BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISI TB PARU Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. 9

B. EPIDEMIOLOGI TB PARU WHO menyatakan bahwa dari sekitar 1,9 milyar manusia, sepertiga penduduk dunia ini telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis. Pada tahun 1993 WHO juga menyatakan bahwa TB sebagai reemerging disease. Angka penderita TB paru di negara berkembang cukup tinggi, di Asia jumlah penderita TB paru berkisar 110 orang penderita baru per 100.000 penduduk. Hasil survey prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa angka prevalensi TB BTA positif secara nasional 110 per 100.000 penduduk. Secara regional prevalensi TB BTA positif di Indonesia dikelompokkan dalam 3 wilayah, yaitu: 1. wilayah Sumatera angka prevalensi TB adalah 160 per 100.000 penduduk, 2. wilayah Jawa dan Bali angka prevalensi TB adalah 110 per 100.000 penduduk, 3. wilayah Indonesia Timur angka prevalensi TB adalah 210 per 100.000 penduduk. Khusus untuk propinsi DIY dan Bali angka prevalensi TB adalah 68 per 100.000 penduduk. Berdasar pada hasil survey prevalensi tahun 2004, diperkirakan penurunan insiden TB BTA positif secara Nasional 3-4 % setiap tahunnya. 9

C. ETIOLOGIPenyebab dari TB paru adalah kuman Mycobacterium Tuberculosis. Kuman ini berbentuk batang dengan ukuran 2-4 x 0,2-0,5m, dengan bentuk uniform, tidak berspora dan tidak bersimpai. Dinding sel mengandung lipid sehingga memerlukan pewarnaan khusus agar dapat terjadi penetrasi zat warna. Yang lazim digunakan adalah pengecatan Ziehl-Nielsen. Kandungan lipid pada dinding sel menyebabkan kuman TB sangat tahan terhadap asam basa dan tahan terhadap kerja bakterisidal antibiotika. Mycobacterium.Tuberculosis mengandung beberapa antigen dan determinan antigenik yang dimiliki mikobakterium lain sehingga dapat menimbulkan reaksi silang. Sebagian besar antigen kuman terdapat pada dinding sel yang dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Kuman TB tumbuh secara obligat aerob. Energi diperoleh dari oksidasi senyawa karbon yang sederhana. CO2 dapat merangsang pertumbuhan. Dapat tumbuh dengan suhu 30-40 0 C dan suhu optimum 37-380 C. Kuman akan mati pada suhu 600 C selama 15-20 menit. Pengurangan oksigen dapat menurunkan metabolisme kuman.1,3,9,16

D. GEJALA KLINISGejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.1. Gejala sistemik/umum:a. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah)b. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbulc. Penurunan nafsu makan dan berat badand. Perasaan tidak enak (malaise), lemah2. Gejala khusus:a. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara mengi, suara nafas melemah yang disertai sesak. b. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. c. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. d. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. 1E. DIAGNOSIS TB PARU TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistematik. Gejala respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise. 1,9,11,17 Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka mungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. 1,11 Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum.,16,18 Untuk yang diduga menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS). Berdasarkan panduan program TB nasional, diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan dijumpainya kuman TB (BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak dibenarkan dalam mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks. 9,11,18

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa: a. bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah bayangan berawan atau berbercak b. Adanya kavitas tunggal atau ganda c. Bayangan bercak milier d. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral e. Destroyed lobe sampai destroyed lung f. Kalsifikasi Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut:3 - Lesi minimal (Minimal Lesion): Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas. - Lesi luas (FarAdvanced): Kelainan lebih luas dari lesi minimal.3

2. Bronkoskopi Di negara-negara berkembang dengan kemampuan diagnostik yang terbatas, kasus-kasus TB paru pada daerah endemis dapat diberikan terapi empiris .Namun jika memungkinkan, diagnosis definitif sebaiknya tetap didapatkan. Jika hasil pemeriksaan bakteriologis tidak dijumpai kuman BTA, sedang dugaan yang mengarah ke diagnosis adanya TB paru sangat kuat maka selanjutnya tindakan bronkoskopi dapat menjadi langkah untuk menegakkan diagnostik. 6,22, Bronkoskopi (bronkos = saluran napas, skopi = melihat) adalah tindakan pemeriksaan untuk menilai saluran napas penderita dengan alat bronkoskopi. 23,24 Pertama kali diperkenalkan penggunaan bronkoskopi kaku (berupa pipa logam) oleh Gustav Killian tahun 1897 dan kemudian dikembangkan oleh Chavalier Jackson dan putranya Awalnya Gustav killian melakukan bronkoskopi dengan menggunakan laringoskop dan esofagoskop rigid, untuk mengambil benda asing pada bagian proksimal bronkus utama kanan. Pada tahun 1963, Dr. Shigeto Ikeda memperkenalkan Bronkoskopi Serat Optik Lentur (BSOL) (Gambar 2) yang tujuan utamanya adalah sebagai alat diagnostik. 24,25,26,27Pasien yang akan dilakukan tindakan bronkoskopi umumnya diberikan premedikasi dengan obat antikolinergik seperti atropine atau glikopirolat untuk mengurangi resiko reaksi vasovagal (bradikardi) dan mengurangi sekresi jalan napas. Diikuti dengan pemberian anestesi lokal pada saluran napas atas, laring dan percabangan tracehobronkial secara topikal dan inhalasi dan secara bronkoskopi dengan instilasi lidokain. 22,28 Tindakan pada bronkoskopi terdiri dari bronchoalveolar lavage (BAL), bronchial washing (bilasan bronkus), bronchial brushing (sikatan bronkus), transbronchial biopsy (biopsi transbronkial) dan postbronchoscopy sputum collection (kumpulan dahak selama 24 jam setelah bronkoskopi 24,29 Kegunaan bonkoskopi dalam mendiagnosis TB adalah : 1. Bisa dilakukan pada penderita yang tidak dapat mengeluarkan dahak secara spontan 2. Merupakan cara mendapatkan diagnosis dengan cepat (melalui hapusan langsung ataupun histopatologi). Tetapi bronkoskopi juga mempunyai beberapa kelemahan yaitu memerlukan biaya yang lebih besar dibandingkan dahak spontan dan induksi, serta kemungkinan adanya penularan pada pekerja kesehatan (operator bronkoskopi) 24 Gambaran yang dijumpai pada TB yang dapat dilihat melalui bronkoskopi adalah inflamasi endobronkial dan didapati juga pembesaran kenjar limfe. Kelainan yang dijumpai bisa berupa pembengkakkan mukosa, sekresi purulen atau darah, terkadang granuloma, ulserasi pada percabangan bronkus atau segmen. Gambaran inflamasi yang terjadi pada TB ini bisa kembali normal dengan kemoterapi atau berubah menjadi jaringan parut (bronchial scarring) dan bisa pula menjadi stenosis kontraktif.,29,30,31,32

