BAB III

63

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan

Pengumpulan Data

Tanggal MRS : 18 Juli 2012

Jam MRS : 15.00 Wita

Ruangan : NICU

Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Propinsi NTB

Nomor Rekam Medis : 04 74 36

Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2012

Jam Pengkajian : 07.45 Wita

3.1.1 Data Biografi

1. Identitas Pasien

Nama : By ”N”

Tempat/tanggal lahir : Rumah Sakit Umum Provinsi NTB

18 Juli 2012

Umur : 1 hari

Jenis Kelamin : Laki – laki

63

64

2. Identitas Penanggung Jawab

1) Ayah

Nama : Tn ”S”

Umur : 30 Tahun

Pendidikan : Tamat SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Suku/bangsa : Sasak/Indonesia

Alamat : Lingsar Barat, Kec. Lingsar

2) Ibu

Nama : Ny ”N”

Umur : 25 Tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Suku/bangsa : Sasak/Indonesia

Alamat : Lingsar Barat, Kec. Lingsar

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Sesak nafas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke ruang NICU melalui ruang VK RSUP NTB

dengan keluhan sesak nafas dan pada saat lahir, klien tidak

65

langsung menangis serta APGAR SKOR 4 – 7 setelah dilahirkan

di ruang VK RSUP NTB pada tanggal 18 Juli 2012 pukul 14.45

wita, sebelum di bawa ke ruang NICU klien sempat dibersihkan

dan di hangatkan dengan kain yang dibawakan oleh keluarga

klien dan klien terlihat sesak dan adanya tarikan dinding dada,

setelah mengetahui itu bidan ruang VK langsung membawa

klien ke ruang NICU pada tanggal 18 Juli 2012 pukul 15.00

wita. Di ruang NICU klien dirawat dalam inkubator dengan

ekstra lampu penghangat.

3. Riwayat Penyakit / Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan ” saya dan suami saya tidak pernah

menderita penyakit yang serius seperti penyakit asma, TBC,

namun suami saya adalah seorang perokok.”

Genogram

Laki – Laki Pasien Garis Keturunan

Perempuan Garis Pernikahan Tinggal Serumah

Keterangan :

66

3.1.3 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Antenatal

Selama hamil, ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di

bidan Puskesmas Lingsar. Dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan

adanya kelaianan. Riwayat kesehatan selama kehamilan, ibu

mendapatkan suntikan TT (Tetanus Toxoid) sebanyak dua kali,

mendapatkan tablet Fe (Sulfat ferros), dan vitamin yang diberikan

oleh bidan puskesmas secara teratur. Selama kehamilan, ibu sudah

memeriksakan kandungannya (ANC) sebanyak 6 kali.

2. Intranatal

Usia kehamilan 40 Minggu, merupakan kehamilan persalinan

kedua. Bayi lahir spontan biasa dengan letak belakang kepala pada

tanggal 18 Juli 2012 Pukul 14.45 Wita di ruang VK RSUP NTB

dengan Berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 47 Cm,

Lingkar kepala 33 Cm, lingkar dada 32 Cm, lingkar lengan atas 9

Cm dan terdapat lubang anus.

3. Postnatal

Pada saat lahir klien tidak langsung menangis, APGAR 4 – 7,

keadaan umum lemah, kemudian pasien dibawa ke ruang NICU

RSUP NTB untuk mendapatkan perawatan intensif lebih lanjut.

Pasien dipasangkan Oksigen intra nasal 2 liter/menit, NGT, Infus

dextrose 10% sebanyak 8 tetes (mikro) per menit dan sample darah

untuk pemeriksaan laboratorium.

67

3.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan

Pada pemeriksaan tanggal 19 Juli 2012 berat badan klien 2400

gram. Panjang badan 47 Cm, lingkar kepala 33 Cm, lingkar lengan

atas 9 cm dan lingkar dada 32 cm.

2. Perkembangan

a) Tahap perkembangan psikoseksual

Klien tampak belum percaya dengan orang tuanya karena

kondisi yang mengharuskan klien untuk dirawat di dalam

inkubator dan dipuasakan membuat kontak fisik antara klien

dengan orang tuanya terutama ibunya menjadi terbatas. Klien

tampak menangis saat digendong beberapa saat oleh ibunya.

b) Tahap bahasa

Klien belum mampu membentuk komunikasi yang efektif

melalui gerakan – gerakan aktif karena kondisinya yang lemah.

Klien hanya menangis walaupun kadang tersendat – sendat bila

merasa tidak nyaman, biasanya karena lapar atau karena BAB

atau BAK.

c) Motorik kasar

(1) Klien tidur terlentang dengan gerakan yang masih lemah.

(2) Klien dapat memutar kepalanya dari satu sisi ke sisi yang

lain walaupun kadang tampak kesulitan karena adanya

selang oksigen dan NGT di hidung dan mulutnya.

68

(3) Refleks mengenggam dan moro masih lemah.

(4) Refleks tonik otot leher simetris dan asimetris masih lemah

(5) Reflek menaiki tangga belum ada dan belum bisa

(6) Reflek rooting masih lemah

(7) Refleks sucking/menghisap masih sangat lemah

d) Motorik halus

(1) Klien mampu menggengam walaupun masih lemah

(2) Klien belum mampu merespon benda – benda berwarna

cerah yang digerakan didepannya.

3.1.5. Psikologi Keluarga

Melihat klien dirawat diruang intensif dengan berbagai macam alat

penunjang, suasana hati orang tua klien cemas. Ibu klien mengatakan

”saya khawatir dengan kondisi anak saya”. Keluarga selalu

menanyakan kondisi klien dan kapan klien bisa dibawa pulang dengan

kondisi yang baik. Ibu klien mengatakan ”kapan anak saya bisa pulang

pak?” Mekanisme koping dalam memecahkan masalah yang dihadapi

keluarga klien yaitu dengan cara musyawarah dan konsultasi dengan

keluarga lainnya. Keluarga selalu menanyakan kondisi klien dan apakah

klien bisa kembali normal. Ekspresi wajah keluarga tampak sedih

melihat keadaan klien.

