FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa: RIYAN IRMANTO PNIM: 42010412035Tanggal pengkajian: 17 FEBRUARI 2015No Register: 858955Ruang: KEMUNING RSUD GUNUNG JATI CIREBON

1. IDENTITAS PASIENNama: An.HJenis kelamin: Laki-LakiTempat tanggal lahir: 15 Juni 2014Umur: 8 BulanAnak ke: 1 (Pertama)Nama Ayah: Tn.ANama Ibu: Ny.RPekerjaan Ayah: SecurityPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku/Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Rt 03 Rw 05 Desa Mayung, Kec. Gunung Jati,Kab. CirebonTanggal masuk RS: 17 Februari 2015Diagnosa Medis: BronkhopnemoniaSumber informasi: Ibu klien

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)a. Riwayat Keperawatan Sekarang1) Keluhan utamaIbu klien mengatakan klien batuk disertai sesak2) Lama keluhan5 Hari yang lalu3) Akibat timbulnya keluhanIbu klien mengatakan Penyebab sesak dari klien adalah tersedak air ASI4) Faktor yang memperberatIbu klien mengatakan waktu menyusui anaknya batuk-batuk kemudian timbul sesak.5) Upaya untuk mengatasiIbu klien mengatakan klien langsung dibawa ke puskesmas terdekat dan sampai dirawat di puskesmas selama 3 harib. Riwayat Keperawatan Sebelumnya1) PrenatalIbu klien mengatakan mendapatkan imunisasi TT 2 kali, Fe > 90 tablet, ibu tidak pernah minum jamu dan obat-obatan lain selain dari petugas kesehatan, Pemeriksaan Prenatal lebih dari 4 kali, tidak pernah keguguran, tidak mempunyai penyakit yang dapat mempengaruhi dan di pengaruhi kehamilan seperti hipertensi, asma, jantung, diabetes militus, maupun HIV/ AIDS.2) NatalIbu klien mengatakan melahirkan secara spontan di rumah bidan, perdarahan normal, berat bayi lahir 3,1 kg, panjang bandan 47 cm, jenis kelamin laki-laki.3) Post NatalIbu klien mengatakan bayi menangis kuat, menetek kuat, pergerakan aktif.4) Luka/OperasiIbu Klien mengatakan tidak ada luka jatuh/ kecelakaan dan ibu klien juga mengatakan belum pernah melakukan operasi5) AlergiIbu klien mengatakan klien sering timbul bintik-bintik merah kalo terlalu lama terkena sinar matahari6) Pola KebiasaanIbu klien mengatakan makan teratur, makanan yang diberikan yaitu bubur dan buah-buahan seperti pisang, Dirumah klien terbiasa minum ASI cukup.c. Tumbuh kembang1) ImunisasiIbu klien mengatakan klien baru diberikan imunisasi seperti BCG, Polio dan DPT 12) Status GiziBB: 6 kgPB: 65 cmGizi kurang ( - 2 SD )

d. Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik EriksonAn.H termasuk pada tahap 1 yaitu sepenuhnya bergantung pada orang lain, perkembangan rasa percaya yang dibentuk oleh bayi tersebut berdasarkan kesungguhan & kualitas penjaga (yang merawat) bayi tersebut. Apabila bayi telah berhasil membangun rasa percaya terhadap si penjaga, dia akan merasa nyaman & terlindungi di dalam kehidupannya. Akan tetapi, jika penjagaannya tidak stabil & emosi terganggu dapat menyebabkan bayi tersebut merasa tidak nyaman dan tidak percaya pada lingkungan sekitar.e. Tahap pepribadian anak menurut Teori Psikososial Sigmund FreudAn.H termasuk pada fase oral yaitu Pada tahap ini, sumber utama bayi interaksi terjadi melalui mulut, sehingga perakaran dan refleks mengisap adalah sangat penting.Mulut sangat penting untuk makan, dan bayi berasal kesenangan dari rangsangan oral melalui kegiatan memuaskan seperti mencicipi dan mengisap. Pemeriksaan tingkat perkembangan (penilaian berdasarkan format DDST)Kemandirian dan bergaul:Klien sudah bisa melambaikan tanganMotorik halus:Klien sudah bisa memegang ibu jariKognitif dan bahasa :Klien sudah bisa mengoceh tetapi belum bisa mengatakan papa/ mama dengan spesifikMototik kasar:Klien sudah bisa membolak-balik badan/ tengkurep, tetapi belum bisa bangkit dan berdiri

