7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Permukaan Okular

Permukaan mata terdiri dari kornea, konjungtiva dan lapisan air mata yang

membentuk suatu unit fungsional. Konjungtiva adalah membran mukosa

transparan yang menutup sklera, dibentuk dari epitel nonkeratin skuamosa

berlapis dan lamina propria dengan ketebalan epitel bervariasi dari margo

palpebra sampai limbus. Konjungtiva dibagi menjadi tiga bagian yaitu

konjungtiva palpebral, forniks dan bulbar. Sel lain yang berada dalam lapisan

epitelial antara lain sel epitel, sel goblet, melanosit, sel langerhans, dan limfosit

(Knop, et al., 2007 ; Gillan, 2008).

Integritas permukaan okular sangat dipengaruhi oleh adanya musin dalam

lapisan air mata. Lapisan musin pada lapisan air mata melapisi mikroplika sel

epitel kornea superfisial dan membentuk jaringan dengan permukaan konjungtiva.

Fungsi musin antara lain merubah epitel kornea dari hidrofobik ke hidrofilik,

stabilisasi lapisan air mata, sebagai pelembab saat kelopak mata bergesekan

dengan bola mata, dan melindungi permukaan luar mata dari berbagai patogen,

bahan kimia dan toksin (American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Musin disekresi oleh sel goblet konjungtiva. Sel goblet berfungsi

mensintesis, menyimpan dan mengeluarkan musin yaitu kompeks glikoprotein

dengan berat molekul tinggi dan secara spesifik mengekspresikan MUC5AC yang

8

merupakan gel pembentuk musin. Produksi musin oleh sel goblet konjungtiva

adalah 2-3 µL/hari (American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Kemampuan sel goblet sebagai penghasil utama musin tergantung pada

jumlah sel goblet yang fungsional pada konjungtiva serta kemampuan mensintesis

musin. Bagian konjungtiva dengan densitas sel goblet tertinggi yaitu inferonasal

konjungtiva bulbi, konjungtiva palpebra, bagian temporal konjungtiva bulbi,

sedangkan bagian dimana sel goblet sedikit atau bahkan tidak ada adalah

permukaan okular yang terpapar dan corneo-scleral junction. Masing-masing sel

goblet berukuran 25µ x 25µ. Kepadatan sel goblet konjungtiva antara 1000-

56.000 sel/mm2 (Shatos, et al., 2003). Kepadatan sel goblet sesuai dengan gradasi

Nelson pada konjungtiva normal atau gradasi 0 yaitu >500 sel/mm2; gradasi 1

yaitu 350-500 sel/mm2 ; gradasi 2 yaitu 100-350 sel/mm2 ; gradasi 3 yaitu <100

sel/mm2 atau tidak tampak sel goblet. Penelitian lain menyatakan bahwa jumlah

sel goblet 100-300 sel/mm2 masih dalam batas normal (Singh, et al., 2005).

Kepadatan sel goblet bervariasi dan dapat berubah oleh faktor-faktor

eksternal yang menyebabkan peningkatan maupun penurunan jumlah sel.

Gravitasi akuous ke sakus konjungtiva bawah, pembentukan danau lakrimal dan

akumulasi air mata pada kantus medial mengakibatkan hidrasi maksimal forniks

nasal bawah dan konjungtiva nasal palpebra inferior sehingga kepadatan sel

goblet maksimal. Jenis kelamin tidak mempengaruhi kepadatan sel goblet

(Pepperl, et al., 2006).

Perubahan inti sel goblet tampak pada orang normal pengguna lensa

kontak, dimana penelitian terbaru menyatakan bahwa pemakaian lensa kontak

9

lunak selama beberapa tahun menyebabkan penurunan kepadatan sel goblet.

Kondisi yang menyebabkan hilangnya sel goblet adalah trauma kimia, Stevens-

Johnson syndrome, hipovitaminosis A, ocular pemphigoid, Sjogren’s syndrome.

Pengobatan dengan antiglaukoma topikal juga menyebabkan penurunan kepadatan

sel goblet. Kepadatan sel goblet konjungtiva dapat menjadi indikator yang lebih

baik untuk integritas permukaan okular (Pepperl, et al., 2006).

