14

BAB IISTATUS PASIEN

2.1IDENTITAS PENDERITANama:Sdr. WUmur:30 tahunJenis kelamin:Laki-lakiPendidikan:S1Agama:IslamAlamat: Jl.Sigura-gura Residence no 8 Suku :JawaTanggal periksa: 12 Januari 2014

2.2ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Nyeri perut 2. Keluhan penyerta : Mual-mual,muntah, nafsu makan menurun3. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang di UGD RSI dengan keluhan nyeri perut mulai sore, nyeri masih dirasakan sampai datang ke UGD. Selain itu, pasien mengeluh mual dan muntah dari hari sabtu. Selama sakit nafsu makan pasien menurun tapi tidak mengeluhkan penurunan berat badan. Riwayat BAB 2 hari sekali dengan konsistensi padat, dan riwayat BAK pasien 2 kali sehari tiap pagi dan sore hari berwarna kekuningan.Sehari setelah MRS (13-01-2014),dan keluhan muntah dan mual serta nyeri perut berkurang. Tetapi, nafsu makan tetap menurun.4. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit serupa : pada tahun 2013 pasien pernah MRS dengan keluhan yang sama. 1 tahun yang lalu pasien pernah operasi appendisitis Riwayat sakit gula : (-) Riwayat bronkitis:(-) Riwayat asma:(-) Riwayat penyakit jantung :(-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat sakit kejang : (-) Riwayat alergi obat:(-) Riwayat alergi makanan:(-)5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat sakit gula: (-) Riwayat asma: (-) Riwayat jantung: (-)6. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olah raga: jarang dilakukan Riwayat pengisian waktu luang : bekerja dikantor, bermain futsal7. Riwayat Sosial Ekonomi Sdr. W adalah seorang karyawan swasta, Sdr.W tinggal bersama kedua orang tua di rumah pribadi milik orang tua. Sdr. W adalah anak kedua dari 2 bersaudara yang kesemuanya laki-laki. Kedua orang tua (Tn. Z dan Ny. M) bekerja swasta. pendapatan Sdr. W lebih dari 3 juta.8. Riwayat GiziSehari-hari pola makan pasien tidak teratur. Pasien kadang makan 3 kali seharai, 2 kali sehari dan 1 kali sehari. Pasien biasanya membeli makanan di kantin kantornya dengan lauk pauk yang sering dimakan adalah soto, rawon, ayam, daging, tahu, tempe telor. Pasien menyukai makanan yang pedas. Pasien mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang hanya disukai . 9. Riwayat PengobatanPasien hanya minum Mylanta kalau perut benar-benar sakit2.3ANAMNESIS SISTEM1. Kulit : warna kuning langsat, pucat (-), kulit gatal (-),2. Kepala: sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala rontok (-), luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala (-)3. Mata: pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan dalam batas normal 4. Hidung: tersumbat (-), mimisan (-)5. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan ( - )6. Mulut: sariawan (-), mulut kering (+)7. Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk berdahak (-) 9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)10. Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut (+), BAB 2 hari sekali (padat)11. Genitourinaria : BAK 2 kali/hari, kencing malam hari (-) kali/hari, kuning jernih nampak normal12. Neurologik: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki (-)13. Psikiatri: emosi stabil, mudah marah (-)14. Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)15. Ekstremitas: Atas kanan : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) Atas kiri : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) Bawah kanan: bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ) Bawah kanan: bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - )2.4 PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum : tampak lemas, compos mentis GCS (4 5 6)2. Tanda Vital (12-01-2014)BB:TADTB:TADBMI:TADTensi:110/80 mmHgNadi:84x/menit regular, isi cukup, simetrisPernafasan :TADSuhu :36,50c3. Kulit :Kuning langsat, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), spidernevi (-), petechie (-), eritem (-), venektasi (-)4. Kepala :Bentuk mesocephal , Luka (-), rambut rontok (-), makula (-), papula (-), nodula (-).5. Mata :Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (- /-), warna kelopak (putih), katarak (- /-), strabismus (-/-), cowong (+/+)6. Hidung :Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-).7. Mulut :Bibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-).8. TelingaNyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.9. TenggorokanTonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).10. Leherlesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-), tortikolis (-)11. Toraks bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-) spidernevi (-), sela iga melebar (-), massa (-),kelainan kulit (-), nyeri (-)12. Cor:Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusiBatas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistraBatas kanan atas: ICS II Linea para sternalis dekstraBatas kiri bawah : ICS V medial lineo media clavicularis sinistraBatas kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dekstraAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Suara tambahan jantung : (-)13. Pulmo :Statis (depan dan belakang)Inspeksi: bentuk normal, simetrisPalpasi: fremitus raba kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi : suara dasar vesikuler