3.1.6 Peranan Hubungan Keluarga

Keluarga yang lain selalu memberikan dorongan moral supaya orang

tua klien tabah dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan Yang Maha

69

Esa dengan disertai do’a dan usaha agar anaknya yang kini sedang

dirawat mendapatkan kemajuan dan perkembangan kondisi yang baik.

3.1.7 Persepsi Orang Tua Terhadap Penyakit Klien

Orang tua klien tabah dan menerima kelahiran bayinya dengan ikhlas

sebagai ujian dari Allah SWT. Ibu dan ayah klien selalu berdoa untuk

kemajuan perkembangan bayinya.

3.1.8 Riwayat imunisasi

Sejak lahir sampai dengan dirawat di NICU RSUP NTB, klien belum

diberikan imunisasi karena keadaan yang tidak memungkinnya untuk

diberikan imunisasi.

3.1.9 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum klien lemah dengan kesadaran compos metis

2. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : Tidak dapat diukur

Suhu : 36,3°C

Denyut Jantung : 138x/menit

Respirasi : 54x/menit

3. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 2400 gram

Panjang Badan : 47 Cm

Lingkar Kepala : 33 Cm

Lingkar Dada : 32 Cm

70

Lingkar Lengan atas : 9 Cm

4. Body system

a) Pernafasan (B1 = Breating)

1) Hidung

(a) Inspeksi

Simetris, tidak tampak adanya polip, terpasang selang

NGT dengan residual lendir campur kotoran berwarna

hijau sebanyak 3cc yang di hisap dari lambung, tampak

terpasang selang kanul oksigen dengan kecepatan 2

liter/menit.

(b) Palpasi

Hidung teraba lunak

2) Thoraks

(a) Inspeksi

Bentuk simetris, tidak cekung, kecepatan nafas tidak

teratur, retraksi dinding dada ada tapi tidak terlalu

dalam, frekuensi pernafasan 54x/menit

(b) Palpasi

Tidak teraba adanya massa dan pembesaran pada

jantung

(c) Auskultasi

Tidak ada suara tambahan seperti wheezing atau ronchi

71

b) Kardiovaskuler (B2 = Bleeding)

Tidak terdapat tanda – tanda pembesaran vena jugularis, pada

palpasi dada tidak teraba pembesaran jantung dan frekuensi

denyut jantung 138x/menit.

c) Persyarafan (B3 = Brain)

1) Kesadaran : Composmetis dengan GCS E4V5M6

2) Refleks

(a) Refleks mengenggam dan moro masih lemah.

(b) Refleks tonik otot leher simetris dan asimetris masih

lemah

(c) Reflek menaiki tangga belum ada dan belum bisa

(d) Reflek rooting masih lemah

(e) Refleks sucking/menghisap masih sangat lemah

d) Perkemihan (B4 = Blader)

Klien BAK 3 – 4x/hari dengan warna kuning dan bau khas urine

serta popok diganti bisa sampai 3 – 4 kali sehari.

e) Pencernaan (B5 = Bowel)

Klien dipuasakan, untuk sementara terpasang selang NGT, klien

BAB 1x/hari dengan konsistensi berampas, warna kehijauan dan

bau yang khas, terdapat pengeluaran lendir warna hijau campur

kotoran yang disedot dari selang NGT dan pada pemeriksaan

abdomen tidak ada teraba massa serta tidak tampak kembung.

72

f) Tulang, otot dan kulit (B6 = Bone)

1) Ektremitas atas

(a) Inspeksi

Gerakan tangan tampak aktif walaupun masih terlihat

lemah, lingkar lengan atas 9 cm ekstremitas simetris,

tidak ada kelainan, terdapat sianosis perifer serta refleks

genggam dan moro masih lemah

(b) Palpasi

Tangan teraba dingin, tidak teraba adanya massa

2) Ekstremitas bawah

(a) Inspeksi

Kedua kaki tidak ada kelainan, gerakan aktif walaupun

masih lemah, terdafat sianosis perifer, terpasang infus

dextrose 10% pada kaki kanan sebanyak 8 tetes/menit

dan refleks babinski ada dengan adanya pergerakan jari

kaki walaupun masih lemah

(b) Palpasi

Tidak teraba massa, kaki teraba dingin

3) Kulit tampak putih kemerahan, kuku pendek bersih, tidak

ada kulit yang terkelupas

73

3.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeiksaan Laboratorium berupa pemeriksaan darah lengkap pada

tanggal 18 Juli 2012

(1) Eritrosit : 4,5 m/uL ( Normal : 4,00 – 6,60 m/uL )

(2) Hematokrit : 46,9 % ( Normal : 45,0% - 47% )

(3) Leukosit : 20,5 k/uL ( Normal : 10,0 – 26,0 k/uL )

(4) Hemoglobin : 15,6 g/dl ( Normal : 14,5 – 22,5 g/dl )

(5) Trombosit : 209 k/uL ( Normal : 100 – 400 k/uL )

(6) Analisa Gas Darah berupa pemeriksaan Saturasi oksigen ditemukan

hasil SpO2 klien 70% ( Normal 80 – 100% )