2.2 Fungsi dan Komposisi Air Mata

Air mata berfungsi membersihkan, melumasi, dan memelihara permukaan

okular, serta memberikan perlindungan fisik dan kekebalan tubuh terhadap infeksi

dan trauma mekanik. Lebih dari 98% total lapisan air mata adalah air dengan

ketebalan rata-rata bervariasi antara 4,0–9,0 µm (Lemp, 2008).

Air mata terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan lipid superfisial setebal 0,1

µm diproduksi terutama oleh kelenjar meibom dan memiliki kontribusi penting

untuk mencegah penguapan air mata. Lapisan tengah yaitu air atau akuous dengan

tebal 6–7 µm diproduksi oleh kelenjar lakrimal dan aksesori, bertanggung jawab

untuk membawa faktor pertumbuhan penting untuk epitel dan membasuh sisa-sisa

epitel, unsur-unsur racun dan benda asing. Musin di bagian dalam setebal 0,02–

0,05 µm berasal dari sel-sel goblet konjungtiva serta sel-sel epitel konjungtiva dan

kornea (Laqua, 2004 ; American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Air mata terdiri dari elektrolit (natrium, kalium, kalsium, magnesium,

klorida,bikarbonat), protein, vitamin, asam amino, glukosa, musin dan lipid.

Komposisi air mata menyerupai serum. Kalium, natrium, dan klorida terdapat

10

dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata daripada plasma. Derajat keasaman

(pH) rata-rata air mata adalah 7,35. Dalam keadaan normal, cairan mata bersifat

isotonik (American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

2.3 Glaukoma

Glaukoma merupakan sekumpulan penyakit yang memiliki karakteristik

neuropati optik dengan kelainan lapang pandang yang khas dimana peningkatan

tekanan intra okular (TIO) merupakan faktor risiko utamanya. Tekanan intra

okular tinggi apabila terukur dua standar deviasi (SD) di atas TIO rata-rata pada

populasi normal, di atas 21mmHg. Tekanan intra okular normal pada populasi

adalah 10-21 mmHg (American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Tekanan intra okular, perfusi okular, dan produksi air mata diregulasi oleh

sistem saraf autonom. Gangguan pada sistem saraf autonom mengakibatkan

gangguan pada TIO dan produksi air mata basal. Aqueous tear-deficient dry eye

(ADDE), adalah mekanisme yang mungkin mendasari terjadinya penurunan

produksi air mata basal pada pasien glaukoma (Sitompul, et al., 2011).

2.3.1 Dinamika Humor Akuos

Aliran keluar humor akuos dapat melalui dua jalur, jalur konvensional

(jalur trabekular) dan jalur uveosklera. Jalur konvensional humor akuos melewati

trabecular meshwork (TM), melewati dinding bagian dalam kanalis Schlemm

menuju lumennya, dan akhirnya menuju saluran pengumpul, vena akuos, dan

keluar melalui sistem vena episklera. Sedangkan untuk jalur non konvensional,

sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal meshwork (UM), bagian anterior

11

dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan akhirnya keluar melalui sklera.

Humor akuos diproduksi dengan laju rata-rata 2,0 – 2,5 µL/menit (American

Academy of Ophthalmology, 2014-2015 ; Riyanto, et al., 2007).

2.3.2 Pemeriksaan Glaukoma

Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan

pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia, evaluasi

kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang

mungkin ada, serta evaluasi papil saraf optik (Philippin, et al., 2012 ; American

Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

2.3.3 Klasifikasi Glaukoma

Glaukoma diklasifikasikan sebagai glaukoma sudut terbuka, sudut tertutup

dan glaukoma developmental (glaukoma kongenital primer dan glaukoma terkait

sindrom) yang selanjutnya dibedakan menjadi glaukoma primer atau sekunder.

