BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran napas bawah akut masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama

meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru ataupun lama sangat

pesat, dan kemampuan obat-obat antimikroba telah banyak ditingkatkan. Selain itu masih

banyak terdapat kontroversi berkenaan dengan pendekatan diagnostik dan pilihan

pengobatan.

Insfeksi dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk

pneumonia. Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru

(alveoli). Juga bisa didefinisikan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Dan

menimbulkan angka kesakitan yang tinggi, dengan gejala-gejala batuk, demam, dan sesak

nafas.

Secara klinis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit, dan lain-lain). Secara

anatomis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia

segmentalis, dan pneumonia lobularis yang dikenal sebagai bronkopneumonia dan biasanya

mengenai paru bagian bawah. Selain itu pneumonia dapat juga dibedakan berdasarkan tempat

dapatannya, yaitu pneumonia komunitas dan pneumonia rumah sakit.

1

BAB II

PNEUMONIA

DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan alat parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis

yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang disebabkan oleh mikroorganisme

(bakteri.virus,jamur,protozoa)

INSIDENSI

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi

saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah

sakit (pneumonia nosokomial/PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas

bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%.

Meskipun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada daerah berkembang akan tetapi

di negara maju dapat ditemukan kasus yang cukup signifikan. Berdasarkan umur, pneumonia

dapat menyerang siapa saja. Meskipun lebih banyak ditemukan pada anak-anak. Pada

berbagai usia penyebabnya cenderung berbeda-beda, dan dapat menjadi pedoman dalam

memberikan terapi.

EPIDEMIOLOGI

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang terbanyak di

dapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. Pneumonia

dapat terjadi pada orang tanpa kelainan imunitas yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien

dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang

mengganggu daya tahan tubuh. Frekuensi relative terhadap mikroorganisme patogen paru

bervariasi menurut lingkungan ketika infeksi tersebut didapat. Misalnya lingkungan

masyarakat, panti perawatan, ataupun rumah sakit. Selain itu faktor iklim dan letak geografik

mempengaruhi peningkatan frekuensi infeksi penyakit ini.

ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri,

virus, jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Penyebab tersering

pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococcus pneumonia yang

2

menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri staphylococcus aureus dan streptococcus

aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza.

Pneumonia lobaris adalah peradangan jaringan akut yang berat yang disebabkan oleh

pneumococcus. Nama ini menunjukkan bahwa hanya satu lobus paru yang terkena. Ada

bermacam-macam pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain, misalnya bronkopneumonia

yang penyebabnya sering haemophylus influenza dan pneumococcus.

Bakteri penyebab pneumonia dapat diduga dari lingkungan/tempat mendapat infeksi

Tempat infeksi Penyebab

Pneumonia yang didapat dimasyarakat

Str.pneumonia,H.influenzae,M.catarrhahalis,St.aureus,GNB (gram negative entericbacilli), Atypical agents(mycoplasma, chlamydia,legionella)

Pneumonia yang didapat dipanti werdha

Str.pneumoniae, GNB, St.aureus,H.influenzae, anaerob, atypicalagents.

Pneumonia yang didapat di rumahsakit.

GNB (seperti klebsiellapneumoniae, pseudomonasaeruginosa), St.aureus,polimikrobial..

PATOFISIOLOGI

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia

lanjut. Pecandu alkohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit

pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah yang paling

beresiko.

Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang

sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan

malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru-

paru.

3

Terdapat empat stadium anatomik dari pneumonia terbagi atas:

1. Stadium kongesti (4 – 12 jam pertama)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan

aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat

pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel

imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan

prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen

bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos

vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan

perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga terjadi

pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara

kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan

karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering

mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium hepatisasi merah (48 jam selanjutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang

dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang

terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,

sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium

ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak.

Stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium hepatisasi kelabu (konsolidasi)

Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang

terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera

dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai

diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah

menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium akhir (resolusi)

Eksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna secara

enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk. Parenkim paru

kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai pulih mencapai keadaan

normal.

4

KLASIFIKASI

A. Berdasarkan klinis dan epidemiologi

1. Pneumonia komuniti (Community-acquired pneumonia= CAP)

2. Penumonia nosokomial (Hospital-acquired Pneumonia= HAP)

3. Pneumonia pada penderita immunocompromised Host

4. Pneumonia aspirasi

B. Berdasarkan lokasi infeksi

1. Pneumonia lobaris

Sering disebabkan aspirasi benda asing atau oleh infeksi bakteri (Staphylococcus),

jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada aspirasi

benda asing atau proses keganasan. Pada gambaran radiologis, terlihat gambaran

gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen/lobus atau bercak yang

mengikutsertakan alveoli yang tersebar. Air bronchogram adalah udara yang terdapat

pada percabangan bronchus, yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga udara.

