BAB III TINJAUAN KASUS A....

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. I

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Indonesia

Alamat : Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara

No. Register : 5033019

Tgl Masuk : 17 Februari 2005

Tgl Pengkajian : 21 Februari 2005

Diagnosa : Post ORIF

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara

20

Hubungan dengan pasien : Ayah

2. Riwayat

a. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada paha akibat

patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan.

b. Riwayat keperawatan sekarang

Melalui hasil wawancara klien ± 1 tahun yang lalu klien terjatuh dari

sepeda motor saat menghindari kecelakaan, Klien tidak pingsan dan

sadar, dan kaki kanannya terasa nyeri, kemudian oleh keluarganya

klien dibawa ke sangkal putung. Klien merasa penyakitnya tidak

sembuh-sembuh lalu klien dibawa ke Rumah Sakit Kariadi Semarang.

Pada hari senin, 21 Febraari 2005 klien menjalani operasi. Adapun

laporan operasi sebagai berikut: Penderita tidur posisi miring kanan

dalam GA, incisi pada linier garis trochenter epiconaxius lateralis

sepanjang ± 20 cm, pembedahan sampai tempat fragmen fraktur

dilakukan pembedahan pada ujung fragmen tulang dan potong ujung

fragmen distal ± 2 cm, dilakukan reposisi fragmen tulang seanatomis

mungkin, dilakukan pemasangan plate 10 hole screw sebanyak 8 buah,

pasang drain, rawat perdarahan, tutup luka lapis demi lapis, operasi

selesai.

21

c. Riwayat keperawatan dahulu

Dari hasil wawancara, klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah

menderita atau meagalami fraktur dan belum pemah dirawat di rumah

sakit.

d. Riwayat keperawatan keluarga

Dari hasil wawancara keluarga Tn. I tidak ada anggota keluarga yang

pernah menderita atau mengalami fraktur dan tidak ada yang

mempunyai penyakit menular dan membahayakan seperti DM,

hipertensi.

3. Pengkajian pola kebutuhan menurut Gordon

a. Pola persepsi dengan pemeliharaan Kesehatan

Sebelum dirawat

Dari hasil wawancara klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat

penting dan jika sakit diberikan obat warang dulu, kalau tidak ada

perubahan baru diperiksakan ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Pasien mandi 2-3 kali sehari dan gosok gigi, serta menjaga kebersihan

lungkungan.

Selama di rumah sakit

Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari tuhan supaya

lebih mendekatkan diri kepada-Nya. Klien mengatakan selama sakit

kien tidak dapat melakukan aktivitas, karena itu klien merasa perlu

dibantu dalam merawat atau mengatasi masalah kesehatannya.

22

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk dan kadang

dengan buah. Klien makan habis satu porsi dan tidak ada pantangan

dalam makan, minum kurang lebih 7-8 gelas sehari.

Selama sakit

Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk, buah sesuai yang

disediakan di rumah sakit. Porsi makan yang disediakan sisa sedikit

minum 5-6 gelas perhari.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit

Pasien BAB 1-2 kali sehari tanpa ada gangguan. Klien BAK kurang

lebih 3-5 kali sehari tanpa ada gangguan.


Dari hasil wawancara klien mengatakan BAB dua hari satu kali dan

BAK 2 kali l hari.

d. Aktivitas dan Istirahat

Sebelum di rumah sakit

Di rumah klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seoptimal

mungkin/sesuai dengan kemampuannya, misal makan minum sendiri,

mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien menggunakan alat bantu

untuk berjalan selama ±.1 tahun. Sehari-harinya klien juga bekerja

sebagai karyawan swasta.

23


Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan

orang lain, aktivitas klien (ADL) dibantu oteh perawat dan

keluarganya. Klien hanya terbaring ditempat tidur dan berdoa

e. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit

Dari basil wawancara klien dapat tidur dan istirahat di rumah + 7 jam

sehari. Klien biasa tidur malam mulai jam 24.00 keatas dan biasa tidur

siang ± 2 jam.


Dari hasil wawancara saat ini klien mengatakan bahwa istirahat tidur

klien cukup, klien tidur ±. 8 – 9 jam sehari.

f. Pola peran dengan orang lain


Klien mengatakan sering berinteraksi dengan kelurarga, dengan

masyarakat sekitar, teman-temannya selalu bermain ke rumahnya.

Klien selalu menjaga kekerabatan dengan baik.

Selama dirumah sakit

Dari hasil wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam

berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan

klien sering berinteraksi dengan perawat, dan sesekali berbicara

dengan pasien disebelahnya.

24

g. Pola reproduksi seksual

Dari hasil wawancara klien merupakan anak kedua dan 2 bersaudara.