Glaukoma diklasifikasikan sebagai glaukoma primer apabila tidak ada penyakit

mendasari yang teridentifikasi yang dapat mengakibatkan hambatan aliran keluar

humor akuos, dan diklasifikasikan sebagai sekunder apabila adanya abnormalitas

yang diduga berperan dalam hambatan keluar humor akuos. Peningkatan

resistensi pada TM terjadi pada glaukoma sudut terbuka primer (primary open

angle glaucoma/POAG) sehingga menyebabkan hambatan aliran keluar humor

akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara pasti, namun

diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM. Aposisi iris perifer ke arah

TM terjadi pada glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure

12

glaucoma/PACG) sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor akuos

(American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

2.3.4 Penatalaksanaan Glaukoma

Tujuan terapi glaukoma adalah melindungi lapang pandangan pasien dan

mencegah penurunan fungsi visual dengan fokus melalui tiga target terapi, yaitu:

tekanan intraokular, fasilitas pembuangan (outflow) dan sel ganglion retina

(Riyanto, et al., 2007).

Target tekanan intraokular dapat didefinisikan sebagai suatu perkiraan

rata-rata tekanan intraokular yang diperoleh dengan terapi yang diharapkan dapat

mencegah kerusakan lebih lanjut. Penurunan TIO pada tingkatan yang tepat akan

mengurangi resiko kerusakan visus. Target yang ditentukan tergantung pada

beberapa faktor, yaitu TIO awal, derajat kerusakan, harapan hidup pasien, umur

pasien dan riwayat kesehatan pasien. Pasien glaukoma dengan kerusakan ringan

(penggaungan papil saraf optik tanpa gangguan lapang pandangan), target TIO

permulaan adalah 20%-30% lebih rendah dari TIO awal. Pasien dengan kerusakan

lebih lanjut, target tekanannya dapat diturunkan menjadi 40% atau lebih dari

tekanan awal (American Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma terdiri dari pengobatan

medikamentosa dan pembedahan. The European Glaucoma Society (EGS),

menyebutkan bahwa penatalaksanaan awal dari glaukoma adalah menurunkan

tekanan intraokular dengan terapi farmakologikal. Terdapat dua mekanisme

primer untuk menurunkan tekanan intraokular. Pertama adalah menurunkan

produksi humor akuos dengan beta bloker (timolol, betaxolol, carteolol,

13

metipranolol) dan karbonik anhidrase inhibitor (brinzolamid, dorzolamid). Kedua

adalah meningkatkan aliran keluar humor akuos melalui jalur trabekular dan

uveoskleral menggunakan derivat prostaglandin (latanoprost, travoprost), obat-

obatan simpatomimetik dan kolinergik/parasimpatomimetik (pilokarpin)

(Sitompul, dkk., 2011).

Pembedahan dilakukan apabila pengobatan dengan obat-obatan tidak

memberikan hasil yang diinginkan dan progresifitas glaukoma terus berlangsung.

Pembedahan merupakan terapi primer pada glaukoma kongenital (infantil) dan

glaukoma yang disebabkan blok pada pupil (American Academy of

Ophthalmology, 2014-2015).

Terapi medikamentosa topikal merupakan terapi lini pertama yang

menjadi pilihan. Suatu penelitian menemukan prostaglandin analog secara umum

digunakan dalam menurunkan TIO dan variasi diurnal. Pemilihan prostaglandin

analog untuk terapi dini karena efikasi yang tinggi dalam menurunkan TIO dan

waktu kerja yang lama (Abelson, et al., 2014).

2.4 Latanoprost

Latanoprost merupakan salah satu obat anti glaukoma terkait prostaglandin

yang memiliki efek yang kuat dalam menurunkan tekanan intraokular dengan

meningkatkan aliran keluar melalui jalur uveosklera. Penelitian jangka panjang

menunjukkan pemakaian latanoprost 0,005% satu kali sehari menunjukkan

penurunan tekanan intraokular yang sama efektifnya dengan β-adrenergik

antagonis. Latanoprost dapat ditoleransi dengan baik secara lokal serta memiliki

14

efek samping minimal secara sistemik dibandingkan dengan timolol. Latanoprost

menjadi pilihan utama karena dosis pemberian sekali sehari dan efikasi yang baik

dalam menurunkan TIO (Aquino, et al., 1999 ; Darhad, et al.,2007).