Ketika terlihat adanya bronchogram, hal ini bersifat diagnostik untuk pneumonia

lobaris/

2. Bronko pneumonia (Pneumonia lobularis)

 Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis

menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak

konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat sekunder,

mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan penyakit

yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah,

Pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer.

3. Pneumonia interstisial

Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkil.

Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi virus dan mycoplasma. Terjadi edema

dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial. Radiologis berupa

bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi perselubungan yang tidak merata

5

DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis pneumonia dapat dilakukan melalui:

1. Gambaran Klinis

Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. Gejala-gejala

meliputi:

Gejala Mayor: 1.batuk

2. sputum produktif

3. demam (suhu>37,80c)

Gejala Minor: 1. sesak napas

2. nyeri dada

3. konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik

4. jumlah leukosit >12.000/L

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas

selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-

kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan

sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas ,

pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara

napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah. Mungkin disertai

ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pneumonia pada usia lanjut seringkali memberikan gejala yang tidak khas. Selain

batuk dan demam pasien tidak jarang datang dengan keluhan gangguan kesadaran (delirium),

tidak mau makan, jatuh, dan inkontinensia akut

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya

>10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat

pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi

diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-

25% penderita yang tidak diobati. Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan

hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

6

3. Gambaran Radiologis

Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:

Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara

anatomis.

Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak

tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.

Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi dengan

jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius

kanan.

Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.

Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir

terkena.

Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.

Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada

bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).

Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya

merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris

tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering

memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela

pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun

dapat mengenai beberapa lobus

7

1.Pneumonia Lobaris

Foto Thorax

Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen/lobus (lobus

kanan bawah PA maupun lateral)) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar.

Air bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini.

8

CT Scan

Hasil CT dada ini menampilkan gambaran hiperdens di lobus atas kiri sampai ke perifer.

2. Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)

Foto Thorax

Merupakan Pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus yang dapat tersumbat

oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Pada

gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus atas kiri dan lobus bawah

kiri.

9

CT Scan

Tampak gambaran opak/hiperdens pada lobus tengah kanan, namun tidak menjalar

sampai perifer.

3. Pneumonia Interstisial

Foto Thorax

10

Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial prebronkial.

Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi oleh

perselubungan yang tidak merata.

CT Scan

Gambaran CT Scan pneumonia interstitial pada seorang pria berusia 19 tahun.

(A) Menunjukkan area konsolidasi di prcabangan peribronkovaskuler yang

irreguler.

(B) CT Scan pada hasil follow upselama 2 tahun menunjukkan area komsolidasi

yang irreguler tersebut berkembang menjadi bronkiektasis atau

bronkiolektasis (tanda panah).

 

4. Pemeriksaan Bakteriologis

Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, torakosintesis,

bronkoskopi, atau biopsi. Kuman yang predominan pada sputum disertai PMN yang

kemungkinan penyebab infeksi.

PENATALAKSANAAN

Dalam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila

keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat dirawat dirumah.

Penderita yang tidak dirawat di RS

Istirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres

Minum banyak

Obat-obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran

Antibiotika

11

Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :

Penatalaksanaan Umum

Pemberian Oksigen

Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit

Mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan nafas

Obat penurunan panas hanya diberikan bila suhu > 400C, takikardi atau kelainan

jantung.

Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal

Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan MO

(Mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan:

Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan

pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi.

Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh

karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan gram sebaiknya

dilakukan.

Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.

Pengobatan awal biasanya adalah antibiotic, yang cukup manjur mengatasi

pneumonia oleh bakteri., mikroplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan pasien juga

bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat pengobatan tambahan

berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk meningkatkan jumlah oksigen dalam darah.

Pada pasien yang berusia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk

mengembalikan kondisi tubuh. Namun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia

mikroplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang.

