae. Permukaan superficial palpebral ditutupi oleh kulit dan permukaan dalamnya ditutupi oleh membrana mucosa yang disebut conjungtiva.

Conjungtiva adalah membran mucosa tipis yang melapisi palpebral, melipat pada fornix superior dan inferior untuk melapisi permukaan anterior bola mata. Epitelnya melanjutkan diri dengan epitel kornea. Bagian lateral atas fornix superior ditembus oleh ductus glandula lacrimalis. Jadi conjungtiva membuat ruang potensial, yaitu saccus conjungtivalis, yang terbuka pada fissure palpebrae.

Bola mata terdiri dari tiga lapisan , dari luar ke dalam adalah (1) tunica fibrosa, (2) tunica vasculosa, (3) tunica nervosa.6

Tunica fibrosa terdiri dari sclera dan kornea, merupakan lapisan paling luar. Lapisan fibrosa merupakan rangka dari bola mata. Sklera merupakan lapisan yang berwarna putih, sedangkan kornea transparan dan menonjol ke arah basis.

Tunica vaskulosa, terdiri dari koroid, iris, dan badan siliaris. Koroid merupakan lapisan yang terletak di antara sclera dan kornea. Koroid memiliki vaskularisasi yang tinggi. Badan siliaris adalah penebalan di sebelah posterior korneoskleral junction, berfungsi sebagai tempat perlekatan lensa dan sekresi aqueus humor.Iris adalah cincin kontraktil yang terletak di anterior lensa. Di tengah iris terdapat pupil, yang berfungsi sebagai tempat masuknya cahaya. Iris berfungsi mengatur lebar pupil. Fungsi ini dapat dilakukan karena iris memiliki dua jenis otot, yaitu muskulus dilator pupil dan constrictor pupil. Otot konstriktor pupil memiliki persarafan parasimpatis, sedangkan dilator pupil simpatis.

Tunika nervosa, terdiri dari retina. Retina terdiri dari pars optic(yang berfungsi menerima rangsang cahaya) dan pars non-optik. Daerah tempat fokusnya cahaya secara klinis disebut fundus optic. Pada fundus optic terdapat papil optic, yaitu tempat masuknya nervus optikus. Di lateral papil optic terdapat macula, yang merupakan daerah paling sensitive terhadap cahaya.

Dalam bola mata terdapat beberapa struktur yang berperan dalam refraksi cahaya. Struktur tersebut antara lain kornea, aqueus humor, lensa, dan vitreus humor. Aqueus humor adalah cairan yang terletak pada segmen anterior bola mata. Segmen anterior dibagi oleh iris dan pupil menjadi anterior dan posterior chamber. Aqueus humor diproduksi di badan siliaris, muncul di chamber posterior, masuk ke anterior chamber melalui pupil. Di sudut sklerokorneal terdapat daerah trabekular yang memiliki kanal Schlemm, di sini aqueus humor diserap. Lensa adalah struktur transparan dan bikonveks yang terletak di sebelah posterior iris. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Posisi lensa dipertahankan oleh serat zonule yang muncul dari badan siliaris. Vitreous humor adalah badan gelatin yang terletak di posterior lensa dan menempel dengan retina. Vitreous humor berkontribusi pada 2/3 volume dan berat bola mata. Vitreous humor mengandung 99% air, dan sisanya kolagen serta hialuronan, yang berperan memberikan konsistensi seperti gel.TRAUMA KIMIA PADA MATA

Trauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kedaruratan oftalmologi karena dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkan sampai kehilangan penglihatan. Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut. Trauma kimia diakibatkan oleh zat asam dengan pH < 7 ataupun zat basa pH > 7 yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata. Tingkat keparahan trauma dikaitkan dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan, dan derajat penetrasi dari zat kimia tersebut. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda.Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi dalam laboratorium, industri, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan memakai bahan kimia serta paparan bahan kimia dari alat-alat rumah tangga. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang harus segera dilakukan.

EPIDEMIOLOGIBerdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami gangguan penglihatan akibat trauma. 75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam penglihatan setiap tahunnya. Setiap hari lebih dari 2000 pekerja di amerika Serikat menerima pengobatan medis karena trauma mata pada saat bekerja. Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan pekerjaan terjadi setiap tahunnya. Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4 kali lebih besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19 juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan bilateral akibat cedera mata. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi bervariasi trauma asam:basa antara 1:1 sampai 1:4. Secara international, 80% dari trauma kimiawi dikarenakan oleh pajanan karena pekerjaan. Menurut United States Eye Injury Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31 tahun.ETIOLOGITrauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot atau terpercik pada wajah.Trauma pada mata yang disebabkan oleh bahan kimia disebabkan oleh 2 macam bahan yaitu bahan kimia yang bersifat asam dan bahan kimia yang bersifat basa. Bahan kimia dikatakan bersifat asam bila mempunyai pH < 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai pH > 7.

Trauma AsamAsam dipisahkan dalam dua mekanisme, yaitu ion hidrogen dan anion dalam kornea. Molekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah pH, sementara anion merusak dengan cara denaturasi protein, presipitasi dan koagulasi. Koagulasi protein umumnya mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari zat asam, dan menyebabkan tampilan ground glass dari stroma korneal yang mengikuti trauma akibat asam. Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh zat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang diakibatkan oleh zat kimia basa.Asam hidroflorida adalah satu pengecualian. Asam lemah ini secara cepat melewati membran sel, seperti alkali. Ion fluoride dilepaskan ke dalam sel, dan memungkinkan menghambat enzim glikolitik dan bergabung dengan kalsium dan magnesium membentuk insoluble complexes. Nyeri local yang ekstrim bisa terjadi sebagai hasil dari immobilisasi ion kalsium, yang berujung pada stimulasi saraf dengan pemindahan ion potassium. Fluorinosis akut bisa terjadi ketika ion fluoride memasuki sistem sirkulasi, dan memberikan gambaran gejala pada jantung, pernafasan, gastrointestinal, dan neurologik.Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi dan presipitasi dengan jaringan protein disekitarnya, karena adanya daya buffer dari jaringan terhadap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka kerusakannya cenderung terlokalisir. Bahan asam yang mengenai kornea juga mengadakan presipitasi sehingga terjadi koagulasi, kadang-kadang seluruh epitel kornea terlepas. Bahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di kornea. Bila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinya mirip dengan trauma basa.Bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein epitel kornea yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea, sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Biasanya kerusakan hanya pada bagian superfisial saja. Koagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan. Koagulasi protein ini dapat mengenai jaringan yang lebih dalam.

Bahan kimia bersifat asam : asam sulfat, air accu, asam sulfit, asam hidrklorida, zat pemutih, asam asetat, asam nitrat, asam kromat, asam hidroflorida. Akibat ledakan baterai mobil, yang menyebabkan luka bakar asam sulfat, mungkin merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimia pada mata. Asam Hidroflorida dapat ditemukan dirumah pada cairan penghilang karat, pengkilap aluminum, dan cairan pembersih yang kuat.

Bahan kimia bersifat asam : asam sulfat, air accu, asam sulfit, asam hidroklorida, zat pemutih, asam asetat, asam nitrat, asam kromat, asam hidroflorida. Akibat ledakan baterai mobil, yang menyebabkan luka bakar asam sulfat, mungkin merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimia pada mata. Asam Hidroflorida dapat ditemukan dirumah pada cairan penghilang karat, pengkilap aluminum, dan cairan pembersih yang kuat.6,9Trauma BasaTrauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. Trauma basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, kamera okuli anterior sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses safonifikasi, disertai dengan dehidrasi.5

Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan safonifikasi disertai dengan disosiasi asam lemak membrane sel. Akibat safonifikasi membran sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut zat alkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basa akan menghilang dan terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea. Serbukan sel ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru atau neovaskularisasi. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan sel epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen aktivator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivator dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. Akibatnya akan terjadi gangguan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea dan dapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 12-21. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungsi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsur ini memegang peranan penting dalam pembentukan jaringan kornea. Bahan kimia bersifat basa: NaOH, CaOH, amoniak, Freon/bahan pendingin lemari es, sabun, shampo, kapur gamping, semen, tiner, lem, cairan pembersih dalam rumah tangga, soda kuat.6,9

PATOFISIOLOGIProses perjalanan penyakit pada trauma kimia ditandai oleh 2 fase, yaitu fase kerusakan yang timbul setelah terpapar bahan kimia serta fase penyembuhan. Kerusakan yang terjadi pada trauma kimia yang berat dapat diikuti oleh hal-hal sebagai berikut:

Terjadi nekrosis pada epitel kornea dan konjungtiva disertai gangguan dan oklusi pembuluh darah pada limbus.

