BAB II case report session

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.N

Umur : 55 tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : RT 07 Tanjung tayas, Tungkal Ulu

MRS : 21 Agustus 2014

2.2 Anamnesis ( 22 Agustus 2014)

1. Keluhan Utama

Mual sejak ± 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 21 Agustus 2014, Os dirawat di RS Arafah dengan

keluhan mau operasi hernianya, pada saat os mau dioperasi, ternyata dari

hasil pemeriksaan yang di dapat, didapatkan tekanan darah os tinggi, gula

darahnya tinggi, dan menurut dokter disana os juga mengalami gangguan

pada fungsi ginjal. dan os disarankan untuk cuci darah di RSUD Raden

Mattaher sehingga os dibawa ke RSUD Raden Mattaher pada tanggal 21

Agustus 2014. Namun, sejak ± 2 hari ini Os merasa mual dan badan terasa

lemas, mual dirasakan hilang timbul dan semakin berat dalam 2 hari

terakhir ini.

Satu Minggu sebelumnya, os mengeluh tidak bisa BAB, tidak bisa

BAK, dan mual. Keluhan ini dirasakan setiap hari. dan tubuh os sering

merasa lemas. sebelumnya os mengaku minum air seperti biasanya,

kencing berwarna bening, kencing berdarah tidak ada. Nyeri saat kencing

tidak ada, nyeri pinggang tidak ada, demam tidak ada.

3

Selain itu sejak 2 bulan ini os mengeluh hernianya sering keluar

masuk, Benjolan hernianya keluar pada saat os mau BAB dan masuk lagi

apabila os berbaring.

Os diketahui menderita Hipertensi sejak ± 3 tahun terakhir dan

tidak terkontrol. Os berobat hipertensinya di Puskesmas Tungkal Ulu,

tetapi os tidak rutin minum obat yang diberikan dari puskesmas dan os

juga tidak mengetahui nama obatnya. Riwayat hipertensi dalam keluarga

tidak ada. Merokok tidak ada. dan dalam 1 tahun terakhir ini juga os

mengeluh penglihatannya mulai menurun, kesemutan, cepat lelah,

mengeluh kepala pusing, pusing terjadi secara tiba-tiba, pusing terasa

hilang timbul.

Riwayat DM ada sejak ± 5 tahun yang lalu. Keluhan awal yang

dirasakan antara lain cepat lapar, haus, sering BAK terutama pada malam

hari, badan terasa lemas, dan penurunan berat badan. Saat itu tidak ada

keluhan pandangan kabur. Os diberikan obat minum untuk mengontrol

gula darah namun Os tidak meminumnya secara teratur dan tidak tahu

nama obatnya, serta os jarang memeriksakan gula darahnya.

Keluhan yang dirasakan Os saat ini adalah mual (+), pandangan

kabur, susah BAB, Sesak saat malam hari (-), sesak saat berakvitas (-),

nyeri dada (-), berdebar (-), badan sering berkeringat (-) rambut rontok (-),

gatal-gatal seluruh tubuh (-). Riwayat bengkak seluruh tubuh (-) demam

(-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol

Riwayat hernia sejak ± 3 tahun yang lalu

Riwayat DM yang sejak ± 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat bengkak seluruh tubuh tidak ada

4

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Dulu sering mengkonsumsi makanan yang manis-manis dan berlemak

Riwayat minum alkohol tidak ada

Gula darah tidak terkontrol

Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat merokok tidak ada

2.3 Pemeriksaan Fisik (22 Agustus 2014)

1. Keadaan umum : Tampak Sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis, GCS: 15

3. Tanda Vital : TD = 190/100 mmHg N= 84 x/m

RR = 24x/m T = 36,5ºC

4. Status Gizi:

BB : 65 kg

TB : 162 cm

BBI : (TB -100cm) kg ± 10%

: (162-100cm) kg ± 10%

: (62-6,2) – (62+6,2) =55,8 kg – 68,2 kg

IMT : 65/(1,62)2 = 24,76BB normal

5. Kulit

Warna : Sawo matang

Eflorensensi : (-)

Pigmentasi : Hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

5

Jaringan parut/koloid : (-)

Pertumbuhan rambut : Normal

Lembab kering : Keringat (+)

Turgor : < 2 detik (baik)

6. Kepala dan leher

Rambut : warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Kepala : Bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Skera ikterik (-/-), edema

pelpebra (-/-), Pupil Isokor

Hidung : Nafas cuping hidung (-), Epistaksis (-), sekret (-)

Mulut : Bentuk normal, bibir sianosis (-), Mukosa anemis (-)

Tenggorokan : Faring dan tonsil hiperemis (-), Tonsil T1-T1

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel.Tyroid (-), JVP

(5-2)cmH2O, Kaku kuduk (-), Pulsasi vena jugularis

(-).