2.4.1 Mekanisme Kerja Latanoprost

Latanoprost merupakan suatu prostaglandin F2-alpha isopropil ester

prodrug (17-phenyl substituted PGF2-alpha), yang dihidrolisasi cepat oleh

esterase di kornea menjadi asam latanoprost aktif, kemudian mengalami

metabolisme pertama di hepar, sebelum dieksresi melalui urin dan feses.

Metabolit utama yang terdeteksi pada urin dan feses adalah bentuk 1,2-dinor dari

asam latanoprost dan fraksi polar lainnya yang kemudian ditemukan adalah

metabolit 1,2,3,4-tetranor dari asam latanoprost. Ketika latanoprost diaplikasikan

secara topikal pada mata, kornea akan menghantarkan latanoprost dengan lambat

ke segmen anterior. Konsentrasi maksimum ditemukan pada iris setelah satu jam

aplikasi, diikuti bilik mata depan dan korpus siliaris. Eliminasi paruh waktu pada

jaringan ini sekitar 3-4 jam, walaupun sisa bahan masih dapat dijumpai dalam 24

jam. Analisa menunjukkan latanoprost tidak mencapai segmen posterior bola

mata, hanya terdeteksi pada jaringan anterior (Russo, et al., 2008).

Data imunohistokimia menunjukkan penurunan TIO dengan PGF2-alpha

topikal terkait dengan reduksi kolagen dalam jalur uveoscleral outflow. Korpus

siliaris berisi beberapa reseptor prostaglandin (terutama reseptor FP dan EP2),

yang jika aktif merangsang second messenger cascade untuk sintesis

metalloproteinase. Respon korpus siliaris terhadap latanoprost adalah terjadi

pengurangan kolagen I, III, IV, fibronectin, laminin dan hyaluronan, serta

15

peningkatan metalloproteinase 2 dan 3. Penemuan ini menjelaskan peranan

latanoprost dalam merubah matrix ekstraselular dalam memudahkan aliran keluar

humor akuos melalui serat muskulus siliaris (Russo, et al., 2008).

Gambar 2.1. Struktur kimia latanoprost (ChemicalBook, 2010).

Sharif et al. (2003), menyebutkan prostaglandin analog menstimulasi

reseptor FP prostaglandin pada sel trabekular manusia sehingga meningkatkan

matrix metalloproteinase dalam meshwork dan merubah matriks ekstraseluler.

Penelitian oleh Lim et al. (2008), meneliti efek prostaglandin analog pada

dinamika akuos dan menemukan bahwa prostaglandin analog menurunkan TIO

dengan meningkatkan aliran keluar melalui trabekular meshwork dan jalur

uveoskleral (Sharif, et al.,2003 ; Lim, et al., 2008).

2.4.2 Efikasi Latanoprost

Eviden klinis pada tahun pertama pemakaian latanoprost menunjukkan

pemakaian satu kali sehari adalah paling efektif dibandingkan pemakaian dua kali

sehari. Belum diketahui secara pasti alasan pemberian satu kali sehari, namun

diduga terkait penurunan regulasi dari reseptor subsensitivitas yang berakibat

terhadap penurunan efek (Linden, et al., 1998).

16

Pemakaian tetes mata latanoprost 0,005% topikal dosis tunggal, dapat

menurunkan TIO maksimal dalam 8-12 jam dan TIO tetap rendah tanpa diterapi

dalam 24 jam. Latanoprost diberikan satu kali sehari pada malam hari

menyebabkan penurunan TIO konstan. Terapi jangka panjang latanoprost tidak

memberikan efek klinis secara signifikan pada permeabilitas blood-aqueous

barrier (Quaranta, et al., 2006).

Penelitian terdahulu memberikan hasil pemakaian latanoprost 0.005% satu

kali sehari pada malam hari secara statistik menunjukkan hasil yang signifikan

lebih efektif dibandingkan dengan pemakaian timolol 0,5% dua kali sehari dalam

menurunkan tekanan intra okular diurnal setelah 6 minggu terapi dan kemudian

sama efektifnya setelah pemakaian setelah 12 minggu (Aquino, et al., 1999).

