BAB II jjj

8/16/2019 BAB II jjj

1/19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan

di Indonesia, dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk

terjangkit penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya

sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun asilitas umum diseluruhIndonesia! "alaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari

tahun ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada

akhir tahun #$%an&awal tahun '$%an sebesar ,*+ menjadi berkisar

antara *%+ pada saat sekarang!

Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau Demam -erdarah Dengue

(D-D) adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat ineksi dengan virus

dengue pada manusia! .edangkan maniestasi klinis dari ineksi virus dengue

dapat berupa Dengue Fever (DF) dan Dengue Haemoragic Fever (DHF)!

DHF merupakan penyakit demam akut dengan ciri%ciri demam maniestasi

perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang menyebabkan

kematian!

Definisi

Demam -erdarah Dengue (D-D) adalah suatu penyakit ineksi pada anak dan

dewasa yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, /enus

Flavivirus, dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, uji turniket (0)

dengan atau tampa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan!

Epidemiologi

D-D pertama kali ditemukan di Filipina tahun 1*! 2emudian menyebar ke

seluruh negara tropis dan subtropis! 2ini sekitar 3, milyar (3& penduduk dunia)

punya risiko terserang virus dengue! 4ebih dari $$ negara tropis dan subtropis

pernah mengalami letusan wabah demam dengue dan D-D! .etiap tahun

diperkirakan terdapat 3$ juta kasus ineksi dengue

12


2/19

Di Indonesia 2asus D-D pertama kali ditemukan di .urabaya pada tahun

1#5! 2asusnya makin lama makin meningkat dan menyebar ke seluruh pelosok

6anah 7ir! Dari 3' propinsi di Indonesia tahun 11', sebanyak *!'51 menderita

D-D '$ di antaranya meninggal dunia!.edangkan pada tahun 115, .ebanyak

#!1#5 orang menderita D-D dengan 3' berakhir dengan kematian!

.tudi epidemiologi di daerah tropis dan subtropik 8

% 9pidemi terjadi tiap 3% tahun

% .ebelum tahun 11' kebanyakan menyerang usia : tahun kini baik

dewasa maupun anak kasusnya seimbang !

% ;eningkat pada musim hujan! .uhu dan turunnya hujan dapat

mempengaruhi daya tahan hidup, laju penularan, pola makan dan

reproduksi nyamuk

irus ?ektor utama adalah nyamuk 7edes aegypti, sedangkan vektor

sekunder

yang kurang eisien adalah nyamuk 7e! albopictus, 7e!

polynesiensis,7e! scutellaris comple@, 7e! inlaya niveus >ektor

sekunder kurang eisien karena hidup dan berkembang biak di kebun

atau semak%semak sehingga relati jauh kontak dengan manusia!

13


3/19

Vektor Utama Ae! aeg"pti#

Dinamakan 7e! aegypti sebab pertama kali ditemukan di ;esir tahun

1$,kemudian menyebar di seluruh dunia melalui kapal laut dan udara!

% Hidup optimal pada iklim tropis dan subtropis

% Habitatnya adalah tempat%tempat penampungan air bersih yang tidak

langsung berhubungan dengan tanah! .uka istirahat pada benda%benda

yang tergantung dalam rumah!

% 6ersebar luas di seluruh pelosok tanah air baik kota maupun desa, tidak

dapat hidup pada ketinggian A$$$ m di atas permukaan laut!

% -ersiat sangat antropoilik dan hidup dekat dengan manusia!

% 2emampuan jarak terbang $%$$ m dari tempat berkembang biaknya

% Dari telur hingga dewasa perlu waktu $%3 hari

% Bmur nyamuk betina rata%rata # minggu

% Hanya nyamuk betina yang mengigit dan menghisap darah!

