BAB III

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik:

Nama: Tn. T

Umur: 52 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Suku: Melayu

Agama: Islam

Status: Menikah

Pekerjaan: Tani

Tanggal Masuk: 8 April 2015

Tanggal Operasi: 9 April 2015

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI

1. Anamnesis

a. Keluhan utama : Tumbuh daging pada konjungtiva bulbi mata kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tumbuh daging pada mata kiri sejak kurang lebih 1 tahun yang sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh penglihatan kabur dan terasa kelilipan. Mata merah (+), nyeri (-), gatal (-). Pasien mengaku mata kiri pernah terkena kayu. batuk (-), pilek (-), demam (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang sama sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada

e. Riwayat Penyakit Kardiovaskular : hipertensi (-)

f. Riwayat Penyakit Lain : Diabetes melitus (-)

g. Riwayat Alergi Obat : tidak ada

h. Riwayat Operasi : Pasien pernah operasi mata di RS Alisabet Sambas 10 bulan yang lalu.

i. Kebiasaan: Merokok ( - ), Minum alkohol ( - ), obat-obatan ( - )

2. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : BaikGCS E4M6V5

Vital sign : TD : 120/70 mmHg

N : 64 kali per menitRr : 16 kali per menit

Suhu: 36,6CBB : 55 kg

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema (-) pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)

Mulut : Malampati grade 1

Jalan nafas: Tersumbat (-), ompong (+), gigi palsu (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-).

Thorax : Inspeksi: Simetris (+), retraksi dinding dada (-)

Palpasi: Vocal fremitus normal, iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 5

Perkusi : Pulmo : Sonor (+), Cor : pekak (+)

Auskultasi :

Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen: Inspeksi: Datar, distended (+), massa (-), skar (-), caput medusa (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakteraba

Perkusi: Timpani (+) pada empat kuadran

Auskultasi: Bising Usus 2x/menit

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

3. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium

Hemoglobin

Hct

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Gol darah

:

:

:

:

: :

14,1 g/dL

37,1 %

4.930

8.000

290.000

A

GDS

Ureum

Creatinin

HbsAg

HIV

:

:

:

:

:

85 mg/dL

19,8 mg/dL

0,5 m/dL

Non-reaktif

Non-reaktif

b. Foto Polos thorax : dalam batas normal

4. Kesimpulan :

Kelainan sistemik: Tidak Ada Kelainan Sistemik

Kegawatan: Tidak Ada

Diagnosis: Tumor Konjungtiva Bulbi

Tindakan operasi: Eksisi

Status fisik ASA: I

C. RENCANA ANESTESI

1. Persiapan Operasi

Informed consent

Persetujuan operasi tertulis (+)

Puasa 6-8 jam

2. Jenis Anestesi: Anestesi umum

3. Teknik Anestesi: General anestesi dengan LMA, Semi-Closed system.

4. Obat-obatan: midazolam 3,5mg, fentanyl 50g, propofol 150mg, , dan ondansentron 4 mg

5. Maintenance: O2 2 lpm, N20 2 lpm, isoflurance 1,5 vol %

6. Monitoring: tanda-tanda vital, kedalaman anestesi dan cek perdarahan

7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

D. TATALAKSANA ANESTESI

1. Di ruang persiapan

Pasien masuk ke ruang persiapan operasi

Pemeriksaan kembali : identitas pasien, persetujuan operasi, lama puasa 6-8 jam

Pastikan pasien telah terpasang infus.

Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.

Persiapkan peralatan dan obat-obatan anestesi.

2. Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, dan isoflurane

Mempersiapkan

Mempersiapkan midazolam 3,5 mg, fentanyl 50 g, propofol 150 mg, dan ondansentron 4 mg.

3. Di ruang operasi

Pasien dipindahkan ke meja operasi, pastikan infus berjalan lancar dan monitor menyala

Masukkan ondansentron 4 mg

Masukkan midazolam 3,5 mg, cek refleks bulu mata, bila pasien tertidur lanjutkan dengan induksi anestesi.

4. Induksi Anestesi

Akses IV: Masukkan fentanil 50 ug, lalu Propofol 150 mg, kemudian cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai saturasi oksigen 100%).

Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 7 sampai batas garis hitam 21 pada ETT.

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea, dengan memeriksa suara nafas pada lapangan paru kanan sama dengan lapangan paru kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, pasang guedel no 8, ambu O2 2 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 2 L/menit.

5. Maintenance

Inhalasi: O2 2 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 2 L/menit,

Infus RL 1500 ml

6. Ekstubasi

Memastikan pasien telah bernapas spontan

Melakukan suction pada airway pasien

Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 5 L/menit

Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke Recovery Room, cabut quedel.

Masukkan Ketorolac 30 mg bolus

Masukkan tramadol 100 mg bolus

7. Instruksi Post OP di RR

Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi oksigen

Oksigenasi dengan O2 2 L/menit

8. Instruksi Post OP di Ruangan

Pasien tirah baring posisi terlentang

Pasien di infus dengan Ringer Laktat 20 tetes per menit

Monitoring Selama Anestesi

Jam

Tensi

Nadi

Sa02

11.30

130/72

75

98%

11.35

11.40

11.45

113/57

70

99%

11.50

107/49

70

99%

11.55