2.4.3 Efek Samping Latanoprost

Secara umum, latanoprost dapat ditoleransi dengan baik terkait efek

samping yang minimal terhadap sistemik jika dibandingkan dengan dengan

timolol. Efek samping okular terbanyak akibat pemakaian latanoprost adalah

hiperemi konjungtiva, yang biasanya terjadi dalam 2 hari sejak terapi dimulai dan

berkurang dari waktu ke waktu (Russo, et al., 2008).

Pemakaian latanoprost dikaitkan dengan hiperpigmentasi yang terjadi pada

bulu mata, kelopak mata, dan iris. Hiperpigmentasi pada bulu mata dan kelopak

mata bersifat reversibel, sedangkan hiperpigmentasi pada iris bersifat menetap.

Efek samping ini biasanya bersifat ringan dan terjadi sekitar 10% dari seluruh

pasien yang diterapi dengan latanoprost lebih dari 3 tahun. Namun penelitian lain

17

menyebutkan hiperpigmentasi iris dapat terjadi dalam 24 bulan pemakaian

latanoprost (Uisitalo, et al., 2010).

Pemakaian latanoprost dapat mengakibatkan perubahan permukaan okular

dari waktu ke waktu hingga menimbulkan ocular surface disease (OSD).

Antiglaukoma topikal dilaporkan dapat meningkatkan jumlah fibroblas dan sel

inflamasi pada substansia propria konjungtiva dan merangsang metaplasia epitel.

Konsentrasi tinggi dari makrofag, limfosit, sel mast dan fibroblas serta penurunan

kepadatan sel goblet adalah efek samping yang pernah dilaporkan pada pemakaian

antiglaukoma topikal. Mekanisme OSD pada pemakaian antiglaukoma topikal

belum diketahui secara pasti dan masih menjadi perdebatan. Penelitian terdahulu

menyatakan bahwa latanoprost tidak secara langsung memicu terjadinya inflamasi

yang mengakibatkan adesi molekul abatu antigen kelas II. Toksisitas akibat

pemakaian latanoprost dikaitkan dengan kemasan komersil latanoprost yang

mengandung bahan pengawet Benzalkonium klorida (Faria, et al., 2013).

Benzalkonium klorida adalah suatu cationic surface-acting agent yang

berasal dari kelompok quaternary ammonium, yang dapat merusak membran sel

bakteri bahkan memicu kematian sel. Formula BAK untuk konsumen terdapat

dalam sediaan solution. Konsentrasi maksimum BAK adalah 0,1% dimana pada

konsentrasi tersebut BAK tidak menyebabkan iritasi primer. Benzalkonium

klorida merupakan bahan pengawet yang banyak digunakan pada obat topikal

glaukoma, dengan rentang konsentrasi sekitar 0,004% sampai 0,01%.

Benzalkonium klorida mengandung surfaktan yang dapat memecah lapisan lemak

air mata sehingga meningkatkan penetrasi obat (Kahook, et al., 2008).

18

Aktivitas biosidal terbesar BAK dihubungkan dengan C12 dodecyl dan

C14 myristyl dari derivat alkil. Mekanisme dari bakterisidal atau mikrobisidal

berhubungan kuat dengan gangguan dari interaksi intermolekular. Hal ini dapat

menyebabkan disosiasi dari cellular membran lipid bilayer, dimana hal ini

mengendalikan permeabilitas seluler dan meningkatkan kebocoran dari isi sel.

Kompleks biomolekular yang lain dalam sel bakteri juga mengalami disosiasi.

Larutan BAK adalah agen fast-acting biosidal, aktif melawan bakteri, virus, jamur

dan protozoa, namun spora bakteri diperkirakan resisten. Larutan bersifat

bakteriostatik atau bakterisidal tergantung dari konsentrasinya. Bakteri gram

positif secara umum lebih peka dibandingkan dengan bakteri gram negatif.

Aktivitas dari larutan ini tidak dipengaruhi oleh pH tetapi meningkat efeknya pada

temperatur yang tinggi dan pemakaian yang lama (Kahook, et al., 2008).

Benzalkonium klorida berperan penting dalam menimbulkan efek samping

seperti hiperemi konjungtiva, mengurangi pergantian air mata, mengurangi tear

film break-up time (BUT), dan infiltrasi pada kornea akibat sel inflamasi.