4 Rekam Pemberian Terapi tanggal 18 – 22 juli 2012

1. Oksigen 2 Liter/menit intranasal

2. Infus dextrose 10% sebanyak 8 tetes/menit

3. Ampicilin 120 mg 3x/hari Intravena

4. Gentamicin 10 mg 1x/hari Intravena

5. Vitamin K 1 mg 1x Intramuskular sesaat setelah lahir

74

Analisa Data

Tabel 3.1 : Analisa Data

No Symtom Etiologi Problem1. DS : -

DO :1. Terdapat sianosis perifer. 2. Klien tampak sesak. 3. Terdapat tarikan dinding

dada tapi tidak terlalu dalam

4. Kecepatan napas tidak teratur.

5. Terpasang O2 dengan kecepatan 2 liter / Menit intranasal.

6. Frekuensi pernapasan 54x /menit.

7. SpO2 : 70% (Normal 80 – 100%)

Asfiksia Neonatorum

Adanya cairan pada alveoli

Tidak efektifnya

suplai oksigen

Kekurangan O2 & Kesulitan mengeluarkan

CO2

Gangguan pertukaran gas

No Symtom Etiologi Problem2 DS : -

DO :1. Klien dirawat di dalam

inkubator dengan ekstra lampu penghangat.

2. Adanya cairan warna hijau campur kotoran yang yang disedot dari NGT

3. Ekstremitas teraba dingin4. Tanda – Tanda Vital :

Suhu : 36,3°CDJ : 138x/menitRR : 54x/menit

kebutuhan nutrisi tidak

terpenuhi

Metabolisme di tingkat seluler

terganggu

Respon imun menurun

Resiko Infeksi

75

3 DS : -DO :1. Kondisi umum lemah2. BB saat lahir 2400 gram,

panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32 cm dan lingkar lengan atas 9 cm.

3. Klien diberikan nutrisi lewat cairan infus dextrosa 10% sebanyak 8 tetes / menit ( mikro )

4. Terpasang NGT 5. Residual lendir campur

kotoran berwarna hijau 3cc yang dihisap dari lambung.

Asfiksia Neonatorum

Kebutuhan O2

seluler tidak terpenuhi

Tonus otot menurun

Keadaan umum lemah

Refleks menghisap

lemah

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

4 DS :1. ibu klien mengatakan

”saya khawatir dengan kondisi anak saya”.

2. Ibu klien mengatakan ”kapan anak saya bisa pulang pak?”

DO :1. Suasana hati orang tua

klien cemas. 2. Keluarga selalu

menanyakan kondisi klien dan kapan klien bisa dibawa pulang dengan kondisi yang baik.

Asfiksia Neonatorum

MRS

Stresor Hospitalisasi

Cemas pada orang tua

3.1 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak efektifnya suplay

oksigen ditandai dengan terdapat sianosis perifer, klien tampak sesak,

terdapat tarikan dinding dada simetris, kecepatan napas tidak teratur,

ada retraksi subcostae tapi tidak terlalu dalam, terpasang O2 dengan

76

kecepatan 2 liter/Menit intranasal, frekuensi pernapasan 54x /menit,

SpO2 klien 70% (Normal : 80 – 100%).

2. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun yang menurun yang

ditandai dengan Klien dirawat di dalam inkubator dengan ekstra lampu

penghangat, adanya pengeluaran cairan warna hijau yang disedot dari

NGT, ekstremitas teraba dingin, tanda – tanda vital : S : 36,3°C, DJ :

138x/menit, RR : 54x/menit.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan refleks

menghisap lemah yang ditandai dengan kondisi umum lemah, BB saat

lahir 2400 gr, klien dipuasakan, klien diberikan nutrisi lewat cairan

infus dextrosa 10% sebanyak 8 tetes/menit (mikro), terpasang NGT

, residual lendir campur kotoran berwarna hijau 3cc yang dihisap dari

lambung.

4. Cemas pada orang tua berhubungan dengan penyakit atau hospitalisasi

anak yang ditandai dengan Ibu klien mengatakan ”saya khawatir

dengan kondisi anak saya”, ibu klien mengatakan ”kapan anak saya

bisa pulang pak?”, suasana hati orang tua klien cemas, keluarga selalu

menanyakan kondisi klien dan kapan klien bisa dibawa pulang dengan

kondisi yang baik.

77

3.2 Rencana Keperawatan

Nama : By ” N ” Jenis Kelamin : L

No. RM : 04 74 36 Ruangan : NICU

Tabel 3.2 : Rencana Keperawatan

Hari/Tgl

No.Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

kamis19/07/2012

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam di - harapkan suplai oksigen klien lancar sehingga pertukaran gas lancar dengan kriteria hasil :- Tidak terdapat

retraksi dinding otot dada

- Klien tidak sesak

- Tidak terdapat sianosis

- RR dalam batas normal (30-60x/menit)

- Nilai Analisa Gas Darah berupa saturasi oksigen dalam batas normal yaitu SpO2 (80 – 100%)

a. Mengkaji frekuensi pernapasan dalam, adanya otot bantu pernapasan.

b. Posisikan untuk ekspansi paru yang optimal dengan cara kepala bayi diatur dengan posisi mengendus, tidak terlalu menengadah atau terlalu menunduk karena dapat menutupi jalan napas, periksa posisi dengan sering.

c. Kaji denyut nadi, melakukan monitoring sistem jantung, dan paru dengan melakukan resusitasi.

d. Monitor dan observasi keadaan kulit dan perubahan warna membran mukosa.

Mengevaluasi berat atau tidak distres pernapasan dan proses penyakit kronis.Mencegah adanya penyempitan jalan napas, memperhati - kan posisi dengan sering karena bila anak merosot kebawah, abdomen menekan diafragma dan menyebabkan penurunan ekspansi paru.