% Hanya darah manusia yang dipilihnya untuk mematangkan telur

$ara penularan

>irus Dengue masuk ke tubuh nyamuk 7e! aegypti pada saat menghisap

darah manusia yang sedang terineksi virus dengue dalam keadaan viremia (3 hari

sebelum panas sampai dengan hari setelah demam)! -ila terineksi, nyamuk

tetap akan terineksi sepanjang hidupnya dan siap menularkan virus ke manusia

yang rentan!


4/19

PAT%&%SI%'%(I DBD

Pada D-D dan D.. peningkatan akut permeabilitas vaskuler merupakan

patoisiologi primer!Hal ini akan mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang

ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan

darah! Pada kasus%kasus berat volume plasma menurun lebih dari 3$+ meliputi

eusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia! 4esi destrukti vaskuler yang

nyata tidak terjadi!

6erdapat tiga aktor yang menyebabakan perubahan hemostasis pada D-D

dan D.. yaitu8 perubahan vaskuler, trombositopenia dan kelainan koagulasi!

Hampir semua penderita dengue mengalami peningkatan ragilitas vaskuler dan

trombositopeni, serta koagulogram yang abnormal!

Ineksi virus dengue mengakibatkan muncul respon imun humoral dan

seluler, antara lain anti netralisasi, anti hemaglutinin, anti komplemen! 7ntibodi

yang muncul pada umumnya adalah Ig/ dan Ig;, mulai muncul pada ineksi

primer, dan pada ineksi sekunder kadarnya telah meningkat!

Pada hari kelima demam dapat ditemukan antibodi dalam darah, meningkat

pada minggu pertama hingga minggu ketiga dan menghilang setelah #$%1$

hari!pada ineksi primer antibodi Ig/ meningkat pada hari ke% demam

sedangkan pada ineksi sekunder kadar Ig/ meningkat pada hari kedua!

2arenanya diagnosis ineksi primer ditegakkan dengan mendeteksi antibodi Ig;

setelah hari kelima sakit, sedangkan pada ineksi sekunder diagnosis dapat

ditegakkan lebih dini!

Pada ineksi primer antibodi netralisasi mengenali protein 9 dan monoclonal

antibodi terhadap


5/19

7pabila penderita terineksi kedua kalinya dengan virus dengue serotipe

yang berbeda, maka virus dengue tersebut akan berperan sebagai super antigen

setelah diagosit oleh makroag atau monosit! ;akroag ini akan menampilkan

7ntigen Presenting Cell (7PC)! 7ntigen ini membawa muatan polipeptida

spesiik yang berasal dari ;ajor Histocompatibility Comple@ (;HC II)!

7ntigen yang bermuatan peptida ;HC II akan berikatan dengan CD0 (6H%

dan 6H%3) dengan perantaraan 6 Cell ?eceptor (6C?) sebagai reaksi terhadap

ineksi!2emudian limosit 6H% akan mengeluarkan substansi imunomodulator

yaitu I


6/19

Diagnosis pasti dengan uji serologis pada ineksi virus dengue sulit

dilakukan karena semua lavivirus memiliki epitope pada selubung protein yang

menghasilkan cross reactionG atau reaksi silang!

Ineksi oleh satu serotipe virus D9< menimbulkan imunitas protekti

terhadap serotipe tersebut, tetapi tidak ada cross protektiG terhadap serotipe

virus yang lain!

>irion dari virus D9< ekstraseluler terdiri dari protein C (capsid), ;

(membran) dan 9 (envelope)! >irus intraseluler terdiri dari protein pre%membran

atau pre%;!/likoprotein 9 merupakan epitope penting karena8 mampu

membangkitkan antibodi spesiik untuk proses netralisasi, mempunyai aktiitas

hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan sel, (reseptor

binding), mempunyai ungsi isiologis antara lain untuk usi membran dan

perakitan virion!

.ecara in vitro antibodi terhadap virus D9< mempunyai ungsi isiologis8

netralisasi virus, sitolisis komplemen, 7ntibodi Dependent Cell%mediated

Cytoto@icity (7DCC) dan 7ntibodi Dependent 9nhancement!

