BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN TUBERCOLUSIS (TBC) DI RUANG

BOGENVILE RSUP NTB

No. Registrasi : 52 38 43

Ruang : Bogenvile

Tgl MRS/ Jam : 08-10-2013/ 16.45

Tgl Pengkajian : 09-10-2013

Diagnosa Medis : Tuberculosis

1. IDENTITAS

a. BIODATA KLIEN

Nama : Tn “M”

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 51 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : Mandalika - Sandubayu

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : -

Jenis kelamin : -

Umur : -

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Suku/Bangsa : -

Alamat : -

Hubungan dengan klien : -

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak.

b. Riwayat penyakit sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh badan panas, merasa lemas sudah 2

bulan, nafsu makan menurun sejak 1 bulan dan BB

menurun sejak 1 bulan lalu. Klien juga mengeluh

sering batuk kadang berdahak. Dahak berwarna kuning

kadang kehitaman disertai demam(+) keringat pada

malam hari, BAB 1x per hari sedikit-sedikit,

riwayat minum OAT disangkal.

2. Keluhan saat didata

Klien mengeluh lemah, masih sesak, dan nyeri pada

dada sebelah kanan.

P :klien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas.

Q : terasa sperti di tusuk-tusuk.

R : dada sebelah kanan

S : 6 (sedang)

T : tiap 5 menit

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya tidak mengalami penyakit seperti

diabetes, hipertensi atau penyakit kronik lainnya.

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki hidup

: perempuan hidup

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: garis keturunan

……… : tinggal serumah

: klien

3. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status emosi

Status emosi stabil.

b. Konsep diri

1. Body image

Klien menerima keadaannya dan mengatakan pertama kali

masuk RS.

2. Self ideal

Klien mengeluh agar cepat di sembuhkan dan cepat

diberikan obat.

3. Self ideal

Klien mengatakan terganggu terpasangnya alat-alat

infuse, O2.

4. Peran

Klien mengatakan dirinya berperan dalam mencari

modal nafkah dan saat ini klien tidak bias berperan

seorang suami dan pencari nafkah dalam keluarganya.

5. Identity

Klien mengatakan dirinya tidak seperti dulu,

dirinya hanya seorang yang tidak berdaya karena

kondisi yang sudah tua dan penyakitnya.

4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Tidak tamat SD, klien tidak mengerti tentang

penyakitnya.

b. Sumber penghasilan

Sumber penghasilan dari dirinya, Klien seorang kepala

rumah tangga, sumber penghasilannya dari dirinya.

c. Pola komunikasi

Komunikasi yang digunakan oleh keluarga adalah bahasa

sasak dank klien mengerti bahasa Indonesia.

d. Peran sosial

Klien mengatakan perannya dimasyarakat sebagai seorang

suami dan klien mengatakan selalu menjaga hubungan

baik dengan orang lain di tempat tinggalnya.

5. DATA SPIRITUAL

Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan

sholat lima waktu dan setelah sakit klien tidak bisa

menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasa.

6. POLA AKTIVITAS

Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. pola

nutrisi

a. makan

1) selera makan

2) frekuensi

3) jenis makanan

4) porsi makan

5) cara makan

b. minum

1) jenis minuman

2) frekuensi

2. pola

eliminasi

a. BAB

1) Frekuensi

2) Warna

3) Jenis

b. BAK

1) Frekuensi

2) Warna

3) Bau

3. aktivitas

4. istirahat

atau tidur

a) malam

1) baik/ada

2) 3x sehari

3) Nasi, lauk,

air putih

4) Dihabiskan

5) Sendiri

1) Air putih/kopi

2) 7-8 gelas/hari

1) 1-2x /hari

2) Kuning

3) Padat

1) 4-5x /hari

2) Kuning jernih

3) Khas Amoniak

Bertani

7-8 jam /hari

3 jam dan

tidurnya nyenyak

1) Kurang

2) 3x sehari

3) Bubur, lauk, air

putih.

4) ½ porsi

5) Dibantu keluarga

1) Air putih

2) 4-6 gelas/hari

1) Tidak pernah sudah 3

hari

2) -

3) -

1) 2 x sehari

2) Kuning pekat

3) Bau obat2an

Klien hanya bisa

berbaring di tempat tidu.