Supaya jantung dan paru berfungsi kembali dan jantung menyuplai darah keseluruh tubuh dengan jumlah yang berbeda sehingga pemberian nutrisi dan oksigen keseluruh tubuh juga berbeda.Sianosis biasa terjadi pada daerah parifer yaitu pada kuku atau sentral terlihat sekitar bibir/telinga. Keabu-abuan dan sianosis sentral

78

e. Monitor pemeriksaaan AGD berupa SpO2

f. lakukan pemberian oksigen sesuai indikasi.

mengidentifikasi berat hipoksia.Hasil pemeriksaan AGD yang diluar batas normal merupakan indikasi gangguan distribusi O2 tingkat seluler.Pemberian terapi oksigen dapat mengoreksi adanya hipoksia.

kamis19/07/2012

2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:TTV dalam batas normal- Suhu

(36,5°C - 37,5°C)

- Nadi ( 120 – 140 x/menit )

- RR ( 30 – 60x/menit )

- DJ (120-160x/menit)

a. Kaji TTV pada bayi

b. Berikan kompres hangat menggunakan handuk kecil atau kasa steril jika suhu tubuh meningkat.

c. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada bayi.

d. Pastikan semua alat yang akan kontak dengan bayi sudah dibersihkan.

e. Cegah personal dengan infeksi saluran pernapasan atas infeksi menular agar tidak mengadakan kontak langsung dengan bayi.

f. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

g. Dorong keseimbangan

Peningkatan TTV dapat terjadi karena adanya proses infeksi Membantu menurunkan kenaikan suhu tubuh.

Dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi dapat meminimalkan pemanjaan pada organisme infektif.Untuk menghindari infeksi maksimal pada bayi.

Mencegah infeksi pernapasan yang dibawa personal ke bayi, karena bayi memiliki sistem imun yang masih rendah.

Menurunkan pemanjaan patogen infeksi lain.Memudahkan proses

79

istirahat yang adekuat, dan tingkatkan masukan nutrisi yang adekuat.

h. Anjurkan pada ibu/ keluarga untuk memakaikan pakaian yang menyerap keringat dan memakaikan pakaian yang tebal

i. Menciptakan lingkungan tenang dan nyaman

j. Lakukan perawatan bayi dalam inkubator

k. Berikan antibiotik sesuai intruksi.

penyembuhan dan peningkatan tahanan alamiah.

Pakaian yang tebal akan menghangatkan bayi sedangkan pakaian yang menyerap keringat akan mengurangi ketidaknyamanan bayi.Lingkungan yang tenang dapat memberikan ketenangan dan kenyamanan pada klien.Inkubator dapat membantu menurunkan resiko infeksi karena paparan, pengaturan suhu lingkungan dan memonitoring kondisi umum bayi.Untuk menghambat atau mengurangi proses terjadinya infeksi.

kamis19/07/2012

3 Setelah di – lakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil:- Klien

mendapatkan nutrisi yang adekuat sesuai

a. Pertahankan cairan parenteral/nutrisi parenteral sesuai instruksi.

b. Kaji kesiapan bayi untuk menyusui pada payudara ibu.

c. Susukan bayi pada payudara ibu dengan penghisapan kuat serta menelan dan refleks muntah ada.

Dengan mempertahankan cairan parenteral kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.Untuk mengetahui kemampuan bayi untuk mengkoordi - nasikan menelan dan pernapasan.Biasanya pada usia gestasi ±28 hari sampai 35 minggu untuk meminimalkan

80

dengan kebutuhan.

- Menunjukan berat badan yang tepat

- Refleks menghisap positif

- Retensi lambung berkurang (dibawah 3 cc)

d. Bantu ibu menge -luarkan ASI atau menyusui bayinya bila mungkin dan diinginkan.

e. Menimbang berat badan bayi setiap hari.

resiko aspirasi.Menciptakan dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusui ASI.Menimbang berat badan bayi setiap hari diharapkan dapat mengetahui perkembangan keadaan bayi

.kamis19/07/2012

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keluarga mengalami penurunan ansietas dengan kriteria hasil:- Keluarga

tampak rileks- Keluarga

mendemon-strasikan kecemasan yang ber-kurang

- Keluarga kooperatif dalam setiap tindakan medis yang dilakukan

- Orang tua mengajukan pertanyaan yang tepat, diskusi kondisi anak dan

a. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua akan informasi dan dukungan.

b. Menjelaskan terapi dan perilaku anaknya.

c. Beri dukungan kepada keluarga klien.

d. Dorong keluarga agar terlibat dalam perawatan anak.

Dengan mengenali kekhawatiran dan informasi serta dukungan, keluarga akan merasa tenang dan terlihat secara positif dalam perawatan.Agar keluarga mengetahui tindakan apa yang diberikan dan mengetahui perkembangan anaknya.Dengan memberikan dukungan kepada keluarga klien terutama kepada ibunya, ibu tidak merasa sedih dan takut dengan keadaan anaknya.Dengan melibatkan keluarga dalam perawatan anak, membantu kelancaran dalam pemberian asuhan keperawatan anak

81

perawatan dengan tenang dan terlihat secara positif dalam perawatan anak.

82

3.3 Implementasi

Nama : By”N” Diagnosa Medis : Asfiksia sedang

Umur : 1 hari No. RM : 04 74 36

Tabel 3.3 : Implementasi

Hari/Tgl/Jam

Dx Tindakan Keperawatan

Respon Hasil Paraf

Kamis,19/07/201208.0008.10

08.15

10.00

12.00

12.30

15.30

I a. Mengkaji pola dan frekuensi pernafasan.

b. Membebaskan jalan nafas dengan cara memposisikan klien pada posisi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap dengan posisi mengendus (head til)

c. Menghindari hiperekstensi pada leher

d. Mempertahankan oksigen intra nasal sesuai dengan kebutuhan

e. Memonitor pemeriksaan AGD

f. Melakukan pemberian oksigen sesuai indikasi

g. Membebaskan jalan nafas dengan cara memposisikan klien pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas dengan posisi

- Pola nafas klien tidak teratur dengan frekuensi 54x/menit.