Kakak klien perempuan belum menikah, klien juga belum menikah

h. Pola persepsi kognitif

Dari hasil wawancara klien merasa tidak cemas dengan keadaan

sekarang ini, klien memilih jalan operasi karena ingin segera sembuh.

Klien hanya bisa berdoa dan pasrah dengan keadaannya ini.

i. Pola mekanisme koping


Dan hasil wawancara klien mengatakan kalau ada masalah dengannya

mekanisme koping yang dilakukan pertama adalah berbicara dengan

keluarga dan saudaranya.


Bila ada masalah dengannya klien akan menyampaikan kepada

perawat/ dokter dan mengeluh ke orang tuanya, untuk menyampaikan

pada perawat yang bertugas.

j. Nilai kepercayaan dan keyakinan

Sebelum dirawat

Klien beragama islam dan tekun melaksanakan sholat lima waktu.

Klien menganggap bahwa penyakitnya itu adalah suatu cobaan supaya

klien lebih mendekatkan diri kepada-Nya.


25

Klien mengatakan kesulitan untuk menunaikan sholat lima waktu.

Klien sholat ditempat tidur dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh.

k. Pola persepsi-sensori dan konsep diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaan

sekarang ini. Klien berharap agar sembuh. Setelah dijelaskan dengan

skala nyeri 1-10, klien mengatakan skala nyeri klien 10 saat kakinya

digerakkan, nyerinya pada daerah paha/ bagian yang dioperasi tidak

menjalar ke tubuh.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 39o C

RR : 24x/menit

Kepala : Normal, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, kulit

kepala bersih, rambut hitam.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

ada kelainan.

Telinga : Simetris, tidak ada cairan keluar, bersih, pendegaran

baik.

26

Hidung : Nafas lewat hidung, tidak ada nafas tambahan, bersih.

Mulut : Mukosa mulut basah, gigi bersih, bibir tidak pecah-

pecah.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Dada : Gerakan simetris, tidak ada kelainan dalam bernapas.

Abdomen : Datar, tidak ada asites.

Genetalia : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt, tidak ada

kelainan bentuk.

Ektremitas bawah : Kaki kanan terdapat luka operasi ± 20 cm, tertutup

kasa hipafix, terpasang drain, luka tampak basah tapi

tidak ada pus.

Kulit dan kuku : Turgor baik, warna kulit sawo matang, kuku pendek

dan bersih.

5. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 18 Februari 2005

WBC 6.1 BA# 0.0

NE. 62.4 HGB 14.9

LY 26.9 HCT 42.7

MO 7.1 MCV 85.4

EO 3.1 MCH 29.8

BA 0.5 MCHC 34.9

NR # 3.9 RDW 12.9

27

LY # 1.6 PLT 289

MON # 0.4 MPV 7.1

EO # 0.2 PDW 15.3

Natrium 142 mmol/l

Kalium 40 mmol/l

Chlorida 111 mmol/1

Pemeriksaan koagulasi

Plasma prothrombin time (PPT) : ll,6 detik.

Partial thromboplastin time (PTIK) : 26,8 detik (kontrol; 10-9 detik)

Kimia klinik

Protein total 7.6 gr/dl 6.4 - 8.5

Albumin 4.2 gr/dl 3.4 - 50

Globulin 3.40 gr/dl 2.30-3.50

Tangga! 21 Februari 2005

Hematologi

Hemoglobin 11.10gr% 13.50-17.50

Hematokrit 31.1% 41.0-53.0

Eritrosit 3.64juta/mmk 4.50-5.90

MCH 30.60 pg 31.00 - 37.00

MCV 85.40 fl 80.00-99.00

MCHC 35.80 g/dl 29.00-36.00

Lekosit 14.50 ribu/mmk 4.10-10.90

Trombosit 200.0 ribu/mnmk 140.0-440.0

28

RDW ll.80 % 11.60-14.80

6. Therapy

22 Februari 2005

tramadol 3.1

cefotaxim 2.1

infus ringes laktat (RL) 20 tts/mnt

23 Februari 2005

PO: Ciprofloxasin 2.500 gr

Asam mefenamat 3x1

B. Analisa Data


DS : Klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah

saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala neyeri 10 (berat )

DO : Klien tampak meringis, terdapat luka post orif, paha kanan terpasang

plate

E : insisi bedah.