- 4 jam perhari, sering

terjaga jika nyeri timbul

- Klien tidak bisa tidur

siang.

Klien tidak bisa tidur

b) siang

5. personal

hygine

a. penampilan umum

b. kebersihan

c. kerapian

d. frekuensi mandi

e. menyikat gigi

f. kebersihan rambut

6. ketergantu

ngan

a. baik

b. baik

c. baik

d. 2 x sehari

e. 2 x sehari

f. bersih

Klien mandiri dalam

pemenuhannya ADLnya

karena nyeri kepala

a. kurang

b. kurang

c. kurang

d. tidak pernah mandi

e. tidak pernah

f. kurang bersih

Klien mandiri dalam

pemenuhan ADLnya.

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Lemah

b. Kesadaran

Compos Mentis GCS : E4V5M6

c. Kesadaran fisik :

BB : Tidak dikaji

TB : Tidak dikaji

d. Tanda-tanda vital

TD : 110/70

N : 80 x / menit

S : 36 0c

RR : 36x /menit

e. Kepala

1. Wajah

Bentuk kepala normal, lesi (-), tidak ada benjolan,

nyeri tekan (-)

2. Rambut

Lurus, kuantitas tipis, ketombe (+), Kusam

3. Kulit Kepala

Tidak ada benjolan / massa, tidak ada lesi dan

nyeri tekan

4. Mata

Bentuk simetris Ka/Ki, penglihatan normal, anemis

(-), konjungtiva normal, tidak ada benjolan dan

nyeri tekan

5. Hidung

Tidak terdapat lesi, bentuk dan penciuman normal,

tidak ada polip dan nyeri tekan

6. Telinga

Bersih, simetris Ka/Ki, tidak ada gangguan dengan

masalah pendengaran

7. Mulut

Mukosa bibir lembab, bentuk normal, peradangan

tidak ada

8. Lidah

Lidah tampak bersih, pengecapan normal ( pahit,

manis, asin dan asam bisa dibedakan )

9. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, bentuk

normal dan tidak ada pembesaran vena jugularis,

tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

f. Paru dan Thorak

1. Ispeksi

Dada Ka/Ki simetris, terlihat tarikan dinding dada,

frekwensi nafas 36x/mnt, terlihat normal, tidak

terdapat cardiomegaly.

2. Palpasi

Tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada.

3. Perkusi

Terdengar suara sonor.

4. Auskultasi

Tidak terdapat Wheezing (-), ronchi (-) dan tidak

terdapat suara tambahan spt : mur-mur (-)

g. Abdomen

1. Inspeksi

Bentuk normal, tidak terdapat acites, warna kulit

normal, (tidak yanosis), pernapasan perut (-).

2. Palpasi

Tidak terdapat benjolan.

3. Perkusi

Suara tympani.

4. Auskultasi

Bu (+) : 6x/mnt

h. Eksterimitas

1. Atas

Tidak terdapat kelainan, fraktur (-), cyanosis(-),

oenema (-), akral hangat

2. Bawah

Bentuk normal, oenema (-), akral hangat,

cyanosis

5 5

5 5

i. Genitalia : tidak terkaji

8. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium

5 Oktober 2013

Pemeriksaan Hasil Normal

HEMOGLOBIN (HB) 11,2 g/dl 13,0 - 18,0

WBC 14,99 4,8 – 10,8

HCT 33,4 % 37,0 – 47,0

MCV 69,7 Fl 81,0 – 99,0

MCH 23,4 pg 27,0 – 31,0

PLT 526 150 – 450

PCT 0,444 0,108 – 0, 282

Tanggal 8 & 9 Oktober 2013

Pemeriksaan Hasil Normal

TES BTA + 1 NEGATIF

TES BTA + 2 NEGATIF

9. TERAPI

Tanggal 08-10-2013

- Nacl : RL 24 tpm

- Ceftriaxon 1gr/ 24 jam

- Ranitidin 1 Ampul/12 jam

- Kalnex 1Ampul/ 8 jam

- O2 2 lpm

Tanggal 09-10-2013

- Nacl : 10 tpm

- Combivent Nebul 1 Ampul/ 8jam

- Cefotaxim 1 gr/8 jam

- Gentamicyn 1 Ampul/ 12 jam

- O2 2-3 lpm

ANALISA DATA

Nama : Tn “M” Ruang : Begenvile

Umur : 50 Tahun No. Reg : 52 38 43

No Tgl Symptom Etiologi Problem

1.

