BAB IIIAPLIKASI KASUS

PENGKAJIAN

1. Biodata                   

Nama : Ny. N                   

Umur : 27 th   

Agama : Islam

Suku Bangsa :Jawa/indo               

Pendidikan : SMA  

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 

Alamat : Jln. Tentara Indonesia No.9 Tegal

Tgl masuk  : 2 Juli 2011

NO.RM            : -

Keluarga yg Bisa dihubungi :

Nama : Tn E

Umur : 30 th

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa/indo

Pendidikan        : D3 Mesin

Pekerjaan        : Wiraswasta

2. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit :

Pasien mengatakan datang ke rumah sakit karena ingin memeriksakan kandungannya.

b. Keluhan saat pengkajian :

Pasien mengatakan pusing dan lemas.

c. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan pusing dan lemas disertai degan pandangan kabur tiga hari yang lalu.Klien masuk rumah sakit pada tanggal 02 juli 2011, dikaji pada tanggal 2 Juli 2011. Pada saat dikaji klien mengeluh pusing, pegal seta kesemutan pada bagian kaki dan klien juga mengeluh cemas dan khawatir dengan proses operasi SC nanti. Keluhannya meningkat pada saat beraktivitas dan keluhannya menurun saat beristirahat atau tidur.Keluhan pegal di bagian kaki yang dirasakan klien yaitu nyeri seperti di tarik tarik dan terasa menegang dengan skala nyeri 1 (nyeri tanpa gangguan).Klien mengatakan keluhan yang dirasakan klien hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur.

d. Riwayat penyakit masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya.Pasien mengatakan pernah MRS melahirkan 4tahun yang lalu di rumah sakit Melati Husada.

e. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah mengalami penyakit yang menular maupun yang menurun, seperti DM, HT, HIV/aids, dll.

Penyakit infeksiIbu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda penyakit infeksi/TBC seperti batuk yang berlebihan sampai keluar darah, sesak nafas, lemas, daya tahan menurun.

Penyakit keturunanIbu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda penyakit keturunan/DM seperti sering kencing, banyak makan, banyak minum, jika luka tidak sembuh- sembuh.

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda- tanda bekas kecelakaan/trauma seperti bekas jahitan luka, lumpuh, patah tulang.

Penyakit yg dipoperasiIbu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang dioperasi seperti tumor kista.

f. Riwayat kehamilan dan persalinan

no Hamil ke

Suami ke

UK Jenis

persalinan

Penolong

Penyulit

BB / TB

Jenis

kelamin

H/M Meneteki

Riwayat KB

III

1HAMIL

1INI

9 bln

Spt Bidan - 3000/48

♀ 4tahun

5 bln

-

g. Riwayat Psikososial Spiritual :

PsikologisPasien mengatakan khawatir dan cemas emnjelang proses kelahiran bayinya.

SosialPasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan perawat yang dating untuk memberi asuhan keperawatan.

SpiritualPasien beribadah dengan rajin saat di rumah sakit, dengan solat 5 waktu dengan di damping oleh suami atau kluarganya.

h. Riwayat Kehamilan Sekarang G2P1A0 ANC:

T.M I :  1 Kali di bidanT.M II :  - KaliT.M III :  - Kali

Imunisasi TT :  1 Kali pada saat akan menikah.1. Keluhan T.M I : Ibu mengatakan mual,

muntah, lemas dan pusing.- Terapi yang diberikan

Vit B6 10 mg (2x1 tab), asam folat, parasetamol (bila pusing).

- Nasihat yang diberikan

Makan sedikit tapi sering  hindari makananan berbumbu tajam, istirahat cukup, perbanyak makan sayuran hijau.