Penelitian pada kelinci menunjukkan BAK disimpan di jaringan dan dapat

bertahan hingga 168 jam setelah aplikasi 1 tetes BAK 0,01%, dengan waktu paruh

sekitar 20 jam pada epitel kornea dan jaringan konjungtiva (Russo, et al., 2008).

Gambar 2.2. Struktur kimia Benzalkonium klorida (ChemicalBook, 2010).

19

Pemakaian BAK jangka panjang dapat menyebabkan efek toksik secara

langsung dan tidak langsung pada permukaan okular. Pemakaian BAK dapat

menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata, metaplasia skuamosa konjungtiva,

apoptosis, kerusakan barier epitel kornea, dan hilangnya sel goblet konjungtiva.

Mekanisme terjadinya efek tersebut belum diketahui secara pasti, diduga

keterlibatan reaksi immunoinflammatory dengan melepaskan sitokin

proinflammatory, apoptosis, stres oksidatif yang berinteraksi secara langsung

dengan lapisan lipid air mata (Mastropasqua, et al., 2013).

Penelitian oleh Costa dan rekan menunjukkan pasien glaukoma merupakan

kelompok terbesar yang membutuhkan air mata buatan dibandingkan dengan

kelompok lainnya, dimana terapi dengan golongan prostaglandin analog adalah

yang tersering. Latanoprost (Xalatan®; Pfizer) mengandung 0.02% BAK

(merupakan obat komersil dengan kandungan BAK tertinggi). Penelitian oleh

Costa juga menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan, pemakaian obat anti

glaukoma jangka panjang dengan dua atau lebih terapi kombinasi meningkatkan

kebutuhan terhadap air mata buatan (Costa, et al.,2013).

2.5 Sitologi Impresi

Morfologi permukaan okular dapat diinvestigasi melalui sitologi impresi

konjungtiva. Prosedur sitologi impresi pertama kali dikenalkan oleh Larmande

dan Timsit untuk mendiagnosis neoplasia skuamosa permukaan okular pada tahun

1954. Egbert et al. (1977), mendokumentasikan penggunaan sitologi impresi

20

konjungtiva untuk memeriksa gangguan permukaan okular dan kepadatan sel

goblet (Schober, et al., 2006).

Tabel 2.1. Kriteria Sitologi Impresi Nelson. Derajat ≥ 2 dinyatakan abnormal

(Singh, et al., 2005).

Derajat

Gambaran

0 >500 sel goblet/mm2

Sel epitel kecil, bulat dengan nukleus besar

1 350-500 sel goblet/mm2

Sel epitel sedikit besar, bentuk lebih poligonal dengan

nukleus kecil

2 100-350 sel goblet/mm2

Sel epitel besar dan poligonal, multinucleated, dengan

variasi pewarnaan sitoplasma, nukleus kecil

3 <100 sel goblet/mm2

Sel epitel besar, poligonal dengan nukleus piknotik kecil

Gambar 2.3. Gambaran sitologi impresi. A) Sitologi impresi permukaan kornea

normal. B) Sitologi impresi zona transisi normal dari kornea ke limbus (Singh, et

al., 2005).

21

Gambar 2.4. Gambaran hasil sitologi impresi (pewarnaan PAS dan hematoksilin,

pembesaran 100x) pada pasien dengan dry eye syndrome. A) Derajat 0, normal. B)

Derajat 1, kehilangan sel goblet awal. C) Derajat 2, kehilangan sel goblet total. D)

Derajat 3, keratinisasi awal. E) Derajat 4, keratinisasi sedang. F) Derajat 5,

keratinisasi berat (Kim, et al., 2009).

Teknik sitologi impresi menggunakan sepotong kertas saring Millipore

yang ditekan secara ringan pada area tertentu dari permukaan konjungtiva (atau

dalam kasus yang jarang terjadi, kornea) untuk mengangkat 1-3 lapis sel-sel epitel

permukaan, selanjutnya lakukan fiksasi dan pewarnaan dengan H&E atau PAS

atau Papanicolaou untuk menunjukkan sel-sel goblet dan sel epitel. Kertas saring

Millipore memiliki keuntungan metode menjadi cepat, mudah diterapkan dan

mudah ditransportasikan dengan alat mekanis yang stabil (Singh, et al., 2005).