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAa. Komposisi keluarga (buat genogram minimal 3 generasi)

Keterangan :: Perempuan: Laki-Laki: KlienPenjelasan : Klie tinggal satu rumah dengan ibu dan ayahnyab. Lingkungan rumah dan komunikasiRumah berada di pedesaan dengan kehidupan masyarakat lebih bersosialisai satu dengan yang lainya,dibuktikan dengan banyaknya kunjungan tetangga di sekitar ketika klien dirawat di RSc. Kultur dan kepercayaanIbu klien mengatakan percaya bahwa Allah SWT senantiasa menjaga kesehatan keluarga dan kesehatan adalah anugrah dari Allah SWT.d. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatanIbu klien mengatakan ayah klien dirumah sering merokok tetapi tidak pernah di dalam ruangan rumah.e. Persepsi keluarga tentang penyakit klienIbu klien mengatakan bahwa panik atau cemas terhadap penyakit yang dialami anak nya dan ibu klien berharap klien cepat sembuh

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUSNo.Kebiasaan sehari-hariDi RumahDi Rumah Sakit

1.

2.

3.

4.

Nutrisia.MakanJumlahFrekuensiJenisb. MinumJenisJumlahPola eliminasia. BABFrekuensiKonsistensiWarnab. BAKFrekuensiWarnaJumlahIstirahat tidura. Tidur malamb. Tidur siang

Personal Hygienea. Mandib. Gosok gigic. Keramasd. Gunting kuku

mangkuk kecil2x sehariBubur

ASISering

1x sehariLembekKuning kecoklatan

4-5x sehariKuning jernih+ 700 cc

9-10 jam perhariKadang-kadang 1-2 jam

2xsehari2xsehari2xsehariBila dirasa sudah panjang

2-3 sendokJarangBubur

ASISering

1x sehariLembekKuning kecoklatan

3-4xsehariKuning jernih+ 400 cc

8 jam (20.00-05.00)Kadang-kadang -1 jam

1xsehariBelum pernahBelum pernahBelum pernah

5. PEMERIKSAAN FISIKKeadaaan umum: Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 17-12-2015, An.H terlihat rapih dan bersihPenampilan Umum KualitatifAn.H dikaji pada tanggal 17-12-2015, Kesadaran composmentis terlihat gelisah KuantitatifKesadaran composmentis dengan nilai GCS 15Vital SignSuhu : 36,8CNadi: 102 x/menitRespirasi: 43 x/menitBB/TB: 6 kg/ 65 cm

Head Toe Toe/ Persistem(Dengan tekhnik inspeksi,palpasi,auskultasi,danperkusi)a. Pemeriksaan kepalaBentuk bulat, Rambut bersih, Kulit kepala bersih dan terdapat lesib. Pemeriksaan mataKonjungtiv tidak anemis, Sklera tidak ikterikc. Pemeriksaan hidungBentuk simetris, terdapat 2 lubang hidung, hidung bersih tidak ada serumend. Pemeriksaan TelingaBentuk simetris, telinga kiri dan kanan terlabat lubang,e. Pemeriksaan mulutWarna bibir merah muda, bentuk simetris, tidak ada perdarahan dan peradangan, belum tumbuh gigi, mukosa kering, terpasang OGT (Oral gastrol tube)f. Pemeriksaan leherTidak ada nyeri tekan,Tidak ada pembesaran atau benjolan kelenjar thyroidg. Pemeriksaan dadaBentuk dada simetris, Suara nafas Ronkhi dengan R: 43 x/menit, bunyi jantung normal dengan N: 102 x/menit

h. Pemeriksaan AbdomenBentuk cembung, Tidak ada nyeri tekan, Bising usus x/meniti. Pemerikssaan EkstermitasAtas : Terpasang infus KA EN 4B pada tangan kiri, gerak aktif, jari-jari lengkapBawah: Tidak ada lesi, gerak aktif, reflek babynsky normal, reflek patella normalj. Pemeriksaan GenitaliaGenitalia laki-laki normal, tidak ada lessi, tidak ada kemerahan