- Bayi tampak masih sesak

- Keadaan umum lemah

- Tampak sianosis perifer

- Keadaan bayi terlentang dengan posisi sedikit ekstensi dan hidung meghadap ke atap.

- Masih terpasang selang oksigen intranasal 2L/menit.

- Hasil pemeriksaan AGD berupa SpO2 70%

- Oksigen diberikan sebanyak 2 liter/menit

- Keadaan bayi dalam posisi terlentang dengan posisi sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas

Hendri

Perawat ruangan

83

15.35

16.30

h. Memonitor pemeriksaan AGD

i. Mempertahankan oksigen intra nasal sesuai dengan kebutuhan

- Hasil pemeriksaan AGD berupa SpO2 75 %

- Terpasang selang oksigen intranasal 2L/menit

kamis,19/07/201208.0008.10

08.20

08.30

08.45

08.50

09.45

10.15

11.00

2 a. Mengukur TTV

b. Melakukan perawatan bayi dalam inkubator dengan mebersikan badan bayi menggunakan lap basah hangat bersama ibunya.

c. Melakukan perawata pusar.

d. Anjurkan pada ibu/ keluarga untuk memakaikan pakaian yang menyerap keringat.

e. Memastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada bayi.

f. Memastikan semua alat yang akan kontak dengan bayi sudah dibersihkan.

g. Memastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada bayi.

h. Memastikan semua alat yang akan kontak dengan bayi sudah dibersihkan.

i. Memberikan injeksi

- S : 36,2 C, RR :54x/menit, DJ : 154x/menit.

- Tubuh klien tampak bersih.

- Ibu klien merasa lebih senang

- Ibu klien mengatakan sudah biasa merawat bayi.

- Perawat tampak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

- Alat – alat yang digunakan merawat bayi tampak sudah di sterilisasi dengan baik.

- Perawat tampak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

- Alat yang digunakan untuk melakukan tindakan kepada klien diambil di tempat yang steril.

- Injeksi ampicilin 120 mg intravena

- Gentamicine 10 mg intravena.

- Kedua orang tua

Hendri

84

11.30

12.0012.30

13.00

13.30

15.45

17.5518.00

sesuai instruksi dokter

j. Mencegah personal dengan infeksi saluran pernapasan atas infeksi menular agar tidak mengadakan kontak langsung dengan bayi.

k. Mengukur TTVl. Membatasi

pengunjung sesuai indikasi.

m. Mendorong keseimbangan istirahat yang adekuat.

n. Menciptakan lingkungan tenang dan nyaman dengan selalu mengganti popok atau kain jika basah atau lembab.

o. Memastikan semua pemberian perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada bayi

p. Mengukur TTVq. Memberikan injeksi


klien tidak mengalami penyakit pernafasan,

- Pengunjung hanya dibatasi satu orang untuk satu bayi.

- Bayi tampak tertidur lelap walaupun kadang – kadang terbangun karena sesak yang dideritanya.

- S : 36,0 C, RR : 56x/menit, DJ : 152x/menit

- Ibu klien tampak sedih melihat kondisi anaknya.

- Klien tampak nyaman

- Klien tidak rewel lagi.

- Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada bayi

- S : 36,1 C, RR : 56x/menit, DJ : 154x/menit

- Injeksi ampicillin 120 mg IV, gentamicin 10 mg intravena.

Perawat ruangan

85

kamis,19/07/201208.15

08.20

08.25

08.30

08.45

10.30

15.30

18.00

3 a. Mengobservasi lokasi dan tetesan infus

b. Menimbang berat badan bayi

c. Melakukan pemasangan Naso Gastro Tube (NGT).

d. Mengeluarkan residual lendir dan kotoran dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT dan di spool dengan cairan PZ (NaCl) 5cc.

e. Mengobservasi intake dan output.

f. Mendiskusikan kondisi pasien dengan tim medis tentang indikasi dimulainya pemberian ASI.

g. Mengeluarkan residual lendir dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT

h. Mengobservasi intake dan output

- Infus terletak di kaki kanan klien dengan jumlah 8 tetes/menit.

- BB Bayi 2400 gram

- NGT terpasang di mulut.

- Residual lendir berwarna hijau kental dengan jumlah 3cc.

- Klien masih dipuasakan untuk mencegah terjadinya aspirasi.

- Intake hanya diberikan melalui cairan infus.

- Tim dokter belum mengizinkan masukan oral dalam bentuk apapun.

- Residual lendir berwarna hijau campur kotoran

- Intake masih di berikan melalui infus

Hendri

Perawat ruangan

kamis,19/07/201213.15

13.30

4 a. Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua tentang penyakit yang diderita klien.

b. Menjelaskan keadaan klien kepada keluarga

- Orang tua klien mengatakan ”saya tidak tau apa yang terjadi dengan anak saya.

- Keluarga tampak bersedih dan cemas.

Hendri

86

13.45

13.45

14.00

c. Memberi kesempatan kepada keluarga untuk bertanya tentang hal – hal yang belum dimengerti.

d. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kontak dengan bayi.

e. Memberikan pendidikan kesehatan kepada kedua orang tua.

- Keluarga tidak bertanya

- Ibu klien mengerti tentang apa yang dianjurkan.

- Kedua orang tua antusias ingin mendapatkan penjelasan lebih lengkap.

jumat,20/07/201214.0014.05

14.10

14.15

14.30

21.00

21.30

1 a. Mengkaji frekuensi dan pola nafas.

b. Mengobservasi dan mempertahankan selang oksigen dan spinometer.

c. Mengobservasi ada tidaknya tanda – tanda kekurangan oksigen seperti sianosis.

d. Mempertahankan posisi bayi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap dengan posisi mengendus.

e. Melakukan pemeriksaan SpO2

f. Mempertahankan posisi bayi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap atas

g. Melakukan

- Pola nafas klien belum teratur dengan frekuensi 52x/menit.