2.

09-

10-

2013

DS:

Klien mengatakan sesak

DO:

- K/u lemah

- RR : 36xmnt

- Terpasang O2 2 lpm

- Nadi : 88x/mnt

- TD : 110/70 mm hg

- S : 36°c

DS: klien mengatakan

nyeri saat bernapas

dan beraktivitas

P:saat

beraktivitas

Q:seperti

ditusuk-tusuk

R: dada bagian

kanan

S: 6 (sedang)

T:setiap bernapas

DO:

- k/l : lemah

- klien tampak

meringis

- TD : 110/70 S :

36ºc N : 88 R : 36

DS: Klien mengatakan

Reaksi infeksi/

inflamasi

merusak parenkim

paru

Kerusakan

mambran alveolar

kapiler

Gangguan

pertukaran gas

Bakteri TB

Menginfeksi paru

Imun menurun

Peradangan

sekret

Bentuk dan

gesekan dinding

dada

Nyeri Dada

Gangguan

pertukaran

gas

Gangguan

rasa nyaman

nyeri

3.

nyeri jika

beraktivitas

DO:

- Klien tampak

meringis jika

melakukan aktivitas

Spt : miring kiri

Miring kanan

- Klien sesak saat

bernapas

- Klien sesak saat

berktivitas

Bakteri TB

Menginfeksi paru

Imun menurun

Peradangan

sekret

Sesak nafas

Penurunanan

suplai O2

kelemahan

intoleransi

aktivitas

Intoleransi

aktivitas

DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b/d suplai

oksigen berkurang

2. Ganguan rasa nyaman nyeri b/d

adanya nyeri dada.

3. Intoleransi aktivitas b/d adanya

nyeri dan kelemahan.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO Waktu Evaluasi paraf

1 Senin

28-11-

2011

(10.40)

S : klien mengatakan masih sesak

O :

- k/u : lemah

- TTV : RR : 26x/mnt

N : 84x/mnt

TD : 110/70 mm hg

S : 364ºc

- Klien dalam posisi smi fowler

- Batuk (+), dahak (-)

- Cairan paru : 750 ml.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Obs. k/u px

- Berikan O2 tetap jika masih sesak

- Inspirasi cairan paru selanjutnya

RENCANA TINDAKAN

Nama : Tn “M” Umur : 50 tahun Ruang : Bogenvile No.Reg : 52 38 43

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Tindakan keperawatan Rasionalisasi

Gangguan

pertukaran gas

b/d suplai

oksigen

berkurang.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan kebutuhan O2

terpenuhi. Dengan criteria

hasil :

- Klien tidak sesak

- TD: 120-140/80-90 mmHg

- N : 60 – 100 x/menit

- S : 36’5 – 37’5 C

- RR: 18 – 20 x/menit

1. kolaborasi pemberian

O2

2. Atur posisi yang

nyaman sesuai dengan

kebutuhan klien (semi

fowler)

3. kaji adanya dyspneu,

penurunan suara nafas,

bunyi suara nafas

tambahan, ekspansi

dada yang terbatas

4. Anjurkan klien untuk

1. Memenuhi kebutuhan oksigen

pada klien

2. posisi yang sesuai dapat

membebaskan jalan nafas

3. tuberculosis pulmonal

dapat menyebabkan efek

yang luas termasuk

penimbunan massa/cairan

dipleura sehingga

menghasilkan gejala

distres pernafasan

4. mengurangi konsumsi

bad rest

5. anjurkan untuk

membatasi pengunjung,

dan ciptakan

lingkungan yang nyaman

6. Observasi adanya

secret dan suara nafas

tambahan dan evaluasi

adanya perubahan

kesadaran, perhatikan

adanya cyanosis.

oksigen selama periode dan

menurunkan gejala sesak

nafas

5. Pengunjung yang banyak

maka kebutuhan O2 akan

semakin banyak pula.

