BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. RUMAH SAKIT 2.1.1 ... -...

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. RUMAH SAKIT

2.1.1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah

sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,

rawat jalan, dan gawat darurat.

2.1.2. Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009, fungsi rumah sakit adalah :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai dengan kebutuhan

medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

2.2. REKAM MEDIS

2.2.1. Pengertian Rekam Medis

Dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang Rekam Medis,

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Perekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa

pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama jika Undang-

Undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah

diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter

dan fasilitas pelayanan kesehatan (Iris, 2000).

Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R (2008) adalah :

a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara

benar.

b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan

dalam analisis hasil ukuran.

c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.

d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang

diukur.

e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.

f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.

g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten

penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.


h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan.

i. Terjamin kerahasiaannya.

j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

2.2.2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib

administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan

tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya

pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci

akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

2.2.3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Kegunaan rekam medis

menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 dapat dipakai sebagai :

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran

gigi, penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.

c. Keperluan pendidikan dan penelitian.

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.

e. Data statistik kesehatan.

2.2.4. Isi Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnese dan pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan


lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik yang dilakukan

di unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat. Oleh karenanya rekam medis

harus diisi langsung oleh dokter dan tenaga kesehatan lain seperti perawat, bidan

fisioterapi. Rekam medis harus diisi langsung pada setiap tindakan yang dilakukan,

sehingga dari catatan tersebut dapat setiap saat diketahui dan diperoleh gambaran

secara kronologis mengenai pelayanan atau tindakan yang telah dilakukan terhadap

pasien.

Di dalam Peraturan Menkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Medis pada bab III pasal 5 dikatakan bahwa rekam medis itu harus dibubuhi nama

dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan tersebut.

Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada

waktunya dan tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan di rumah

sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya.

2.2.5. Pertanggung Jawaban Rekam Medis

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang

semestinya tidak diberi izin.

A. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter

yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang akan diberikan

kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit, dia


mengemban tanggung jawab terakhir akamn kelengkapan dan kebenaran isi rekam

medis.

B. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari

kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk

mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan. Penganalisaan ini

harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau

meninggal, sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan bias dibetulkan

sebelum fakta pasien terlupakan.

C. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam

medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian

tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali,

membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis.

D. Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian

staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien.

Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar

dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah Sakit/Wakil

Direktur Medik dan membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para Anggota

Staf Medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya

diambil di antara anggota-anggota staf medik, menunjuk committee staf medik untuk

melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan. Wakil Direktur


Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit bertanggung

jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. Tanggung jawab

daripada Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah

ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang Organisasi dan Tata

Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A, B, C, dan D.

E. Komite Rekam Medis

Tenaga Medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan

pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung

jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab

tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil

bagian dalam badan yang berhubungan dengan pelayanan pasien. Mereka

melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Komite Rekam

Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang

diberkan kepada seorang pasien. Komite rekam medis akan membantu

terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang

telah ditetapkan yaitu :

1. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

penyimpanan rekam medis dam menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-

baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan

yang diberikan kepada seorang pasien.

2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks,

penyimpanan rekam medis dari semua pasien.


3. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi

ukuran rekam medis.

4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan

keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.

2.3. SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Dalam sistem penyelenggaraan rekam medis terdiri dari beberapa komponen

yaitu sumber daya (input), pengelolaan rekam medis (proses), dan kelengkapan

pengisian formulir rekam medis (output).

2.3.1. Sumber Daya

Sumber unsur manajemen, kesiapan sumber daya baik kualitas maupun

kuantitas sangat diperlukan bagi kelangsungan suatu proses pelayanan di rumah sakit,

adapun sumber-sumber tersebut antara lain (SDM), dana, peralatan (Sarana dan

Prasarana) dan Prosedur Kerja (SOP). Selain itu juga harus diperhatikan proses kerja

yang akan berpengaruh langsung terhadap output yang dihasilkan berupa pelayanan

rumah sakit yang prima (Zulhenry, 2008).

a. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia atau human resources adalah penduduk yang siap mau

dan mampu memberikan sumbangan terhadap usaha pencapaian tujuan

organisasional. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam

bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan

formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam

melakukan upaya kesehatan (Depkes RI, 2004).