P : Gangguan rasa nyaman yeri


DS : Klien mengatakan badannya panas

DO : Klien terpasang infus RL 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka

post op, suhu 39° C, lekosit l4.30 ribu/mmk

E : Adanya luka pada ekstremitas bawah dextra

P : Resiko tinggi infeksi

29


DS : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa

bantuan orang lain

DO : Kebutuhan klien dibantu oleh keluarganya dan perawat, klien hanya

tiduran di tempat tidur

E : Kerusakan neuromuskuler fraktur

P : Gangguan moblitas fisik


DS : Klien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri klien

mengatakan lemas

DO : Klien mandi 2 x sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di

tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur,

pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt

E : Kelemahan fisik

P : Kurang perawatan diri

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai

dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri

bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala nyeri 10 (berat),

klien tampak meringis, terdapat luka post op orif, paha kanan terpasang

plate

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas

bawah ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien terpasang

30

infus RL 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu

390 C, leukosit 14.30 ribu/mmk

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan

aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu

keluarganya klien hanya tiduran di tempat tidur

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri,

klien mengatakan lemas, pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan

perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien

terbaring di tempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt

D. Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai

dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri

bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan, klien tampak meringis, skala

nyeri berat (10), terdapat luka post orif, paha kanan terpasang plate.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri

berkurang atau hilang.

Kriteria hasil

- Menunjukkan nyeri berkurang atau hilang

- Skala nyeri 0-2

- Klien tenang

31

Intervensi

a. Kaji keluhan nyeri / ketidaknyamanan perhatikan lokasi nyeri (skala

nyeri 0-10)

R : Mengidentifikasi berat ringannya rasa nyeri

b. Pertahankan mobilitas yang sakit dengan tirah baring

R : Immobilisasi mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi

tulang

c. Tinggikan ekstemitas yang cidera

R : Mengurangi nyeri dan menurunkan edema

d. Anjurkan klien untuk mengganti posisi dengan perlahan

R : Gerakan lambat dapat mengurangi spasme otot

e. Dorong klien untuk relaksasi dengan nafas dalam

R : Relaksasi nafas dalam dapat menurunkan ketegangan dan rasa

nyeri

f. Berikan analgetik tramadol 3 x 1

R : Pemberian Analgetik dapat mengontrol nyeri

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas

bawah data ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien

terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39°C, lekosit 14.50 ribu/mmk

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi

32

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi, color, dolor, rubor, tumor, TTV normal,

suhu normal (36-37°C)

Intervensi :

a. Observasi luka adanya pus bau drainase

R : mengidentifikasi adanya infeksi

b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk luka

R : meminimalkan terjadinya infeksi atau kontaminasi

c. Anjurkan klien untuk cuci tangan

R : dapat mencegah kontaminasi yang akan mengakibatkan infeksi

d. Mengukur TTV dan mengganti alat tenun

R : komplikasi terjadinya hipotensi

e. Berikan antibiotik cefotaxim 2 x 1

R : untuk menambah kekebalan tubuh dan membunuh

mikroorganisme

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan

aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu

keluarganya dan perawat, klien hanya tiduran di tempat tidur

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam mobilitas fisik

tidak terbatas

Kriteria hasil : Kaki yang fraktur dapat digerakkan

33

Intervensi

a. Anjurkan klien untuk menggerakkan tungkai yang cedera secara

berlahan-lahan

R : membantu mempertahankan kekuatan otot dan mengurangi

kekakuan sendi

b. Mengukur tekanan darah dan keluhan pusing

R : Tirah baring lama bisa menyebabkan hipotensi

c. Ubah posisi secara teratur

R : Mencegah terjadinya dekubitus

d. Anjurkan banyak minum 2000 ml/hari

R : untuk mencegah dehidrasi

e. Anjurkan untuk diet tinggi protein

R : Membantu menyembuhkan dan mempertahankan berat badan

f. Bantu perawatan diri pasien

R : Meningkatkan kesehatan diri pasien

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas dan merasa nyeri, pasien

mandi 2 kali sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di

tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring ditempat tidur, pada

lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt

Tujuan : Dapat melakukan perawatan diri

Kriteria hasil : mendemonstrasikan kebersihan optimal setelah bantuan

dalam perawatan diberikan

34

Fokus intervensi :

a. Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebutuhan

R : untuk meningkatkan kemampuan dan menunjukkan aktivitas

yang aman

b. Bantu dalam ADL

R : memberi semangat dalam higyene klien

c. Dorong perawatan diri

R : meningkatkan perawatan diri klien

d. Anjurkan klien dalam membantu ADL

R : keluarga diberi kepercayaan dan mampu menjaga klien

35

E. Implementasi

Hari/tgl/

Jam

No.

Dx Tindakan Respon TTD

Selasa 22-2-05 15.00

3 Mengganti cairan infus RL 20tts/mnt

S : Klien mengatakan terima kasih

O : Cairan masuk 20 tts/nmt

15.30 4 Membantu memandikan S : - O : klien tampak bersih, rapi,

segar

15.40 1 Mengkaji keluhan nyeri klien

S : Klien mengatakan nyeri saat kaki digerakkan dengan skala nyeri 10, setelah dijelaskan dengan skala neyeri.