Kategori Keterangan Kuman Penyebab Obat Pilihan I Obat Pilihan II

Kategori 1 - Usia penderita

< 65 tahun

- Peny.Penyerta (-)

- Dapat berobat jalan

-S.pneumonia

-M.pneumonia

-C.pneumonia

-H.influenzae

-Legionale sp

-Klaritromisin

2x250 mg

-Azitromisin

1x500mg

- Siprofloksasin

2x500mg atau

Ofloksasin

2x400mg

-Levofloksasin

12

-S.aureus

-M,tuberculosis

-Batang Gram (-)

-Rositromisin

2x150 mg atau

1x300 mg

1x500mg atau

Moxifloxacin

1x400mg

-Doksisiklin

2x100mg

Kategori 2 - Usia penderita

> 65 tahun

- Peny.Penyerta (+)

- Dapat berobat jalan

- S.pneumonia

- Virus

- H.influenzae

- Batang gram (-)

- Aerob

- S.aures

- M.catarrhalis

- Legionalle sp

- Sepalosporin

generasi 2

- Trimetroprim

+Kotrimoksazol

- Betalaktam

- Makrolid

- Levofloksasin

- Gatifloksasin

- Moxyfloksasin

Kategori 3 - Pneumonia berat.

-Perlu dirawat di RS,

tapi tidak perlu di

ICU

- S.pneumoniae

- H.influenzae

- Polimikroba

termasuk Aerob

- Batang Gram (-)

- Legionalla sp

- S.aureus

- Virus

- C.pneumoniae

- M.pneumoniae

- Sefalosporin

Generasi 2 atau

- Betalaktam +

Penghambat

Betalaktamase +

makrolid

- Piperasilin +

Tazobaktam

- Sulferason

Kategori 4 - Pneumonia berat

- Perlu dirawat di

ICU

- S.pneumonia

- Legionella sp

- Batang Gram (-)

aerob

- M.pneumonia

- Virus

- H.influenzae

- M.tuberculosis

Jamur endemic

- SefalosporinGenerasi 3(antipseudomonas) + makrolid

- Sefalosporingenerasi 4

- Sefalosporin

Generasi 3 +

kuinolon

- Carbapenem/

meropenem

- Vankomicin

- Linesolid

- Teikoplanin

13

Penyebab tersering pada usia muda : Streptokokus (Str) pneumonia

Penyebab tersering pada Lansia : Str.pneumoniae, H.influenzae, Stafilokokus (St) aureus,

batang Gr (-)

DIAGNOSIS BANDING

Differential Diagnosis dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikut:

A.Tuberculosis Paru (TB)

Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M. tuberculosis adalah saluran pernafasan,

saluran pencernaan. Gejala klinis TB antara lain batuk lama yang produktif (durasi lebih dari

3 minggu), nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam, menggigil,

keringat malam, lemas, hilang nafsu makan dan penurunan berat badan.

Tampak gambaran cavitas pada paru lobus atas kanan pada foto thorax proyeksi PA

B. Atelektasis 

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan

menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara

dan kolaps. Memberikan gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air bronchogram.

Namun terdapat penarikan jantung, trakea, dan mediastinum ke arah yang sakit karena

adanya pengurangan volume interkostal space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari

seluruh atau sebagian paru-paru yang sakit. Sehingga akan tampak thorax asimetris.

14

Atelektasis pada foto thorax proyeksi PA

C. Efusi Pleura

Memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air bronchogram. Terdapat

penambahan volume sehingga terjadi pendorongan jantung, trakea, dan mediastinum kearah

yang sehat. Rongga thorax membesar. Pada edusi pleura sebagian akan tampak meniscus

sign, tanda khas pada efusi pleura.

Efusi pleura pada foto thorax posisi PA

15

Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini foto thorax konvensional dan CT Scan menjadi

pemeriksaan yang sangat penting pada pneumonia. Terutama apabila dari pemeriksaan fisik

memang menunjukan kelainan di paru dan membutuhkan pemeriksaan peunjang berupa foto

thorax. Koordinasi antara pemeriksaan klinis, laboratorium dan radiologi akan dapat

menunjang penegakan diagnosis yang tepat.

Gambaran khas pada pneumonia adalah adanya perselubungan dengan adanya

gambaran air bronchogram. Namun tidak semua pneumonia memberikan gambaran khas

tersebut. Untuk menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata-mata

menggunakan foto thorax, melainkan harus dilihat dari riwayat penyakit, dan juga

pemeriksaan laboratorium.

Untuk membedakan antara pneumonia, atelektasis, dan efusi pleura dilihat dari

adanya penarikan atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah yang sakit atau

sehat. Sementara untuk membedakan pneumonia dengan TB adalah dilihat dari ada atau

tidaknya kavitas yang umumnya terdapat pada lobus paru bagian atas. Jadi dalam

menegakkan pneumonia, sangat diperlukan gambaran radiologis untuk penegakan diagnosis

disamping pemeriksaan laboratorium.

16