------------wheezing ronki

Dinamis (depan dan belakang)Inspeksi: pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,irama regular, otot bantu nafas (-), pola nafas abnormal (-), usaha bernafas normal.Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kananPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler,

------------wheezing ronkhi

14. Abdomen :Inspeksi : sejajar dinding dada, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-)Palpasi : supel, nyeri epigastrium (+), hepar dan lien tdk teraba, turgor baik, massa (-), asites (-)Perkusi : timpani seluruh lapangan perutAuskultasi: peristaltik (+) normal, bising usus (+), memeteorismus (-)

15. Ekstremitas : palmar eritem (-)TADTAD

TADTAD

Akral dingin

TADTAD

TADTAD

Oedem

16. Pemeriksaan NeurologikKesadaran : kompos mentis GCS (E4 V5 M6)Fungsi luhur: TADFungsi Vegetatif:TADBerdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkanDDx: Gastritis (DDx)Ulkus Peptikum2.5PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah lengkapJumlah sel darah :Hb: 16 g/dLHt: 47,8 %Leukosit: 7.95 ribu/LTrombosit: 204 ribu/L Eritrosit: 6,22 juta/mm3PDW: 11,3 fLMPV: 7,68 fLPCT: 0.2%LED: -Index :MCV: 94,6 fLMCH: 27,5 pgMCHC: 34,5%Differential count :Basofil: 0,1Eosinofil: 2,2Limfosit: 35,1Monosit: 6,8Netrofil: 55,8Large Imm Cell: 1,5Atyp limfosit: 0,1Jumlah total sel :Total limfosit: 2.37 ribu/LTotal basofil: 0,01 ribu/LTotal monosit: 0,46 ribu/LTotal eosinofil: 0,15 ribu/LTotal netrofil: 3,76 ribu/LTotal Large Imm Cell: 0,04 ribu/LTotal Atyp limfosit: 0,97 ribu/LSerologi :Thypi O: negatifThypi H: negatifParathypi OA: negatifParathypi OB: negatif

2.6 DIAGNOSA HOLISTIKSdr. W (30 tahun) adalah seorang penderita gastritis, dengan kondisi dengan keluarga harmonis dan saling membantu. Sdr. W merupakan seorang karyawan swasta dan hanya sebagai anggota masyarakat biasa.1. Aspek Personal Keluhan Utama : Nyeri perutHarapan : Cepat sembuh dan cepat pulang ke rumahKekhawatiran : tidak sembuh-sembuh2. Aspek Klinis Diagnosa kerja : dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa Sdr. W mengalami Gastritis Diagnosa banding : Ulkus peptikum3. Aspek Resiko Internal Pasien dalam kesehariaannya memiliki pola makan yang tidak teratur, lebih suka makanan yang pedas, sayur dan buah hanya mengkonsumsi yang suka.Pasien memiliki kebiasaan tidur Larut malam 4. Aspek Resiko Eksternal Pasien adalah seorang karyawan swasta yang mengeluh stress karena banyaknya pekerjaan kantor Jarak kantor dengan rumah yang jauh5. Skala Fungsional Skala fungsional pasien pada skala 3 yaitu Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit walaupun tetap mengeluhkan nyeri perut dan mual.

2.7 RESUMEPasien datang di UGD RSI dengan keluhan nyeri perut serta muntah-muntah setiap makan dan minum sejak 1 hari yang lalu. Sekret muntah yang dikeluarkan sesuai dengan makanan dan minumaman yang dimasukkan. Selain itu, pasien mengeluh mual terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak mengeluh diare, demam, pusing, batuk dan keluhan lainnya. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada daerah epigastrium (ulu hati).Hasil pemeriksaan lab darah lengkap tidak didapatkan kelainan.