2. Keluhan T.M II    : -- Terapi yang diberikan   : -

- Nasihat yang diberikan : -

- Keluhan T.M III :

- Terapi yang diberikan :

- Nasihat yang diberikan :-i. Riwayat Haid

Menarche : 12 thn             Siklus/teratur : 28 hr/teratur   Lama/jumlah : 7hari/3x ganti pembalut        Flour Albus : tidak ada    Warna : -           Bau :- Gatal :- Dysmenorhea : tidak lamanya    :- HPHT : 20 Januari 2011   

j. Riwayat penggunaan kontrasepsi•    Jenis kontrasepsi : Ibu mengatakan menggunakan KB suntik•    Lama : Ibu mengatakan menggunakan KB selama 1 tahun•    Keluhan : Ibu mengatakan BB bertambah saat KB•    Alasan Lepas        : Ibu mengatakan ingin punya anak lagi•    Rencana yang akan datang: Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik •    Alasan            : Ibu mengatakan cukup dua anak

k. Kebiasaan•    Pantang makan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan.•    Minum jamu : Ibu mengatakan tidak minum jamu selama hamil.•    Obat- obatan            : Ibu mengatakan tidak minum obat lain. •    Miras/rokok : Ibu mengatakan tidak pernah

minum/merokok.•    Memelihara binatang : Ibu mengatakan tidak memelihara ungags/kucing.

l. Pola asktivitas sehari-hari

o Jenis aktifitas Sebelum hamil Setelah Hamil1 Nutrisi

Makan Frekuensi Jenis Makanan Porsi makan Kesulitan

Minum Frekuensi Jenis air minum Kesulitan

Nasi3x/sehari Porsi 1 piring habis-Macam            : Nasi, lauk, sayur, buah- Gangguan       :

Tidak ada

8gelas/sehari

-Macam :Teh, susu, kopi, air putih.

-Gangguan        : Tidakada

Nasi3x/sehari Porsi 1 piring habis-Macam            : Nasi, lauk, sayur, buah- Gangguan       :

Tidak ada

8gelas/sehari

-Macam :Teh, susu, kopi, air putih.

Gangguan        : Tidakada

2 Persona Hyginie Frekuensi mandi Sikat gigi Frekuensi keramas

2 x/hari2 x/hari

3 x/minggu

2 x / hari2 x / hari

Tidakpernah

3 Eliminasi Eliminasi Fecal

Warna Feses

Konsistensi Feses

Kelainan

Frekuensi

Eliminasi UrineKonsistensi Urine

Kelainan

Kuning kecoklatan

Lunak

Tidak ada 

1x sehari

- 3x/hari           

- Warna Kuning jernih

- Tidak ada

kehitaman

Agak keras

Tidak ada

Tidak tentu

Sering

Tidak ada

Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentisKeadaan umum : Baik

b. Tanda vital       Tensi :100/70 MmHg    nadi        : 76x/menitSuhu :37 0C            respirasi    : 18x/menitTinggi badah :160 cmBerat badan : sebelum hamil: 50 kg        setelah hamil : TM I     :53 kgTM II    :57 kgTM III    :  -  kg

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Kepala-muka   

Kepala    : mesochepalRambut    : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontokMuka        : simetris , agak pucatMata        : simetrisKonjungtiva   : pucatSclera        : putihHidung    : bersih, tidak ada polip, tidak ada epitaksisMulut/bibir    : bibir lembab, tidak ada stomatis, gigi tidak ada cariesTelinga    : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada OMP/OMA

Leher        : tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid, vena jugularis

Aksila        : tidak ada pembesaran kelenjaran limfe Dada        : tidak ada suara abnormal, tidak ada retraksi

sternalBentuk    : simetrisMamae    : simetris, tidak ada benjolan abnormal.

Abdomen        : Tidak ada hepatospenomegali, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada bekas operasi

Genetalia        : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada oedem

Anus  : tidak ada hemoroid Ekstermitas    : tidak ada varises, tidak ada oedem

d. Pemeriksaan ObstetriInspeksiMuka : tidak ada odem, tidak ada kloasma gravidarumMamae : membesar, tegang, ada hiperpigmentasi areolaPutting susu : menonjolKolostrum/ASI : belum keluarKebersihan        : keadaan mamae bersih

e. Abdomen : pembesaran sesuai umur kehamilan, ada linea nigra dan strie gravidarum.

f.Genetalia        : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada varises

- PalpasiLeopold I        : TFU 3 jari di bawah pusat.Leopold II        : -Leopold III    : -Leopold IV    : -TFU        : 22 cmTBBJ        : 1550 gramHPL        : 27 Oktober 2011Umur kehamilan   : 23 minggu lebih 3 hari

- AuskultasiDJJ/Reguler    : 130 kali/menit

- PerkusiReflek patella kanan : PositifReflek patella kiri : Positif

g. Pemeriksaan panggul luar- Distansia spinarum    : -

- Distansia cristarum    : -

- Konjungata eksterna : -

- Lingkar pinggul : -h. Pemeriksaan Panggul dalam

- Konjungata vera : tidak dilakukan

- Promotorium teraba/tidak : tidak dilakukan

- Tanda goodell        : tidak dilakukani.Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium: Hb 9 gr %

- Pemeriksaan rongen        : -

- USG             

ANALISA DATA

No.