.ecara invivo antibodi terhadap virus D9< berperan dalam 3 hal yaitu8

a! 7ntbodi netralisasi memiliki serotipe spesiik yang dapat mencegah

ineksi ineksi virus!

b! 7ntibodi non netralising memiliki peran cross%reakti dan dapat

meningkatkan ineksi yang berperan dalam patogenesis D-D dan D..

Perubahan patoidiologis dalam D-D dan D.. dapat dijelaskan oleh 3 teori

yaitu hipotesis ineksi sekunder (teori secondary heterologous inection) dan

hipotesis antibody dependent enhancement (7D9)! 6eori ineksi sekunder

menjelaskan bahwa apabila seseorang mendapatkan ineksi primer dengan satu

jenis virus, maka akan terdapat kekebalan terhadap ineksi virus jenis tersebut

untuk jangka waktu yang lama!

Pada ineksi primer virus dengue antibodi yang terbentuk dapat menetralisir

virus yang sama (homologous)!


7/19

yang ineksius antara antibodi heterologous yang telah dihasilkan dengan virus

dengue yang berbeda!

.elanjutnya ikatan antara kompleks virus%antibodi (Ig/) dengan reseptor Fc

gama pada sel akan menimbulkan peningkatan ineksi virus D9

antibodi meliputi sel makroag yang beredar dan antibodi tersebut akan bersiat

opsonisasi dan internalisasi sehingga makroag akan mudah terineksi sehingga

akan memproduksi I4%, I4%# dan 6


8/19

pada kenyataan bahwa terjadi penurunan aktiitas sistem komplemen yang

ditandai dengan penurunan C*, C, dan C! teori juga didukung dengan adanya

pengaruh kompleks imun pada penderita D-D terhadap aktiitas komponen

sistem imun!

Pada ineksi ase akut terjadi penurunan populasi limosit CD30, CD0, dan

CD50! Demikian pula juga didapati penurunan respon prrolierati dari sel%sel

mononuklear! Di dalam plasma pasien D-D&D.. terjadi peningkatan konsentrasi

IF


9/19

*! Demam Dengue

Pada demam dengue (DD) dapat dijumpai keadaan%keadaan berikut 8

% Demam tinggi tiba%tiba (A*1oC), menetap 3%' hari, kadang bersiat

-iasik

% ;uka kemerahan (Flushing Face)

%


10/19

I Demam disertai gejala tidak khas dan satu%satunya maniestasi

perdarahan ialah uji turniket 0

II .eperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan

lain

III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam, tekanan

nadi menurun :3$ mmHg, hipotensi,sianosis sekitar mulut, kulit dingin

dan lembab, tampak gelisah

IV .yok berat, nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak dapat diukur

,! Sindrom S"ok Dengue

-iasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun biasanya antara

hari ke * sampai ke ')!

/ejala yang timbul sesuai dengan keadaan syok 8

% Pasien tampak gelisah

% 7kral dingin dan pucat, kulit lembab

% Hipotensi, penurunan tekanan nadi (:3$ mmHg)

%


11/19

'a-oratorium

*! 'a-oratorium

% 6rombositopenia ( trombosit :$$!$$$&Jl )

% Hematokrit meningkat A3$+

% Hipoproteinemia, penurunan kadar ibrinogen, protrombin, aktor >III,

aktor KII, dan anti trombin III

% P6 dan P66 memanjang

% asidosis metabolik dan kadar -B< (-asal Brea


12/19

Penatalaksanaaan

Demam Dengue

Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat! pasien dianjurkan8

% 6irah baring selama masa demam

% Pemberian antipiretik paracetamol untuk menurunkan panas

% Pemberian cairan dan elektrolit per oral seperti jus buah, sirup, dan susu

di samping air putih

% ;onitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai ase konvalesen

saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan

Demam Berdarah Dengue

a) Demam dapat di atasi dengan kompres air dingin antipiretik

parasetamol *@ sehari pemberian cairan per oral, periksa kadar

Hematokrit berkala

b) Penggantian volume plasma

Indikasi pemberian cairan intravena 8

% Pasien terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi

% Hematokrit semakin meningkat

Lenis cairan (rekomendasi "H 11')