2.8 PENATALAKSANAAN HOLISTIK1. Aspek PersonalPasien disarankan untuk tidak terlalu stress dan menjaga pola makan, menghindari makanan yang pedas, asam, bersantan, bercuka, minum air putih 2 liter/hari banyak istirahat/tirah baring2. Aspek Klinis IVFD Ringer asering 20 tetesIndikasi: Rehidrasi Dosis : 20 tetes per menit Ondancetron Indikasi : pengobatan mual muntah paska bedah, radioterapiKontra indikasi : hipersensitifEfek samping : sakit kepala, konstipasiDosis : inj. 2 mg/mL, oral 4 mg dan 8 mg Ranitidin (Ranitidin HCl)Indikasi : tukak lambung, tukak usus halus, refluks esofagitis, hipersekresi patologis GIKontra indikasi : hipersensitifEfek samping : diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam kulit, malaise, mual, konstipasi, penurunan jumlah leukosit dan plateletDosis : dewasa inj. IM, IV dan intermiten 50 mg tiap 6-8 jam Rocer (Omeprazol 20 mg)Indikasi : terapi jangka pendek tukak duodenal, tukak lambung, refluks esofagitis erosive/ulseratif, pengobatan jangka lama sindrom Zollinger Ellison.Kontra indikasi : hipersensitif, kehamilan, menyusuiEfek samping : pada dosis besar dan penggunaan lama kemungkinan dapat menstimulasi pertumbuhan sel ECLDosis : dosis awal 1 x 20-60 mg sebelum makan Librax (Klordiazepoksid 5 mg, Klidinum bromide 2,5 mg, 279 mg karbohidrat)Indikasi : terapi tambahan paska pengobatan tukak peptic dan sindrom perut iritasiKontra indikasi : hipersensitifEfek samping : hipersensitif, intoksikasi saluran cernaPerhatian : hati-hati pada pasien hipertrofi prostat atau miastenia gravis, dapat menyebabkan ketergantunganDosis : oral sehari 1-4x1 atau 2 tab sebelum makan Progesic (Parasetamol 250 mg/5 mL, 500 mg)Indikasi : obat penurun panas, demam, penghilang rasa sakit yang aman dan efektifKontra indikasi : hipersensitifEfek samping : hipersensitifDosis : 500 mg atau sirup yang mengandung 120 mg/5 mL Propepsa (Sukralfat 500 mg)Indikasi : pengobatan jangka pendek (8 minggu) dan jangka panjang (12 minggu) pada tukak lambung dan usus, gastritis kronikKontra indikasi : hipersensitifEfek samping : konstipasiDosis : dosis untuk dewasa pada kasus tukak duodenum dan tukak peptic 1 gr, 4 kali sehari dalam keadaan lambung kosong (1 jam sebelum makan).3. Aspek Resiko Internal Memberikan pemahaman tentang pola makan dan makanan bergizi kepada pasien Memberikan pemahaman dan membiasakan makan sayur dan buah pada pasien setelah tidak mengeluhkan mual dan muntah4. Aspek Resiko Eksternal Pasien untuk sementara libur beberapa hari untuk kerja Istirahat yang cukup Memberitahu pasien untuk memenejemen stress5. Aspek FungsionalPasien dianjurkan untuk istirahat sementara sampai kesehatan membaik, kemudian diperbolehkan melakukan aktifitas seperti biasa

2.9 FOLLOW UPTanggal 12 januari 2014S: muntah (-), mual berkurang, nyeri perut berkurangpO: KU baik, compos mentis, wajah pucatTanda vital:T: 110/80 mmHg (06.00), 100/80 mmHg (12.00)N: 84 x/menitS: 36,5oCAbdomen : metearismus (-), bising usus (+)

------------Thorax : Ronchi: Wheezing :

A: gastritisP: Infus RA, Ondancetron 2x4, Ranitidin 2x1 ampl, Rocer 1x1, Librax 3x1, Progesik 3x1, diet rendah seratTanggal 13 Januari 2014S: nyeri (berkurang) muntah (-), mual (-)O: KU baik, compos mentis Tanda vital:T: 110/80 mmHgRR: 20 x/menitN: 80 x/menitS: 36,5oC Abdomen : metearismus (-), bising usus (+)

------------ Thorax : Ronchi: Wheezing :

A: gastritisP: Infus RA, Ondancetron 2x4, Ranitidin 2x1 ampl, Rocer 1x1, Librax 3x1, Progesik 3x1, diet rendah seratPasien dibolehkan pulang pada hari tersebut, dan diharuskan untuk konsul setelah resep obat habis.R/ Rocer 1xI p.c Librax 3xI Propepsan 3xII

2.10 FLOW SHEETNama: Sdr.WDiagnosis: Gastritis

NOTanggalVital SignBB/TBBMI (kg/m2)Status LokalisKeluhanRencana

112/01/201406.00T:110/80N: 84S: 36,5--Metearismus (-), bising usus (+)Nyeri perut berkurang muntah (-), mual berkurang,

Infus RA, Ondancetron 2x4, Ranitidin 2x1 ampl, Rocer 1x1, Librax 3x1, Progesik 3x1, diet rendah serat

12.00

T:100/80N: 84S: 36,5

213/01/201406.00

T: 110/80N: 80S: 36,5Rr:20--Metearismus (-), bising usus (+)muntah (-), mual (-), , nyeri perut (-)

.Infus RA 20 tetes, Ondancetron 2x4, Ranitidin 2x1 ampl, Rocer 1x1, Librax 3x1, Progesik 3x1, diet rendah serat.Pasien dibolehkan pulang pada hari tersebut, dan diharuskan untuk konsul setelah resep obat habis.R/ Rocer 1xI p.c Librax 3xI Propepsan 3xII