Data Penyebab Masalah

1. S: klien mengeluh sering pusing,keletihan, kaki terasa pegal dan kesemutan.O:TD=110/80 mmHg,N=80x/m, R=20x/m, S=36,5, BB=51Kg,TB= 153 cm

Resiko terjadinya cedera

2. DS : Pasien mengatakan

sering merasa lemas, pusing,

mual

DO : Pasien tampak lemah

TTV :

TD 100/70 mmHg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD

1. Resiko terjadi cidera b.d keletihan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang,anoreksia

INTERVENSI

No

1.

2.

Tgl No Dx.

Kep.

I

II

PerencanaanTujuan

Cidera tidak terjadi.setelah diberikan penyuluhan.

Kriteria hasil :    1. Dapat

mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemu ngkinan terhadap cidera.

    2. Dapat menerangkan cara agar tidak sampai cidera.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan:Kriteria hasil:1.adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan2. berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan3. tidak ada tanda tanda malnutrisi4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi

1. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakan diri dan kandungannya.

2.  2. Ajarkan klien untukmelakukan aktivitas yang aman & ringan.

3.  3. Pantau TTV dan keluhan klien.

1. Kaji riwayat nutrisi,

termasuk makanan

yang disukai.

2.    2. Observasi dan

catat masukan

makanan pasien.

3.    3. Timbang berat

badan tiap hari.

4.    4. Berikan makan

sedikit dan frekuensi

sering dan/atau

makan diantara waktu

makan.

5.   5.  Observasi dan

catat kejadian

mual/muntah, flatus

Rasional

111. Mencegah terjadinya cidera

    2. Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cidera minimal.

3.  3. Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi.

 11. Mengidentifikasi

defisiensi, menduga

kemungkinan

intervensi.

2.  2. Mengawasi

masukan kalori atau

kualitas kekurangan

konsumsi makanan.

3.  3. Mengawasi

penurunan berat

badan atau efektivitas

intervensi nutrisi.

4.   4. Makan sedikit

dapat menurunkan

kelemahan dan

meningkatkan

pemasukan juga

dan gejala lain yang

berhubungan.

6.   6. Berikan dan bantu

hygiene mulut yang

baik sebelum dan

sesudah makan,

gunakan sikat gigi

halus untuk

penyikatan yang

lembut. Berikan

pencuci mulut yang

diencerkan bila

mukosa oral luka.

7.   7. Kolaborasi :

1.      Berikan obat sesuai

indikasi, mis.Vitamin

dan suplemen

mineral, seperti

sianokobalamin

(vitamin B12), asam

folat (Flovite); asam

askorbat (vitamin C),

2.      Besi dextran (IM/IV.)

mencegah distensi

gaster.

5.  5. Gejala GI dapat

menunjukkan efek

anemia (hipoksia)

pada organ.

6.  6. Meningkatkan

nafsu makan dan

pemasukan oral,

menurunkan

pertumbuhan bakteri,

meminimalkan

kemungkinan infeksi.

Teknik perawatan

mulut khusus

mungkin diperlukan

bila jaringan

rapuh/luka/perdaraha

n dan nyeri berat.

7. 7. Kolaborasi :

1.      Kebutuhan

penggantian

tergantung pada tipe

anemia dan/atau

adanya masukan oral

yang buruk dan

defisiensi yag

diidentifikasi.

2.       Diberikan sampai

defisit diperkirakan

teratasi dan disimpan

untuk yang tak dapat

diabsorpsi atau terapi

besi oral, atau bila

kehilangan darah

terlalu cepat untuk

penggantian oral

menjadi efektif.

1.1

2.

3.      

1. 1.   

IMPLEMENTASI