2.6 Air Mata Buatan

Preparat air mata buatan membentuk lapisan yang menutup permukaan

kornea untuk melembabkan dan melindungi dari kekeringan. Bahan aktif yang

terkandung dalam air mata buatan antara lain polyvinyl alcohol, selulosa,

A B C

D E F

22

metilselulosa dan derivatnya (hydroxypropyl cellulose, hyroxyethylcellulose,

hydroxypropyl methyl-cellulose/HPMC, dan carboxymethylcellulose). Bahan lain

yang juga sering digunakan seperti gliserin, polysorbate 80, polyethylene glycol

(PEG)-400, dextran 70, povidone, dan propylene glycol. Kekentalan air mata

buatan bervariasi tergantung pada konsentrasi wetting agent. Semakin parah dry

eye, maka semakin tinggi viskositas air mata buatan yang diperlukan (American

Academy of Ophthalmology, 2014-2015).

Penelitian oleh Demiryay et al., menunjukkan terjadi peningkatan sel

goblet konjungtiva pada pasien yang diterapi dengan air mata buatan topikal (pada

penelitian tersebut menggunakan kombinasi HPMC dan Dextran 70).

Hydroxypropyl methyl-cellulose dikatakan mampu melapisi dan melindungi

permukaan epitel serta mengembalikan fungsi proteksi dari musin (Pflugfelder, et

al., 2007 ; Demiryay, et al., 2013).

Beberapa prinsip dapat digunakan sebagai panduan dalam pemilihan

preparat air mata buatan. Secara umum air mata buatan yang lebih kental

sebaikmya digunakan saat keparahan dry eye meningkat. Suatu penelitian

mungkin diperlukan untuk menilai keterlibatan titrasi dan frekuensi penggunaan

sesuai dengan aktivitas pasien sehari-hari. Produk tanpa bahan pengawet

disarankan jika dibutuhkan pemakaian yang lebih sering, contohnya pada dry eye

yang berat. Namun, produk tanpa bahan pengawet memiliki resiko terkontaminasi

bakteri sehingga harus diganti dalam beberapa jam penggunaan, walaupun vial

masih tertutup baik setelah dibuka (American Academy of Ophthalmology, 2014-

2015).

23

Air mata buatan yang umumnya tersedia di pasaran mengandung sistem

polimer hidrofilik (contoh : HPMC dan dextran). Hydroxypropyl methylcellulose

merupakan hydrogels yang membuat air mata buatan menjadi lebih kental dan

bertahan pada permukaan okuli dalam jangka waktu yang lebih lama (Srividya, et

al., 2000).

Nama lain dari HPMC adalah hypromellose, methocel, metolose,

pharmacoat. Secara luas digunakan sebagai suatu eksipien dalam sediaan topikal

dan oral. Dibandingkan dengan metilselulose, HPMC menghasilkan cairan lebih

jernih, dan digunakan sebagai zat pengemulsi, agen pensuspensi, dan agen

penstabil di dalam sediaan salep dan gel. Sifat merekat dari HPMC apabila

sediaan menggunakan bahan pelarut organik. Hydroxypropyl methylcellulose

diakui sebagai bahan tidak beracun dan non iritasi (Amna, 2012).

Gambar 2.5. Struktur kimia HPMC (Khairunnisya, 2011).

Dextran merupakan polisakarida yang memiliki rantai cabang

monosakarida yaitu glukosa. Dextran dibentuk dari aktivitas bakteri yang

membentuk plak yaitu suatu lapisan kasar dan lengket pada area gigi akibat

banyaknya konsentrasi sukrosa yang mengakibatkan kerusakan gigi. Cairan

24

Dextran sintetik komersial digunakan untuk operasi atau pengobatan darurat

terhadap shock, untuk meningkatkan volume plasma darah dalam sirkulasi darah.

Dextran digunakan pada tetes mata sebagai pelumas yang menjaga kelembaban

permukaan bola mata (Medscape, 2013).

Gambar 2.6. Struktur kimia Dextran 70 (Medscape, 2013).