) 2ristaloid

% 4arutan ?inger 4aktat (?4)

% 4arutan ?inger 7setat

% 4arutan


13/19

3) 2oloid

% De@tran $

% Plasma

% 7lbumin

Protokol * . 6ersangka D-D

Pasien pulang bila 8 Hb,Ht normal, trombosit A$$!$$$ &Jl dalam 3 jam!

Dengan catatan kontrol kembali bila keadaan malin buruk! -ila masih meragukan,

observasi dan berikan inus kristaloid $$ cc per jam, ulang Hb, Ht, trombosit!

Pasien di rawat bila Hb, Ht normal tapi trombosit : $$!$$$& Jl! 7tau Hb, Ht

tetap&meningkat dengan trombosit normal& menurun! ;onitor vital serta jumlah

urin tiap jam!

Protokol + DBD 8 tanpa perdarahan masi dan syok

-erikan inus larutan kristaloid jam& kol! -ila Hb,Ht normal dan

trombosit A $$!$$$ %$!$$$ maka cukup monitor lagi tiap 3 jam! 6api bila Hb,

Ht meningkat periksa ulang tiap 3 jam! .etelah 3 jam bila Hb, Ht, dan

trombosit 8

% .tabil, pasien boleh pulang

%


14/19

diberikan sesuai indikasi! Fresh roen plasma (FFP) diberikan bila terdapat

deisiensi aktor%aktor pembekuan (P6 dan P66 memanjang)! Packed ?ed Cells

(P?C) diberikan bila nilai Hb kurang dari $ g+! transusi trombosit diberikan

pada D-D dengan perdarahan spontan dan masi dengan jumlah trombosit :

$$!$$$!

Protokol / 8 D-D dengan syok dan perdarahan spontan!

Fase awal segera berikan inus larutan kristaloid terutama ?4 3$

ml&kg--&jam! -erikan 3 3% lt&mnt periksa elektrolit dan ureum, kreatinin!

9valuasi selama *$%3$ menit! .yok dikatakan teratasi bila keadaan umum

membaik, keadaan .istim .ara Pusat baik, sistol di atas $$ mmhg dengan

tekanan nadi A 3$ mmHg!


15/19

Kriteria memulangkan pasien

6idak demam selama 3 jam tanpa antipiretik


16/19

ANA'ISA KASUS

Demam -erdarah Dengue adalah penyakit ineksi yang disebabkan oleh virus

dengue ditandai dengan maniestasi klinis utama yaitu demam tinggi 3%' hari,

perdarahan, sering ditandai dengan hepatomegali dan pada kasus berat ada tanda N

tanda kegagalan sirkulasi dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

trombositopenia (:$$!$$$ ul) dan peningkatan hematokrit A3$+! /agal sirkulasi

pada pasien D-D akibat peningkatan permeabilitas kapiler darah dan penurunan

volume plasma dikarenakan kebocoran plasma (leakage) dari intravascular ker

interstitial! 2eadaan ini disebut Dengue .hock .yndrom (D..) dan dapat menjadi

atal yaitu kematian!