- Selang oksigen masih terpasang dengan jumlah oksigen 2 liter/ menit.

- Tidak ditemukan bagian tubuh yang berwarna biru/pucat.

- Klien masih tampak sesak

- Kondisi umum klien lemah.

- SpO2 klien 85%- SpO2 klien 80%- Posisi klien dalam

posisi terlentang

Hendri

Perawat ruangan

87

pemeriksaan SpO2

jumat,20/07/201215.0016.00

17.00

18.0018.00

22.30

06.0006.00

2 a. Memandikan bayi dengan lap menggunakan air hangat.

b. Mengganti selimut bayi dengan selimut yang bersih dan kering.

c. Mengukur TTVd. Memberikan injeksi


e. Mengganti selimut bayi dengan selimut yang bersih dan kering

f. Mengukur TTVg. Memberikan injeksi


- Klien tampak bersih dan nyaman.

- Selimut klien tampak diganti oleh ibunya

- Klien tidak rewel lagi.

- Klien tampak nyaman.

- RR : 52x/menit, S : 36,4 C, DJ : 134x/menit.

- Injeksi ampicillin 120 mg/IV

- RR : 54x/menit, S : 36,2 C, DJ : 132x/menit

- Injeksi ampicillin 120 mg/IV

Hendri

Perawat ruangan

jumat,20/07/201214.3014.45

14.50

15.10

20.30

3 a. Menimbang berat badan bayi

b. Mengobservasi tetesan infus

c. Mengeluarkan residual lendir dan kotoran dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT dan di spool dengan cairan PZ (NaCl) 5cc.

d. Mengobservasi intake dan output.

e. Mengobservasi tetesan infus

- BB klien 2060 gram

- Klien tampak lebih kurus dari sebelumnya.

- Tetesan infus D 10% sebanyak 9 tetes/menit.

- Residual lendir berwarna hijau kental dengan jumlah 4cc.

- Klien masih dipuasakan.

- Intake hanya melalui cairan infus.

- Output tidak

Hendri

Perawat ruangan

88

06.00 f. Mengobservasi intake dan output

terkaji.- Infus D 10%

sebanyak 10 tpm- Intake dari infus

jumat,20/07/201219.00

19.15

19.45

20.00

20.10

4 a. Mengkaji tingkat kecemasan orang tua

b. Menjelaskan perkembangan keadaan klien kepada keluarga

c. Memberikan kesempatan kepada orang tua untuk bertanya tentang hal – hal yang belum dimengerti.

d. Menjelaskan keadaan klien secara jujur.

e. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu melakukan kontak dengan bayi dan turut serta dalam perawatan bayi.

- Ibu klien tampak cemas dan gelisah melihat kondisi anaknya.

- Ibu klien selalu bertanya setiap tindakan yang dilakukan petugas kesehatan.

- Ibu klien sering bertanya kepada petugas kesehatan tentang kondisi anaknya.

- Ibu klien tampak belum puas dengan penjelasan yang diberikan.

- Ibu klien mengatakan ” bagaimana kondisi anak saya?kapan bisa pulang?”

- Ibu klien mengatakan ”saya akan selalu menjaga anak saya”

Hendri

Sabtu21/07/201208.0008.15

08.45

1 a. Mengkaji frekuensi dan pola nafas.

b. Mengobservasi ada tidaknya tanda – tanda kekurangan oksigen seperti sianosis.

c. Posisi bayi terlentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung

- Pola Nafas klien teratur dengan frekuensi 42x/menit.

- Klien tidak menunjuukan tanda – tanda sianosis.

- Kondisi umum klien sedang.

- Klien sudah dapat

Hendri

89

09.30

15.30

menghadap ke atap dengan posisi mengendus.

d. Membuka selang oksigen

e. Mengobservasi frekuensi dan pola nafas klien.

menangis keras- Klien tidak sesak- Pola nafas klien

teratur dengan frekuensi 44x/menit. Perawat

ruangan

Sabtu21/07/201208.00

08.20

08.25

08.30

09.00

12.0015.00

18.00

2 a. Mengganti selimut bayi

b. Mempertahankan suhu dalam inkubator.

c. Melakukan perawatan tali pusar.

d. Melakukan pemeriksaan SpO2

e. Melakukan injeksi sesuai dengan instruksi.

f. Mengukur TTVg. Mengganti selimut

klienh. Mengukur TTV

- Klien tampak lebih nyaman.

- Klien berhenti menangis.

- Suhu inkubator dipertahankan antara 36 – 37 C.

- Tali pusar tampak bersih

- SpO2 klien 90%

- Injeksi Ampicilin 120mg dan Gentamicine 10mg intravena.

- Bayi tidak menangis lagi.


- Klien tampak lebih nyaman

- RR : 46x/menit, S : 36,4 C, DJ : 134x/menit

Hendri

Perawat ruangan

Sabtu21/07/201208.2008.30

08.35

09.00

3. a. Menimbang berat badan bayi.

b. Mengganti cairan infus sesuai instruksi dokter.

c. Mengobservasi tetesan infus.

d. Diskusikan kondisi bayi agar dapat mendapatkan

- BB bayi 2000 gram.

- Infus D 10% sebanyak 9 tetes/menit.

- Tetesan infus lancar.