3. Pewarnaan Ziehl NeelsenPada dasarnya prinsip pewarnaan mycobacterium yang dinding selnya tahan asam karena mempunyai lapisan lemah atau lilin sehingga sukar ditembus cat. Oleh pengaruh phenol dan pemanasan maka lapisan lemak dapat ditembus cat basic fuchsin. Pada pengecatan Ziehl Neelsen setelah BTA mengambil warna dari basic fuchsin kemudian dicuci dengan air mengalir, lapisan lilin yang terbuka pada waktu dipanasi akan merapat kembali karena terjadi pendinginan pada waktu dicuci. Sewaktu dituangi dengan asam sulfat dan alcohol 70% atau alcohol HCl, warna merah dari basic fuchsin pada BTA tidak akan dilepas/luntur. Bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan warna merah, sehingga menjadi pucat atau tidak berwarna. Akhirnya pada waktu dicat dengan Methylen Blue BTA tidak mengambil warna biru dan tetap merah, sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan mengambil warna biru dari Methylen Blue. 3

4. FASTPlaqueTBTMFASTPlaqueTBTM (Biotec Laboratories Ltd., Ipswich, UK) merupakan salah satu metode cepat yang memiliki prinsip kerja berdasarkan teknologi amplifikasi faga.9 Suatu penelitian meta analisis terhadap 13 penelit ian phage based assay menunjukan bahwa nilai sensitivitas uji FASTPlaqueTBTM masih memiliki rentang nilai sensitivitas yang cukup lebar, yaitu berkisar 2194% dan rentang nilai spesifisitasnya 83 100%.10 Hingga saat ini belum ada penelitian dilakukan di Indonesia untuk mengetahui efektivitas metode FASTPlaqueTBTM. 4Uji FASTPlaqueTBTM dilakukan sesuai dengan petunjuk pada manual dari Biotec Laboratories Ltd., Ipswich, UK . Pada setiap uji disertakan kontrol negatif dan kontrol positif. Semua sampel sputum yang sudah diproses dan sudah diinkubasi selama 24 jam pada suhu 35-37C, kontrol negative dan kontrol positif ditambah dengan 0,1 ml larutan faga dan diinkubasi selama 60 menit pada suhu 3537C. Setelah inkubasi, masing-masing tabung ditambah 0,1 ml larutan virusid. Tabung didiamkan selama 5 menit pada suhu ruang, kemudian masing-masing tabung ditambah 5 ml larutan FPTB MediumTM Plus untuk menetralisasi efek virusid. Selanjutnya ditambah dengan 1 ml larutan sel sensor. Setelah itu ditambah dengan 5 ml FPTB agar yang sudah dicairkan dan dituang ke dalam petri steril. Diamkan hingga agar mengeras (sekitar 30 menit pada suhu 2025C). Petri kemudian diinkubasi semalam pada suhu 3537C. Keesokan harinya petri diambil dari inkubator dan dihitung jumlah plak yang terbentuk. Pada kontrol negatif harus terbentuk d 10 plak, kontrol positif harus terbentuk e 20 plak. Pada petri spesimen, hasil dikatakan negatif apabila ditemukan 019 plak dan dikatakan positif apabila terdapat e 20 plak.2

DAFTAR PUSTAKA1. Werdhani RA. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis. Jakarta : Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI. 2010. Hal. 5-6.

2. Biotec Laboratories Ltd. FASTPlaqueTBTM a rapid bacteriophaga assay for the detection Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples. 2004. Available from: www.biotec.com.

3. Kalantri SP, Pai M, Pascopella L, Riley LW, Reingold AL. Bacteriophage- based test s for the detect ion of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens: a systematic review and meta analysis. BMC Infect Dis, 2005; 5(59).

4. Muzaffar R, Batool S, Azis A, Naqvi A, Rizvi A. Evaluation of the FASTPLAQUETB Assay for Direct Detect ion of Mycobacterium tuberculosis in Sputum Specimens. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6(7): 635-40.