Pola ketenaga kerjaan pada unit rekam medis untuk RSU kelas B adalah : 2

orang S1 rekam medis, 4 orang DIII rekam medis dan semua staf rekam medis

mempunyai Surat Tanda Lulus Pelatihan (STLP) rekam medis minimal 200 jam.

(Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997).

Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang

canggih, efisien dan memuaskan. Untuk itu dilakukan usaha peningkatan jumlah dan

kualitas tenaga kesehatan dan peningkatan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Dan sudah waktunya tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan kemajuan

teknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan, mulai dari perencanaan,

pengolahan hingga analisa statistik (Zulhenry, 2008).

b. Sarana dan Prasarana

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan

kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring dengan

tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang berorientasikan pada

kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor penunjangnya adalah

ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah sakit (Zulhenry, 2008).

c. Prosedur Kerja (SOP)

Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang

akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada standar dan pedoman

atau prosedur kerja (Wijono, 1997).

Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan di rumah sakit yang

mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta ditetapkan

oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen


teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat

oleh direktur rumah sakit (Zulhenry, 2008).

d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan

ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan

rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan

produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruangan itu.

Alat penyimpanan rekam medis adalah :

Rak terbuka (open self file unit)

Lemari lima laci (five drawer file cabinet)

Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :

Harga lebih murah.

Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat.

Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak

terlalu makan tempat.

Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika

menggunakan lemari 5 laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90

cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disesuaikan ruang lowong paling tidak

150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang

tampak lebih rapi dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar.

2.3.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis

2.3.2.1. Penerimaan Pasien

a. Pasien Baru


Setiap pasien yang baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan

akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan

pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor

pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap

kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan

maupun sebagai pasien rawat inap. Ringkasan riwayat klinik juga dipakai sebagai

dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas

rekam medisnya akan dikirim ke Poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.

b. Pasien Lama

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan

sendiri, setelah membeli karcis baru akan mendapatkan pelayanan di tempat

penerimaan pasien. Pasien pejanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud

karena rekam medisnya telah disispkan oleh petugas sedangkan untuk pasien yang

datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya diminta

oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke

poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien darurat. TPP ini dibuka selama 24

jam, berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,

disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya.

d. Ketentuan Umum Pasien Rawat Inap (TPPRNg)

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.


Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah

ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak

dapat diterima.

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di sentral opname.

Pasien dapat diterima apabila dikirim oleh dokter poliklinik, dokter unit gawat

darurat atau ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang

untuk merawat pasien di rumah sakit.

Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

2.3.2.2. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang

pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga

mempermudah/mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada

pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Penulisan nama di Indonesia beda dengan

di negeri barat, sebab harus disesuaikan dengan kultur penduduk yang heterogen.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien

harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dalam sistem penamaan pada

rekam medis, diharapkan :

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan.

Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambahkan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.


Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien.

2.3.2.3. Sistem Pemberian Nomor

Ada 3 macam sistem pemberian nomor penderita masuk (admission

numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu :

Pemberian Nomor Cara Seri (serial numbering system)

Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke

rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali. Maka ia akan mendapat lima nomor

yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus

dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan, sedang rekam

medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah

diperolehnya.

Pemberian Nomor Cara Unit (unit numbering system)

Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan

maupun pasien untuk dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama

kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat,

kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai

selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut

hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor.

Pemberian Nomor Cara Seri Unit (serial unit numbering system)

Sistem nomor ini merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap

pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi


rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang

paling baru.

Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor-nomor disusun

dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang

yang khusus menangani distribusi nomor.

2.3.2.4. Sistem Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa

kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang

diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,

maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien

harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :

a) Nama lengkap i) Status Perkawinan

b) Nomor rekam medis j) Tempat/tanggal lahir

c) Alamat k) Pekerjaan

d) Nama ibu l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

e) Nama Ayah m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

f) Agama

g) Jenis Kelamin

h) Umur

Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan

untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan

menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.

2.3.2.5. Pencatatan (recording)


Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat

data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam

dua kelompok yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat

pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari

pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit

pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk

penunjangnya seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain), serta unit perawatan.