6. DIADNOSTIC TEST/ PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal : 17-02-2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

WBCHGBHCTPLT5.76X103/ul13.2 g/dl45.9 %30 103/ul1.00 10.0012.0 18.0037.0 54.0150 40.0

Tanggal : 18-02-2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

WBCRBCHGBHCTPLT5.66x103/uL5.61x106/dL14.7 g/dL53.7%23x103/uL4.00-10.003.50-5.5012.0-18.037.0-54.0150-400

Tanggal : 19-02-2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

WBCRBCHGBHCTPLT7.37x103/uL5.20x106/dL13.5 g/dL47.6%30x103/uL4.00-10.003.50-5.5012.0-18.037.0-54.0150-400

Tanggal : 20-02-2015PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

WBCRBCHGBHCTPLT10.06x103/Ul5.22x106/dL13.9 g/dL46.5%37x103/uL4.00-10.003.50-5.5012.0-18.037.0-54.0150-400

7. TERAPI MEDISCefatoxim2 x 250 mgDexametason3 x 1 mgChlorampenicol4 x 125 mgNebulizer dengan Ventolin1 Ampul = 3cc + Nacl 9%Cairan infusKA EN 4B 20 Tetes/ menitOksigen5 liter/ jam

8. ANALISA DATANODATAETIOLOGIPROBLEM

1.

2.

3.DS : Ibu klien mengatakan klien sesak.

DO : Klien tampak gelisah.S : 36,8CN : 102 x/menitRR : 43 x/menit

DS : Ibu klien mengatakan selama sakit anaknya kurang perawatan

DO : Klien tampak kotor, bibir kering, mulut kurang bersih dan mengelupasDS : Ibu klien mengatakan tidak tahu akan penyakit anaknya

DO : Ibu klien tampak panik dan bingungBakteri

Masuk melalui saluran pernafasan atas

Kuman berlebih di bronkus

Akumulasi secret di bronkus

Penumpukan secret di bronkus bersihkan jalan nafas tidak efektif

Akibat proses inflamasi

Kelemahan fisik

Kurangnya perawatan diri (personal hygiene)

Kurang pengetahuan tentang penyakit kesehatan

Kurangnya informasiBersihkan jalan nafas tidak efektif

Defisit perawatan diri (personal hygiene)

Kurang pengetahuan keluarga tentang kesehatan

9. DIAGNOSA DATA1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi bronkus2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumbe-sumber informasi

10. INTERVENSINoDiagnosaIntervensi

NocNic

1.

2.

3

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi bronkus

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan

Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumbe-sumber informasiSetelah dilakukan perawatan 4x24 jam klien dapat: Mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mempertahankan ventilasi berkurangDengan kriteria hasil : Tidak ada spasme Tidak ada cemas Tidak ada suara tambahan RR normal Mampu bernafas dalam Ekspansi dan simetris Tidakada retraksi dada Mudah bernafas Tidak dyspnea

setelah diberi perawatan selama 4x24 jam, klien mampu melakukan mandi dan berpakaian dibantu oleh keluarga dengan kriteria hasil : Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4x24 jam klien/ keluarga dapat menunjukan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan program pengobatan pasien dan keluarga mampu melaaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat Buka jalan nafas Atur posisi yang memungkinkan ventilasi maximum dengarkan suara nafa Monitor dan oksigenasi pantau kelembaban oksigenasi pasien Kaji status pernafasan Berikan terapi sesuai program

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang du miliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit, dengan cara uang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.