6. Akumulasi cairan yang

berlebihan dapat

mengganggu oksigenasi

organ dan jaringan vital.

Ganguan rasa

nyaman nyeri b/d

adanya nyeri

dada

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan nyeri klien

hilang dengan kriteria

1. Kaji tingkat nyeri

(perubahan, kualitas,

lama)

1. perubahan intensitas tidak

umum tetapi dapat

menunjukan adanya

komplikasi

hasil:

- ekspresi wajah tampak

tenang/ tidak meringis

- skala nyeri 0

- TD: 120/80-140/90 mmHG

- N : 60-100x/menit

- RR : 18-20x/menit

- S : 36’5 – 37’5 C

2. Ajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

3. Beri posisi yang

nyaman & tenang

4. Observasi nadi &

tekanan darah

5. Ajarkan batuk efektif

2. relaksasi nafas dalam

memberikan istiirahat pada

otot-otot sehingga

mengurangi nyeri

3. klien dapaat istirahat

yang banyak

4. nyeri yang hebat ditandai

dengan peningkatan tekanan

darah & nadi

5. mengurangi pengganaan

otot2 pernafasan sehingga

nyeri & keletihan

berkurang

6. analgesik dapat menekan

ambang nyeri sehingga

nyeri tidak dirasakan

karena tidak dipersepsikan

ke otak

Intoleransi

aktivitas b/d

nyeri dan

kelelahan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien dapat

beraktivitas teratur dengan

kriteria hasil:

- laporan secara verbal

kekuatan otot meningkat

dan tidak ada perasaan

nyeri

- kelemahan (-)

- tidak ada sesak

- tidak muncul cyanosis

- TD: 120/80-140-90 mmHg

- N : 60-100x/menit

- RR : 18-20x/menit

1. Kaji Respon Emosi,

Social, Dan Spiritual

Terhadap Aktivitas.

2. Memberikan Lingkungan

Yang Nyaman Dan

Membatasi Pengunjung

3. Jelaskan Pentingnya

Istirahat Dan Perlunya

Kesimbangan Antara

Aktivitas Dan

Istirahat

4. Anjurkan Klien Untuk

Menggunakan O2 Selama

Beraktivitas

1. emosi yang stabil dapat

memberikan rasa nyaman dan

mengurangi rasa nyeri

2. Mengurangi stress dan

stimulasi yang berlebihan

serta meningkatkan

istirahat

3. Bedrest akan memelihara

tubuh selama fase akut

untuk menurunkan kebutuhan

metabolisme dan memlihara

energi untuk mepnyembuhan

4. Menghindari terjadinya

dyspneu.

- S : 36’5 – 37’5 C 5. Observasi TTV 5. terjadinya peningkatan TTV

merupakan penurunan

kondisi kesehatan klien

IMPLEMENTASI

Nama : Tn “M” Umur : 50 tahun Ruang: Bogenvile No Registrasi : 028181

No dx Tanggal Jam Implementasi Respon hasil paraf

I Kamis,

10-10-

2013

10.40

wita

1. Membina hubungan saling

percaya dengan klien

2. memberikan O2 2 ltr/mnt

3. Memberi posisi yang nyaman

(smi fowler)

4. Menciptakan lingkungan yang

nyaman dan membatasi

pengunjung

5. Menukur TTV

1. klien mau menjalin hubungan

saling percaya dengan klien

2. klien terpasang O2 2

ltr/mnt

3. klien dalam posisi smi

fowler

4. linhkungan terlihat nyaman

dan tenang serta pengunjung

sudah terbatas (1 orang)

5. TD : 110/70 mmHg

N : 86x/mnt

RR : 32x/mnt

S : 36,4

II Kamis,

10-10-

2013

11.30

wita

6. Menganjurkan klien untuk

badrest

1. Mengkaji tingkat nyeri

(perubahan, kualitas,

lama)

2. Mengajarkan teknik


3. Menciptakan lingkungan

yang nyaman & tenang

serta membatasi

pengunjung

4. Mengbservasi nadi &

tekanan darah

6. klien tampak bedrest

1. Klien meringis & skala

nyeri 4 masih terasa

seperti ditusuk-tusuk,

2. Klien belum bisa

melakukan nafas dalam

3. Klien dalam posisi

semifowler dan lingkungan

terlihat nyaman dan

tenang.