O : Skala nyeri berat, klien tampak meringis

1 Menganjurkan klien untuk nafas dalam

S : Klien mengatakan mau melakukan nafas dalam

O : klien tampak nafas panjang

15.50 2 Mengukur TTV S : Klien mengatakan badan klien Panas

O : Badan teraba panas, TD 110/70 mmHg, N 100x /mnt, S 39°C, RR 24 x/mnt

16.00 2 Mengompres dengan air kran dan menganjurkan keluarga klien untuk mengompres di bagian lipatan –lipatan paha dan ketiak

S : Keluarga mengatakan mau melakukan yang dianjurkan

O : keluarga kooperatif, lipatan paha dan ketiak klien terpasang kompres

36

Hari/tgl/

Jam

No.


3,2 Menganjurkan klien untuk

banyak minum

S : Klien mengatakan mau

minum

O : Klien minum habis 1

gelas (200 cc)

18.00 1 Memberikan injeksi

tramadol

S : Klien mengatakan terima

kasih

O : injeksi masuk lewat

selang infus, tetesan

lancar

19.00 2 Memberikan injeksi

cefotaxim


kasih

O : injeksi masuk lewat

selang infus, tetesan

lancar, klien tampak

tenang

19.15 2,3 Memonito TTV S : -

O : T:110/70 mmHg

N: 100 x/mnt

S : 38°C

RR: 24 x/mnt

Rabu

23-2-05

16.00

1,2 Membagikan obat sore

ciprofloxasin 2.500 dan

asam mefenamat 3:1


kasih

O : Klien tampak tenang

17.00 4 Menyiapkan air untuk sibin

klien dan menyiapkan

peralatan untuk gosok gigi

S : klien mengatakan terima

kasih

O : klien mandi dengan

dibantu keluarga, klien

tampak sikat gigi sendiri

37

Hari/tgl/

Jam

No.


19.00 2,3 Memonitor TTV S : -

O : T : 120/80mmHg

S : 38°C

19.05 3 Menganjurkan klien untuk

mengganti posisi dengan

perlahan

S : Klien mengatakan sakit

jika kaki digerakkan

O : Klien kooperatif, klien

tampak menggerakkan

kaki perlahan

Kamis

24-2-05

08.00

3,2 Verbeden/merapikan

tempat tidur klien

S : -

O : Tempat tidur tampak

bersih dan rapi

11.00 3,2 Memonitor TTV S : -

O : 110/70 mmHg, S:37°C

12.00 1 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan tidak

nyeri, dan nyeri jika

digerakkan

O : Klien tampak tenang skala

nyeri ringan

13.30 2 Menjelaskan tentang

perawatan ganti balut di

rumah karena klien boleh

pulang

S : Keluarga mengatakan

sudah mengerti atau

paham tetang

penjelasannya dan mau

melaksanakan di rumah

O : Klien kooperatif, klien

tampak memperhatikan

dan tampak mengerti

15.00 3 Menganjurkan klien untuk

diet tinggi protein,

karbohidrat, kalsium

S : Klien mengatakan mau

O : Klien tampak mengerti

38

Hari/tgl/

Jam

No.


Jum'at

25-2-05

08.00

2,3 Merapikan tempat tidur S : Klien mengatakan terima

kasih

O : tempat tidur tampak rapi

09.00 2,3 Memomtor TTV S : -

O : T : l10/80 mmHg,

S : 36 oC

1 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan sudah

tidak nyeri dan nyeri jika

digerakkan

O : tampak tenang skala nyeri

ringan

39

F. EVALUASI

Hari/tgl No.

Dx Evaluasi TTD

Jumat

25-2-05

1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan nyeri jika

digerakkan

O : Klien tampak tenang

Skala nyeri ringan

A : masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Jumat

25-2-05

2 S : Klien mengatakan sudah tidak panas

O : Badan klien teraba tidak panas, S : 36oC, T: 110/80

mmHg, N : 100 x/mnt, balutan sudah diganti

A : Masalah teratasi


Jumat

25-2-05

3 S : Klien mengatakan masih belum bisa melakukan

kebutuhan sehari-hari, kaki terasa berat dan malas

untuk bergerak

O : Klien hanya tiduran di tempat tidur, kebutuhan

klien dibantu keluarganya

A : Masalah belum teratasi


Jumat

25-2-05

4 S : Klien mengatakan akan latihan mandi sendiri, klien

mengatakan masih lemah

O : Klien disibin di atas tempat tidur dengan bantuan

perawat / keluarga

Klien gosok gigi secara mandiri dengan disediakan

alat-alatnya

A : Masalah teratasi sebagian


40

BAB III TINJAUAN KASUS A....

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A....