- ASI sudah dapat diberikan melalui oral tanpa mencabut NGT

Hendri

90

09.20

09.30

09.45

09.55

10.00

10.10

masukan ASI.

e. Mengeluarkan residual lendir dan kotoran dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT dan di spool dengan cairan PZ (NaCl) 5cc.

f. Menginstruksikan kepada ibu klien agar memeras ASI nya untuk diberikan kepada bayi melalui Spuit sebanyak kurang lebih 10 cc secara berlahan.

g. Ajarkan ibu memberikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

h. Berikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

i. Observasi ada tidaknya muntah.

j. Lakukan perawatan mulut pada bayi.

yang terpasang dengan masukan pertama 10 cc.

- Residual lendir cair kecoklatan sebanyak 4 cc.

- Ibu klien mengerti dan melaksanakan instruksi perawat.

- Ibu klien tampak membawa ASI yang telah diperas menggunakan gelas kecil.

- Ibu klien dapat mengerti tentang apa yang diajarkan.

- Ibu klien tampak memberikan ASI menggunakan spuit melalui mulut secara perlahan.

- Klien tidak muntah

- Mulut klien tampak bersih.

- Klien tampak nyaman.

Sabtu21/07/201214.00

14.45

4 a. Menjelaskan perkembangan keadaan klien kepada keluarga

b. Memberikan kesempatan kepada orang tua untuk bertanya tentang hal – hal yang

- Keluarga bersyukur dengan perkembangan kondisi anaknya.

- Ibu klien mengatakan ”kapan anak saya bisa pulang?”

- Ibu klien tampak rajin merawat dan

Hendri

91

14.35belum dimengerti.

c. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu melakukan kontak dengan bayi dan turut serta dalam perawatan bayi.

menjaga anaknya.

Minggu22/07/201208.0009.0009.30

09.45

10.00

10.20

10.25

3 a. Mengobservasi cairan infus.

b. Menimbang berat badan bayi.

c. Mengeluarkan residual lendir dan kotoran dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT dan di spool dengan cairan PZ (NaCl) 5cc.

d. Menginstruksikan kepada orang tua agar memeras ASI nya untuk diberikan kepada bayi melalui Spuit sebanyak kurang lebih 10 cc.

e. Membantu ibu klien untuk memberikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral sebanyak 10 cc.

f. Observasi ada tidaknya muntah.

g. Membantu ibu melakukan perawatan mulut kepada bayinya.

- Cairan infus D 10% dengan jumlah 8 tetes/menit.

- BB bayi 2050 gram.

- Residual lendir berwarna coklat encer sebanyak 2 cc.

- Ibu klien mengerti dan melaksanakan instruksi perawat.

- Ibu klien tampak membawa ASI dalam gelas sebanyak kurang lebih 10cc.

- Ibu klien sudah mengerti cara memberikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

- Klien tidak muntah

- Ibu klien merasa senang.

- Mulut klien tampak bersih.

Hendri

92

3.5 Evaluasi

Nama : By”N” Diagnosa Medis : Asfiksia

Umur : 1 hari No. RM : 04 74 36

Tabel 3.4 : Evaluasi

Hari/tanggal No.Dx

Catatan Perkembangan Paraf

Kamis, 19/07/201215.10 Wita

Kamis, 19/07/201215.20 Wita

I

II

S : - Ibu klien mengatakan ”kondisi anak

saya tampak masih lemah dengan jari – jari tangan dan kaki masih biru”

O :- Kondisi umum bayi lemah- Bayi tampak sesak- Pernafasan agak cepat- Nafas tidak teratur dan terdapat

tarikan dinding dada tapi tidak terlalu dalam

- Terdapat sianosis perifer- Frekuensi pernafasan 54x/menit.- Pada klien terpasang oksigen

intranasal dengan kecepatan 2 liter/ menit.

- SpO2 klien 70% ( normal 80 – 100% )A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

- Kaji frekuensi dan pola nafas.- Observasi dan mempertahankan

selang oksigen dan spinometer.- Observasi ada tidaknya tanda – tanda

kekurangan oksigen seperti sianosis.- Pertahankan posisi bayi terlentang

dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap dengan posisi mengendus.

- lakukan pemeriksaan SpO2

S : -O :

- TTV : Suhu : 36,2° C, RR : 52x/menit, DJ : 154x/menit.

- Klien dirawat dalam inkubator- Badan klien tampak bersih- Tali pusar tampak bersih

Hendri

93

Kamis, 19/07/201215.30 Wita

Kamis, 19/07/201215.40 wita

III

IV

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

- Pantau terus TTV.- Pertahankan perawatan dalam

inkubator- Ganti selimut bayi secara berkala- Lakukan perawatan tali pusar- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

sesuai indikasi.S :

- Ibu klien mengatakan ”saya belum bisa memberikan anak saya ASI karena dokter belum mengizinkan ”

O :- BB tetap yaitu 2400 gram- Residual lendir berwarna hijau

sebanyak 3 cc- Klien dipuasakan- Terpasang NGT- Nutrisi dipenuhi melalui cairan infus

D 10% sebanyak 8 tetes/menit (mikro).

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

- Timbang berat badan bayi- Observasi tetesan infus- Pertahankan cairan parenteral sesuai

dengan kebutuhan- Keluarkan residual lendir dan kotoran

dalam lambung dengan spuit 10cc melalui selang NGT dan di spool dengan cairan PZ (NaCl) 5cc.

- Observasi intake dan output.S :

- Orang tua klien mengatakan ”saya tidak tau apa yang terjadi dengan anak saya.

O :- Keluarga tampak bersedih dan cemas.- Kedua orang tua antusias ingin

mendapatkan penjelasan lebih lengkap dari perawat.


- Kaji tingkat kecemasan orang tua- Jelaskan perkembangan keadaan klien

94

kepada keluarga- Berikan kesempatan kepada orang tua

untuk bertanya tentang hal – hal yang belum dimengerti.