Hilangnya stem cell limbus dapat berdampak pada vaskularisasi dan konjungtivalisasi permukaan kornea atau menyebabkan kerusakan persisten pada epitel kornea dengan perforasi dan ulkus kornea bersih.

Penetrasi yang dalam dari suatu zat kimia dapat menyebabkan kerusakan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasifikasi kornea.

Penetrasi zat kimia sampai ke kamera okuli anterior dapat menyebabkan kerusakan iris dan lensa.

Kerusakan epitel siliar dapat mengganggu sekresi askorbat yang dibutuhkan untuk memproduksi kolagen dan memperbaiki kornea.

Hipotoni dan phthisis bulbi sangat mungkin terjadi.

Penyembuhan epitel kornea dan stroma diikuti oleh proses-proses berikut:

Terjadi penyembuhan jaringan epitelium berupa migrasi atau pergeseran dari sel-sel epitelial yang berasal dari stem cell limbus

Kerusakan kolagen stroma akan difagositosis oleh keratosit terjadi sintesis kolagen yang baru.

KLASIFIKASITrauma kimia pada mata dapat diklasifikasikan sesuai dengan derajat keparahan yang ditimbulkan akibat bahan kimia penyebab trauma. Klasifikasi ini juga bertujuan untuk penatalaksaan yang sesuai dengan kerusakan yang muncul serta indikasi penentuan prognosis. Klasifikasi ditetapkan berdasarkan tingkat kejernihan kornea dan keparahan iskemik limbus. Derajat luka pada mata menurut Hughes, Roper-Hall dan Pfister Derajat 0: terdapat defek minimal pada epitel, kornea stroma jernih, tidak ada iskemik limbus. Derajat 1 : terdapat defek sebagian pada epitel kornea stroma jernih, tidak ada iskemik limbus. Derajat 2 : terdapat defek sebagian pada epitel, kekeruhan stroma ringan, tidak ada atau hanya sedikit terdapat iskemik limbus. Derajat 3 : terdapat defek komplit pada epitel, kekeruhan stroma sedang, kurang dari 1/3 limbus yang iskemik. Derajat 4 : terdapat defek komplit pada epitel, kekeruhan stroma hingga memburamkan iris, 1/3 2/3 limbus yang iskemik. Derajat 5 : terdapat defek komplit pada epitel, kekeruhan stroma berat, lebih dari 2/3 limbus yang iskemik.Menurut klasifikasi Thoft[6], trauma basa dapat dibedakan dalam:

Derajat 1: hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata. Derajat 2: hiperemi konjungtiva disertai dengan hilang epitel kornea. Derajat 3: hiperemi konjungtiva disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea Derajat 4: konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%.

Gambar Klasifikasi Trauma Kimia, (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 4

DIAGNOSISTerdapat gejala klinis utama yang muncul pada trauma kimia yaitu, epifora, blefarospasme, dan nyeri berat. Trauma akibat bahan yang bersifat asam biasanya dapat segera terjadi penurunan penglihatan akibat nekrosis superfisial kornea. Sedangkan pada trauma basa, kehilangan penglihatan sering bermanifestasi beberapa hari sesudah kejadian. Namun sebenarnya kerusakan yang terjadi pada trauma basa lebih berat dibanding trauma asam.

DIAGNOSIS BANDINGBeberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding trauma kimia pada mata, terutama yang disebabkan oleh basa atau alkali antara lain konjungtivitis, konjugtivitis hemoragik akut, keratokunjugtivitis sicca, ulkus kornea, dan lain-lain.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma okular adalah memperbaiki penglihatan, mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan struktur dan anatomi mata, mencegah sekuele jangka panjang. Trauma kimia merupakan satu-satunya jenis trauma yang tidak membutuhkan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti. Tatalaksana trauma kimia mencakup:

Penatalaksanaan Emergency10Irigasi merupakan hal yang krusial untuk meminimalkan durasi kontak mata dengan bahan kimia dan untuk menormalisasi pH pada saccus konjungtiva yang harus dilakukan sesegera mungkin. Larutan normal saline (atau yang setara) harus digunakan untuk mengirigasi mata selama 15-30 menit samapi pH mata menjadi normal (7,3). Pada trauma basa hendaknya dilakukan irigasi lebih lama, paling sedikit 2000 ml dalam 30 menit. Makin lama makin baik. Jika perlu dapat diberikan anastesi topikal, larutan natrium bikarbonat 3%, dan antibiotik. Irigasi dalam waktu yang lama lebih baik menggunakan irigasi dengan kontak lensa (lensa yang terhubung dengan sebuah kanul untuk mengirigasi mata dengan aliran yang konstan.Double eversi pada kelopak mata dilakukan untuk memindahkan material yang terdapat pada bola mata. Selain itu tindakan ini dapat menghindarkan terjadinya perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks.Debridemen pada daerah epitel kornea yang mengalami nekrotik sehingga dapat terjadi re-epitelisasi pada kornea.

Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek dan artificial tear (air mata buatan).

Penatalaksanaan MedikamentosaTrauma kimia ringan (derajat 1 dan 2) dapat diterapi dengan pemberian obat-obatan seperti steroid topikal, sikloplegik, dan antibiotik profilaksis selama 7 hari. Sedangkan pada trauma kimia berat, pemberian obat-obatan bertujuan untuk mengurangi inflamasi, membantu regenerasi epitel dan mencegah terjadinya ulkus kornea. Steroid bertujuan untuk mengurangi inflamasi dan infiltrasi neutofil. Namun pemberian steroid dapat menghambat penyembuhan stroma dengan menurunkan sintesis kolagen dan menghambat migrasi fibroblas. Untuk itu steroid hanya diberikan secara inisial dan di tappering off setelah 7-10 hari. Dexametason 0,1% ED dan Prednisolon 0,1% ED diberikan setiap 2 jam. Bila diperlukan dapat diberikan Prednisolon IV 50-200 mg

Sikloplegik untuk mengistirahatkan iris, mencegah iritis dan sinekia posterior. Atropin 1% ED atau Scopolamin 0,25% diberikan 2 kali sehari.

Asam askorbat mengembalikan keadaan jaringan scorbutik dan meningkatkan penyembuhan luka dengan membantu pembentukan kolagen matur oleh fibroblas kornea. Natrium askorbat 10% topikal diberikan setiap 2 jam. Untuk dosis sitemik dapat diberikan sampai dosis 2 gr.

Beta bloker/karbonik anhidrase inhibitor untuk menurunkan tekanan intra okular dan mengurangi resiko terjadinya glaukoma sekunder. Diberikan secara oral asetazolamid (diamox) 500 mg.

Antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi oleh kuman oportunis. Tetrasiklin efektif untuk menghambat kolagenase, menghambat aktifitas netrofil dan mengurangi pembentukan ulkus. Dapat diberikan bersamaan antara topikal dan sistemik (doksisiklin 100 mg).

Asam hyaluronik untuk membantu proses re-epitelisasi kornea dan menstabilkan barier fisiologis. Asam Sitrat menghambat aktivitas netrofil dan mengurangi respon inflamasi. Natrium sitrat 10% topikal diberikan setiap 2 jam selama 10 hari. Tujuannya untuk mengeliminasi fagosit fase kedua yang terjadi 7 hari setelah trauma.KOMPLIKASIKomplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara lain:10 Simblefaron, adalah. Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia, lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.

Kornea keruh, edema, neovaskuler

Sindroma mata kering

Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak. Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pH cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke bagian dalam mata maka jarang terjadi katarak traumatik.

Glaukoma sudut tertutup

Entropion dan phthisis bulbi

Gambar Simblefaron

Gambar Phthisis bulbi

PROGNOSISPrognosis trauma kimia pada mata sangat ditentukan oleh bahan penyebab trauma tersebut. Derajat iskemik pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva merupakan salah satu indikator keparahan trauma dan prognosis penyembuhan. Iskemik yang paling luas pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva memberikan prognosa yang buruk. Bentuk paling berat pada trauma kimia ditunjukkan dengan gambaran cooked fish eye dimana prognosisnya adalah yang paling buruk, dapat terjadi kebutaan.8Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra dapat menyebabkan simblefaron (adhesi anatara palpebra dan konjungtiva bulbi). Reaksi inflamasi pada kamera okuli anterior dapat menyebabkan terjadinya glaukoma sekunder.8

Gambar Cooked Fish Eye Appearance8