7. Thoraks :

Paru

Inspeksi : Statis dan dinamis: simetris kanan dan kiri,

Torakoabdominal, sela iga melebar (-), sela iga

menyempit (-).

Palpasi : Vocal fremitus taktil lapangan paru kanan dan kiri

sama, tidak ada nyeri tekan sela iga

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapangan paru, Ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V di linea midklavikula

sinistra sekitar 1 jari kearah medial, tidak kuat angkat.

Perkusi :

o Batas Atas: Parasternal sinistra ICS III

6

o Pinggang Jantung: Midklavikularis sinistra ICS III.

o Batas kiri : ICS V midklavikula sinistra sekitar 1 jari ke

arah medial.

o Batas kanan: ICS IV Linea Parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, irama jantung teratur.

bising jantung (-), murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

Inspeksi : warna kulit normal, elastisitas normal, jaringan

parut (-) venektasi (-), pembesaran organ (-), gerakan dinding

abdomen normal, pulsasi (-)

Palpasi : Distensi abdomen (-), nyeri tekan (-),tes undulasi (-),

defans muskuler (-), hepatomegali (-), Splenomegali

(-)

Perkusi : Timpani di seluruh bagian abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9. Genitalia dan anus :

inspeksi : Tampak benjolan pada daerah selangkangan sinistra

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

10. Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema (-/-), capillary refill time (N),

Clubbing finger (-/-), Palmar eritem (-/-)

Inferior : Akral hangat, pitting edema (-/-), sianosis (-)

Dextra: Tes sensibilitas (+), Refleks fisiologis (+)

Sinistra: Tes sensibilitas (+), refeks fisiologis (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Urine rutin (Tanggal 23 Agustus 2014)

Warna : kuning muda

Berat Jenis : 1010

7

Reaksi/PH : 6

Protein : +/1

Reduksi/Glukosa : (-)

b. Urine khusus (Tanggal 23 Agustus 2014)

Sedimen :

a. Sel Leukosit : 4 - 5

b. Sel Eritrosit : 1 - 2

c. Sel Epitel : 1 - 2

Silinder :

a. Granuler : (-)

b. Hialin : (-)

c. Epithel : (-)

d. Darah : (-)

e. Leukosit : (-)

c. Kimia Darah (Tanggal 23 Agustus 2014)

Faal Hati :

a. SGOT : 18 U/L (< 40)

b. SGPT : 11 U/L (< 41)

Faal Ginjal :

a. Ureum : 213,4 mg/dl (15-39 mg/dl)

b. Kreatinin : 14,5 mg/dl (L 0,9-1,3 ; P 0,6-1,1 mg/dl)

GDS : 235 mg/dl (< 200 mg/dl)

LFG=(140−55 ) x65

72x 14,5=5,29ml/menit (LFGmenurun)

d. Darah rutin

Tanggal 23 Agustus 2014

WBC : 8,1 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3) RBC : 2,76 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3) HGB: 7,6g/dl (11,0-16,5 g/dl) HCT : 23,7% (35,0-50%) PLT : 222 103/mm3 (150-390 103/mm3) PCT : .153 % (0,100-0,500 %) MCV : 86 µm3 (80-97 µm3) MCH : 27,5 pg (26,5-33,5 pg)

8

MCHC : 32,1 g/dl (31,5-35,0 g/dl) RDW : 14,2 % (10,0-15,0 %) MPV : 6,9 µm3 (6,5-11,0 µm3) PDW : 13,1 % (10,0-18,0 %)Diff: % LYM : 21,8 % (17,0-48,0 %) % MON : 14,1 % (4,0-10,0 %) % GRA : 64,1 % (43,0-76,0 %) # LYM : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2 103/mm3) # MON : 1,1 103/mm3 (0,3-0,8 103/mm3) # GRA : 5,3 103/mm3 (1,2-6,8 103/mm3)

Pemeriksaan yang dianjurkan untuk pasien ini:

Darah rutin, kimia darah ( faal hati, faal ginjal, faal lemak)

Elektrolit

Pemeriksaan protein urine kuantitatif: Untuk memastikan diagnosis

nefropati.

Profil lipid (Kolesterol total, Trigliserida, HDL, LDL): Sebagai

penyaring faktor risiko penyulit makroangiopati.