- Jelaskan keadaan klien secara jujur.- Anjurkan kepada ibu untuk selalu

melakukan kontak dengan bayi dan turut serta dalam perawatan bayi.

Jumat,20/07/201220.10 Wita

Jumat,20/07/201220.20 Wita

I

II

S : - Ibu klien mengatakan ” kondisi anak

saya belum ada perubahan yang bebrarti”

O :- Kondisi umum bayi lemah- Bayi masih sedikit sesak- Nafas tidak teratur dan terdapat

tarikan dinding dada tapi tidak terlalu dalam

- Tidak terdapat sianosis perifer- Frekuensi pernafasan 52x/menit.- Pada klien terpasang oksigen

intranasal dengan kecepatan 2 liter/ menit.


- Kaji frekuensi dan pola nafas.- Observasi dan mempertahankan

selang oksigen dan spinometer.- Observasi ada tidaknya tanda – tanda

kekurangan oksigen seperti sianosis.- Pertahankan posisi bayi terlentang

dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap dengan posisi mengendus.

S : -O :


- Klien dirawat dalam inkubator- Badan klien tampak bersih- Tali pusar tampak bersih


- Pantau terus TTV.- Pertahankan perawatan dalam

inkubator

95

Jumat,20/07/201220.30 Wita

Jumat,20/07/201220.40 Wita

III

IV

- Ganti selimut bayi secara berkala- Lakukan perawatan tali pusar- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

sesuai indikasi

S : -O :

- BB turun yaitu 2060 gram- Residual lendir berwarna hijau kental

sebanyak 4 cc- Klien dipuasakan- Terpasang NGT- Nutrisi dipenuhi melalui cairan infus

D 10% sebanyak 9 tetes/menit (mikro).


- Timbang berat badan bayi.- Ganti cairan infus sesuai instruksi

dokter.- Observasi tetesan infus.- Diskusikan kondisi bayi agar dapat

mendapatkan masukan ASI.- Keluarkan residual lendir dan kotoran


- Instruksikan kepada ibu klien agar memeras ASI nya untuk diberikan kepada bayi melalui Spuit sebanyak kurang lebih 10 cc secara berlahan.

- Ajarkan ibu memberikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

- Berikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

- Observasi ada tidaknya muntah.- Lakukan perawatan mulut pada bayi.

S :- Ibu klien mengatakan ” bagaimana

kondisi anak saya?kapan bisa pulang?”

O :

96

- Keluarga tampak bersedih dan cemas.- Orang tua selalu bertanya – tanya

kepada petugas kesehatan.- Orang tua selalu bertanya tentang

tindakan yang dilakukan ke bayinya.A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

- Kaji tingkat kecemasan orang tua- Jelaskan perkembangan keadaan klien

kepada keluarga- Berikan kesempatan kepada orang tua

untuk bertanya tentang hal – hal yang belum dimengerti.

- Jelaskan keadaan klien secara jujur.- Anjurkan kepada ibu untuk selalu

melakukan kontak dengan bayi dan turut serta dalam perawatan bayi.

Sabtu,21/07/2012

15.10 Wita

Sabtu,21/07/201215.20 Wita

I

II

S : -O :

- Kondisi umum bayi sedang- Bayi tampak tidak sesak- Pernafasan normal- Nafas teratur dan tidak terdapat

tarikan dinding dada.- Tidak terdapat sianosis perifer- Frekuensi pernafasan 42x/menit.- Selang oksigen bagi klien dilepas.- SpO2 klien 90% ( Normal 80-100%)

A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan

S : -O :

- TTV : RR : 42x/menit, S : 36,2 C, DJ : 132x/menit.

- Klien dirawat dalam inkubator- Badan klien tampak bersih- Tali pusar tampak bersih- Klien tidak rewel


- Pantau terus TTV- Rawat bayi dalam inkubator- Lakukan perawatan tali pusar.- Batasi pengunjung

97

Sabtu,21/07/201215.30 Wita

Sabtu,21/07/201215.40 Wita

III

IV

S : -O :

- BB turun yaitu 2000 gram- Residual lendir berwarna hijau kental

sebanyak 4 cc- Klien sudah diberi ASI- Terpasang NGT- Nutrisi dipenuhi melalui cairan infus

D 10% sebanyak 8 tetes/menit (mikro) dan ASI dari ibunya.

- Bayi tidak muntah A : Masalah teratasi sebaginP : Intervensi dilanjutkan

- Timbang berat badan bayi.- Ganti cairan infus sesuai instruksi

dokter.- Observasi tetesan infus.- Diskusikan kondisi bayi agar dapat

mendapatkan masukan ASI.- Keluarkan residual lendir dan kotoran



- Ajarkan ibu memberikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

- Berikan ASI menggunakan spuit 1 cc melalui oral.

- Observasi ada tidaknya muntah.- Lakukan perawatan mulut pada bayi.

S :- Ibu klien mengatakan ”kapan anak

saya bisa pulang?”O :

- Keluarga tampak lebih rileks- Orang tua klien kooperatif dalam

setiap tindakan.- Orang tua klien bersyukur dengan

perkembangan kondisi anaknya.A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan.

Minggu,22/07/2012

III S : -O :

98

15.00 Wita - Kondisi umum sedang- BB naik menjadi 2050 gram- Residual lendir berwarna hijau kental

sebanyak 2 cc- Klien sudah diberi ASI- Terpasang NGT- Nutrisi dipenuhi melalui cairan infus

D 10% sebanyak 8 tetes/menit (mikro) dan ASI dari ibunya.

- Bayi tidak muntah A : Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan - Timbang berat badan bayi.- Ganti cairan infus sesuai instruksi

dokter.- Observasi tetesan infus.- Keluarkan residual lendir dan kotoran



- Lakukan perawatan mulut pada bayi.

BAB III

Documents

Transcript of BAB III