4. TD : 110/70 mmHg

N : 86x/mnt

RR : 26x/mnt

S : 36,4 0c

III

Kamis,

10-10-

2013

11.40

WITA



melakukan aktivitas sesuai

dengan kemampuan spt :

miring kiri/miring kanan

2. Mengkaji aktivitas klien

3. Menjelaskan Pentingnya


Kesimbangan Antara

Aktivitas Dan Istirahat

4. Menganjurkan Klien Untuk


Beraktivitas

5. Klien belum bisa

melakukan batuk efektif

1. Klien masih nyeri saat

melakukan aktivitas ; miring

kiri/miring kanan

2. Klien terlihat badrest

3. klien tampak mengerti dengan

keseimbangan antara

beraktivitas dan istirahat.

4. Klien mau menggunakan O2

selama beraktivitas

I

II

Jumat,

11-10-

2013

Jumat,

11-10-

08.00

wita

10.00

Wita

1. Memberikan posisi yang

nyaman (smi fowler) pada

pasien

2. Mengganti cairan infuse



pengunjung

4. Menukur TTV


1. klien mau menjalin hubungan

saling percaya dengan klien

2. Klien terpasang infuse Nacl

10 tts/mnt

3. klien dalam posisi smi fowler

lingkungan terlihat nyaman



4. TD : 110/70 mmHg

N : 86x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36,60c


III

2013

Jumat,

11-10-

2013

12.35

wita

(perubahan, kualitas, lama)




nyaman & tenang serta

membatasi pengunjung

4. Mengbservasi nadi & tekanan

darah





nyeri 3 (ringan)

2. Klien belum bisa

melakukan nafas dalam



terlihat nyaman dan

tenang.

4. TD : 110/70 mmHg

N : 86x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36,6 0c

5. Klien belum bisa

melakukan batuk efektif

1. Klien mengatakan masih

lemah namun bisa miring

kiri/miring kanan dengan


2. Mengkaji aktivitas klien

3. Menjelaskan Pentingnya


Kesimbangan Antara


4. Menganjurkan Klien Untuk


Beraktivitas

pelan-pelan.

2. Klien bias kekamar mandi

pelan-pelan dengan dibantu

oleh keluarga.

3. klien tampak mengerti

dengan keseimbangan antara

beraktivitas dan istirahat.

4. Klien mau menggunakan O2

selama beraktivitas

I Sabtu,

12-10-

2013

10.00

Wita

1. Memberikan posisi yang

nyaman (duduk) pada pasien

2. Mengganti cairan infuse dan

memperbaiki tempat

pemasangan infus


1. Klien dalam posisi duduk

2. Klien terpasang infuse Nacl

10 tts/mnt

3. klien dalam posisi duduk dan

Sabtu,

12-10-

2013

20.20

Wita


pengunjung

4. Menukur TTV


(perubahan, kualitas, lama)




nyaman & tenang serta

membatasi pengunjung

4. Mengukur TTV

lingkungan terlihat nyaman



4. TD : 110/70 mmHg

N : 86x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36,60c


nyeri 1 (ringan)

2. Klien bias melakukan

tekhnik nafas dalam



terlihat nyaman dan

tenang.

4. TD : 110/70 mmHg

III

30/11

2011

30/11/ 12.30





N : 86x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36,6 0c

1. Klien mengatakan bisa

miring kiri/miring kanan,

duduk dan kekamar mandi

dengan pelan-pelan tanpa

bantuan keluarga.

2011 WITA 2. Mengkaji K/u dan aktivitas

klien

3. Menganjurka klien untuk


Kesimbangan Antara


2. k/u : baik

Klien bias kekamar mandi

pelan-pelan tanpa bantuan

keluarga.

3. klien tampak mengerti

dengan keseimbangan

antara beraktivitas dan

istirahat dan mau

beristirahat.

BAB III

Documents

Transcript of BAB III