Pada kasus ini pasien anak perempuan usia 5 tahun ini datang dengan

keluhan panas tinggi mendadak * hari disertai mual muntah, batuk pilek, sakit

kepala, nyeri pada persendian! Perdarahan spontan disangkal,tidak turun dengan

obat penurun panas sebelum masuk ke ?umah .akit! -7- cair hari sebelum

;?.! Pada pemeriksaan isik didapatkan 8

2eadaan umum 8 7n .!; tampak rewel, gelisah (%)

2esadaran 8 Compos mentis (/C. )

-- 8 * kg

.uhu 8 *'!3 C


17/19

2riteria diagnosis D-D menurut "H 11' 8

a) 2linis

% Demam tinggi tiba%tiba selama 3%' hari, tanpa sebab yang jelas

% 6erdapat meniestasi perdarahan berupa = uji turniket 0, petekie,

ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi,

hematemesis dan atau melena

% Pembesaran hati (hepatomegali)

b) 4aboratorium

% 6rombositopenia (trombosit : $$!$$$&Jl)

% Hemokonsentrasi = peningkatan hematokrit A3$+

Diagnosis ditegakkan dengan dua kriteria klinis 0 dua kriteria laboratoris! 9usi

pleura dan atau hipoalbuminemia memperkuat diagnosis!

;enurut "H 11', D-D dibagi menjadi derajat, yaitu 8!

I Demam disertai gejala tidak khas dan satu%satunya maniestasi

perdarahan ialah uji turniket 0

II .eperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan

lain

III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam, tekanan

nadi menurun :3$ mmHg, hipotensi,sianosis sekitar mulut, kulit dingin

dan lembab, tampak gelisah

IV .yok berat, nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak dapat diukur

Pada kasus ini, pasien telah memenuhi kriteria "H yaitu adanya demam

tinggi mendadak selama * hari, uji torniOuet (0), dan ditemukannya

trombositopenia serta peningkatan hematokrit! Dan berdasarkan pembagian

derajat menurut "H, pada kasus ini termasuk derajat I karena satu% satunya

maniestasi perdarahan ialah uji turniket (0)

Pada dasarnya pengobatan D-D bersiat suporti yaitu mengatasi kehilangan

cairan plasma sebgai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

28


18/19

dari perdarahan! Pemberian terapi pasien DHF berdasarkan terapi D9P29. untuk

criteria DHF grade I yaitu pemberian cairan inus %' cc&kg--&jam! Pada kasus

pasien ini, pasien mendapatkan terapi 8

• Pada tanggal # ;ei 3$# pasien mendapatkan ?4 3$ tpm! Pasien juga

diberikan paracetamol *@ tab untuk penurun panas, inj D? *@&3 amp

untuk mengurangi mual dan muntah, inj Ceota@im *@'$mg sebagai

antibiotik, inj ;etamiole *@*$ mg prn sebagai antiinlamasi non steroid

dan penurun panas, selain itu juga diberikan .ucralat syr *@ cth dan 4%

bio 3@ sachet!

• Pada tanggal 1 ;ei intervensi tetap dilanjutkan! Didapatkan gejala

tambahan keringat dingin! .uhu *#,3 C, ?? 3@&menit, H? 1#@&menit!

Didapatkan penurunan Plt dari $$ menjadi *1, peningkatan hematokrit

dari *1,3 menjadi ,'! 2onsultasi dengan dr .udarmanto .p!7, diberikan

tambahan terapi 7sam traneksamat *@&3 amp, Fimahes grojog kol

dilanjutkan maintenance ?4 $ tpm! .etelah itu ?4%imahes *$ tpm!Pasien

dipindahkan ke ruang PICB

DA&TA2 PUSTAKA

) -uku 7jar Ilmu Penyakit Dalam Lilid I F2BI edisi III! Lakarta, 11#!

29


19/19

3) Harrisons Principles o Internal ;edicine th edition volume 3! International

edition! B.7,115!

*) 6atalaksana Demam -erdarah Dengue di Indonesia! Departemen 2esehatan!

Dirjen Pemberantasan Penyakit ;enular dan Penyehatan 4ingkungan, edisi 3

tahun 3$$!

) Demam -erdarah Dengue! Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan

Pengendalian! "orld Heatlh rganiation! Lakarta 8 9/C,111!

) Ineksi 6ropik%Demam -erdarah Dengue! www!ineksi!com!

30
http://www.infeksi.com/http://www.infeksi.com/

BAB II jjj

Documents

Transcript of BAB II jjj