2.3.2.6. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran-

lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk

selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan

pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi

maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan

yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir rekam medis diolah

untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Perakitan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :

Pembatas Poliklinik

Lembar dokumen pengantar

Lembaran Poliklinik


Hasil pemeriksaan penunjang

Salinan Resep

b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bedah

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Kebidanan

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bayi Lahir

2. Koding (Coding)

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka

atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang

berlaku, pembedahan berdasarkan koding dimaksudkan agar mempermudah

pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode.

Tenaga medis (dokter) harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap dan jelas

sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan petujuk/arahan

yang ada pada buku ICD-10.

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang dibuat adalah indeks pasien, indeks

penyakit (diagnosis) dan indeks operasi, indeks obat-obatan, indeks dokter dan

indeks kematian. Semua hasil pengelolaan dari rekam medis dipersiapkan untuk

membuat laporan serta statistik rumah sakit.

2.3.2.7. Penyimpanan Rekam Medis


Sebelum menentukan suatu sistem penyimpanan menurut nomor yang akan di

pakai terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam

pengelolaan rekam medis.

1. Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

yaitu :

a. Sentralisasi

Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu

kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik, maupun catatan – catatan

selama seorang pasien di rawat.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi, terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik

dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik di simpan di

suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat di simpan

di bagian pencatatan medis.

2. Sistem penyimpanan menurut nomor

Sistem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical)

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (straight numerical filling

system) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut

sesuai dengan urutan nomornya.

b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)


Penyimpanan dengan angka akhir lazim disebut “terminal digit filling

system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka yang pertama

adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah

kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2

angka yang terletak paling kiri.

c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit)

Disini penyimpanan rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka

sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, dan

angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka

yang terletak di tengah-tengah menjadi angka yang pertama, pasangan angka yang

terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan

menjadi angka ketiga.

2.3.2.8. Petunjuk Penyimpanan

Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberikan

tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam

medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map

rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang tebalnya sedang diberi

petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak petunjuk

yang harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan petunjuk

daripada rekam medis-rekam medis yang tidak aktif.

2.3.2.9. Pengambilan Kembali Rekam Medis (Retrieval)


Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke bagian rekam medis,

setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis

untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu petugas membuat

(mengisi)”Kartu Permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama

pasien dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari

dokter, dari bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas

bagian rekam medis sendiri.

Permintaan-permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk

pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon

dapat juga dilayani dari petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan.

Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil

rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya

berbentuk satu formulir yang berisi nama pasien dan nomor rekam medisnya, nama

poloklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan.

2.3.2.10. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Hanya sedikit bagian rekam medis yang mempunyai ruangan penyimpanan

rekam medis yang cukup luas. Sebagian besar bagian rekam medis selalu menghadapi

masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan

rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat

penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan patokan utama untuk menentukan rekam

medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan


rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur

untuk rekam medis aktif sedangkan dirumah sakit lain rekam medis yang berumur 2

tahun sudah dinyatakan tidak aktif, dikarenakan sangat terbatasnya ruangan

penyimpanan. Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5

tahun terakir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata

sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan

kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan

pertambahan jumlah rekam medis yang baru. Rekam medis yang tidak aktif dapat

disimpan di ruangan lain atau di buat Microfilm.

2.3.3. Kelengkapan Rekam Medis

2.3.3.1. Pengisian Formulir Rekam Medis

Sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Permenkes No.

269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang merupakan prinsip-

prinsip dasar dalam mengisi dan mencatat identitas serta data pasien, informasi yang

diperoleh saat itu harus digunakan sebagai dasar perencanaan pengobatan dan

perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Pengisian formulir rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung

pada waktunya serta tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan

rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya (Sembiring,

2003).


2.4. Alur Penelitian

Penyelenggaraan Rekam Medis menurut

Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008

Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit

Sumber Daya

Sumber Daya Manusia

Sarana dan Prasarana

Prosedur Kerja (SOP)

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Proses Pengelolaan Rekam Medis

Penerimaan Pasien

Sistem Penamaan

Sistem Penomoran

Sistem KIUP

Pengolahan Data Medis

Penyimpanan Rekam Medis

Pengambilan Kembali Rekam Medis

Perencanaan Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis

Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga


BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. RUMAH SAKIT 2.1.1 ... -...

Documents

Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. RUMAH SAKIT 2.1.1 ... -...