EKG: Memastikan ada/tidaknya kelainan pada jantung (komplikasi

makroangiopati).

USG abdomen

2.5 Diagnosis Kerja

DM tipe II tidak terkontrol normoweight dengan Nefropati diabetik (CKD

grade V) + Hernia Inguinalis lateralis sinistra

2.6 Tatalaksana

Tatalaksana di ruangan:

D5% 20 tetes/menit

inj. ranitidin 2x50 mg

inj.ceftriaxon 1x2 gram

Inj. Furosemid 1x1 amp

As.Folat 2x1 tab

Bicnat 3x1 tab

9

Amlodiphine 1x10 mg

ISDN 1x1 tab

Rencanakan HD

Tatalaksana tambahan/disarankan:

Balance cairan (Output > Input)

Diet rendah garam

Diet rendah protein

2.7 Prognosis

Dubia ad malam

2.8 Follow Up

Tgl S O A P

22

Agustus

2014

Mual (+), pusing

(+), lemas (+),

nyeri pada

daerah benjolan

di dekat

selangkangan

(+)

Sens : Compos mentis

TD : 180/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Pernapasan : 21 x/menit

Temperatur : 36,5 oC

Konjunctiva anemis: +/+

DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

- D10% 20 tetes/menit

- inj. ranitidin 2x50 mg

- inj.ceftriaxon 1x2 gram

- Inj. Furosemid 1x1 amp

- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab

- Amlodiphine 1x10 mg

- ISDN 1x1 tab

23

Agustus

2014

Keluhan : Mual

(+), pusing (+),

lemas (+)


TD : 180/100 mmHg

Nadi : 76x/menit

DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i

-inj.ceftriaxon 1x2 gram

-Inj Furosemide 1x1 amp

10



Konjunctiva anemis: +/+

ght

dengan

Nefropati

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

(20mg)

- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


Transfusi PRC 1 KOlF

25

Agustus

2014

Keluhan : mual

(+), lemas (+),

pusing (+)


TD : 180/90

Nadi : 80 x/menit



Konjunctiva anemis +/+

Intake:1000 cc, minum 480

cc= 1480 ml

output:1500 ml

DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i


(20mg)


- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


26

Agustus

2014

Keluhan: mual

(+) , lemas (+),

susah tidur,

pusing (+),

badan terasa

gatal


TD : 170/100

Nadi : 84 x/menit


DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i


(20mg)


- As.Folat 2x1 tab

11

27

Agustus

2014

Keluhan: mual

(+) , lemas (-),

nyeri pada

epigastrium,

susah tidur (-),

badan terasa

gatal (-)




cc= 1480 ml

output:1500 ml

Sens : compos mentis

TD : 170/100

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 22x/menit




cc= 1720 ml

output:1700 ml

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

- Bicnat 3x1 tab


Transfusi PRC 1 KOlF

Hasil :

-GD2PP : 63 mg/dl

-GDN : 123 mg/dl

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i


(20mg)


- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


Hasil :

-Na : 134,68

- k : 4,07

- cl : 111, 57

- ca : 0,92

28

Agustus

2014

Keluhan: mual

(-) , lemas (-),

nyeri pada

epigastrium (-),

susah tidur (-),

badan terasa

gatal (-)


TD : 170/100

Nadi : 76 x/menit



DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i



(20mg)

- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


12

29

Agustus

2014

Keluhan: mual

(-) , lemas (-),

pusing (-)

Konjunctiva anemis -/-


cc= 1500 ml

output:1700 ml


TD : 170/100

Nadi : 80x/menit




Intake:1000 cc, minum

480cc= 1480 ml

output:1500 ml

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik

(CKD

grade V) +

Hernia

Inguinalis

lateralis

sinistra

Hasil :

Ureum : 135,6

Kreatinin : 8,4

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i



(20mg)

- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


- HD

30

Agustus

2014

Keluhan: mual

(-) , lemas (-),

pusing (-)


TD : 170/100

Nadi : 80x/menit




DM tipe II

tidak

terkontrol

normowei

ght

dengan

Nefropati

diabetik +

Hernia

Inguinalis

lateralis

- IVFD Nacl 0,9% 20

gtt/i



(20mg)

- As.Folat 2x1 tab

- Bicnat 3x1 tab


- Transfusi PRC 1 KOlF

- Pasien boleh pulang

Ureum : 80,3

13

sinistra Kreatinin : 5,2

14

BAB II case report session

Documents

Transcript of BAB II case report session