Sediakan bagin keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. IMPLEMENTASITANGGALWAKTUNO DXIMPLEMENTASIRESPONPARAF

18-02-2015Jam 08:00

08:15

08:30

09:00

07:30

10:00

11:00

19-02-2015Jam 08:00

08:15

08:40

09:00

07:40

10:15

11:30

20-02-2015Jam 08:00

08: 40

09:15

09:40

07:20

10:50

11:50

21-02-2015Jam 08:00

08:30

09:00

09:10

07:40

10:30

11:40

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

31. Mengkaji tanda-tanda vital

2. Memberiakan terapi nebulizer dengan ventolin ampul ditambah 3cc Nacl 9%3. Memberikan oksigen dengan sungkup 5 Liter/ jam4. Memberian injeksi dexametason 3x1 mg dan cefotaxim 2x1 250 mg lewat selang infus5. Memandika klien

6. Memberikan susu lewat selang OGT

7. Memberitahu kepada keluarga tentang kondisi klien

1. Mengkaji tanda-tanda vital

2. Memberikan terapi nebulizer dengan ventolin ampul ditambah 3cc Nacl 9%3. Memberikan oksigen dengan sungkup 5 Liter/ jam4. Memberikan injeksi Dexametason 3x1 mg dan cefotaxim 2x250 mg5. Memandikan klien

6. Memberikan susu lewat selang OGT

7. Menjelaskan kepada kluarga tentang kondisi klien

1. Mengkaji Tanda-tanda vital

2. Memberikan terapi nebulizer dengan ventolon ampul ditambah 3cc Nacl 9%3. Memberikan oksigen dengan sungkup 5 Liter/ jam4. Memberikan ijeksi Dexametason 3x1 mg dan Cefotaxim 2x250 mg lewat selang infusan5. Memendikan klien

6. Memberikan susu lewat selang OGT

7. Memberitahu kepada keluarga tentang kondisi klien

1. Mengkaji tanda-tanda vital

2. Memberikan terapi nebulizer dengan ventolin ampul ditambah 3cc Nacl 9%3. Memberikan oksigen dengan sungkup 5 Liter/ jam4. Memberikan injeksi Dexametason 3x1 mg dan Cefotaxim 2x250 mg lewat selang infus5. Memandikan Klien

6. Memberikan susu lewat selang OGT

7. Memberitahukan kepada keluarga tentang kondisi klien1. Keadaan umum sedang,S: 36,8CN:102x/mR:43x/m2. Klien tampak gelisah saat diberikan terapi nebulizer

3. Klien tampak tenang saat diberikan oksigen4. Klien tampak menangis saat pemberian obat

5. Klien tampak bersih setelah di mandikan6. Susu diberikan sesuai program setiap 4 jam 50cc

7. Keluarga mengerti dan menganggukan kepala

1. Keadaan umum sedang,S: 34,7CN:84x/mR:46x/m2. Klien tampak tenang saat pemberian terapi nebulizer

3. Klien tampak tenang saat diberikan oksigen4. Klien tampak tenang saat pemberian obat

5. Klien tampak bersih sesudah di mandikan6. Susu diberikan sesuai program setiap 4 jam 50cc

7. Keluarga mengerti dan mengamggukan kepala

1. Keadaan umum sedang,S: 34,9CN:120x/mR:30x/m

2. Klien tampak tenang saat pemberian terapi nebulizer

3. Klien terlihat tenang saat diberikan oksigen4. Klien tampak menangis saat pemberian obat

5. Klien tampak bersih sesudah dimandikan6. Susu diberikan sesuai program setiap 4 jam 50cc7. Keluerga mengerti dan mengangguk

1. Keadaan umum sedang,S: 36,2CN:84x/mR:40x/m2. Klien tampa tenang saat diberikan terapi nebulizer

3. Klien tampak tenang saat diberikan oksigen4. Klien tampak menangis saat pemberian obat

5. Klien tampak bersih setelah dimandikan6. Susu diberikan sesuai program setiap 4 jam 50cc7. Keluarga mengerti dan menganggukan kepala

12. EVALUASI