BAB II

BAB II

LAPORAN KASUS

2. 1. Identitas pasien

Nama : Tn SM

Usia : 76 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kulu

Agama : Katolik

Pekerjaan : Pensiunan

Bangsa / Suku : Indonesia/ Minahasa

Tanggal MRS : 19 Oktober 2015

2.2. Anamnesis

2.2.1. Keluhan utama

Tidak bisa buang air kecil

2.2.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak ±12 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien mengatakan awalnya pasien mengalami susah buang air kecil

±3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh pancaran air kencing lemah,

kencing menetes dan terputus-putus, pasien juga merasa tidak puas setelah buang air

kecil dan sering merasa ingin buang air kecil, sering buang air kecil saat malam hari juga

dialami pasien. Pasien mengatakan karena pancaran melemah dan tidak puas saat buang

air kecil, pasien mengedan jika buang air kecil. Selain itu, riwayat demam (+), nyeri saat

buang air kecil juga dikeluhkan oleh pasien.

Pasien mengatakan saat mengalami tidak bisa buang air kecil pasien langsung pergi

ke RS Siti Maryam untuk mengatasi keluhan pasien. Di RS Siti Maryam telah dilakukan

pemasangan kateter namun tidak berhasil, pasien mengeluh mengalami nyeri hebat pada

perut dibawah pusat kemudian pasien di rujuk ke RS Prof Kandou untuk penanganan

lebih lanjut.

Buang air besar biasa

3

2.2.3. Riwayat penyakit dahulu

Katarak (+), hipertensi, asam urat, penyakit ginjal disangkal oleh pasien

2.2.4. Riwayat keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.

2.2.5. Riwayat Kebiasaan

Merokok (+), alkohol (-)

2.3. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : berat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37,6 ᴼC

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

pupil bulat isokor Ø 3 mm.

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB.

Thoraks :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler kiri = kanan

Abdomen :

Inspeksi : Cembung pada bagian suprapubik

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi : Timpani

Ekstremitas superior et inferior

4

Tidak ada kelainan

Status urologi

CVA : Nyeri ketok -/-, bulging (-), ballotement (-)

Supra Pubik : Buli penuh (+),

OUE : Darah (-), pus (-)

Rectal Toucher : Pada pemeriksaan RT didapatkan hasil TSA cekat, ampula

kosong, mukosa licin, pool atas tidak teraba, sulcus mediana

mendatar, nodul (-), konsistensi kenyal, prostat kesan membesar.

Pada Sarung tangan lendir(-), darah(-), dan feces (-).

Gambar . Foto klinis pasien saat pemeriksaan fisik

5

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

19 Oktober 2015 :

Leukosit 14.700 /uLEritrosit 5.61 x 106 /UlHemoglobin 14.0 g/dlHematokrit 46.3 %Trombosit 266 x 103 /ulMCH 25 pgMCHC 33 g/dLMCV 82 fLSGOT 35 U/LSGPT 38 U/L Ureum 34 mg/dLCreatinin 1.2 mg/dLGDS 124 mg/dLCl 106.0 mEq/LK 4.0 mEq/LNa 136 mEq/L

2.5. Diagnosis

Retensi urine ec BPH

2.6. Terapi

IVFD NaCl 0.9%

Inj Ciprofloxacin 2x400mgST

Inj ketorolac 2x1 amp

Rencana sistostomi CITO

6

2.6.1. Laporan Operasi

Tanggal operasi : 19 Oktober 2015

Jenis operasi : Sistostomi

Jam mulai operasi : 22.00 wita

Jam selesai operasi : 00.30 wita

Lama operasi : 2 jam 30 menit

Jalannya operasi :

1. Penderita tidur terlentang dengan spinal anestesi

2. Disinfeksi lapangan operasi

3. Lapangan operasi di persempit dengan doek steril

4. Dilakukan insisi di garis tengah yaitu 2 jari di atas simpisis ke arah umbilikus sekitar

±10cm, insisi diperdalam sampai di facia anterior muskulus rektus abdominis

5. Facia dibuka kemudian musculus rectus abdominalis displiting

6. Tampak perivesikalfat di disisihkan ke arah kranial

7. Buat jahitan penyangga di sisi kanan dan kiri buli

8. Identifikasi buli, buli tampak kebiruan

9. Dilakukan aspirasi dengan syringe pump 10cc, urine (+) dan dilakukan irisan dengan

pisau tajam pada tempat aspirasi tadi kemudian diperlebar dengan klem. Urine yang

keluar dihisap dengan mesin penghisap (±700 cc)

10. Identifikasi mukosa buli tampak tidak ada kelainan

11. Insisi kateter Foley ukuran 20Ch

12. Luka buli ditutup kembali dijahit 2 lapis dengan jahitan benang chromic catgut

13. Kontrol perdarahan

14. Luka dijahit lapis demi lapis

15. Operasi selesai

7

Gambar saat jalannya operasi

Instruksi post operasi :

- IVFD RL 20gtt

- Ciprofloxacin drips 2x400 mg

- Ranitidin inj 2x1 amp iv

- Ketorolac inj 3x1 amp iv

Follow Up Post Operasi

20 Oktober 2015

S : nyeri luka bekas operasi

O : KU : cukup

Kesadaran: Compos Mentis

T : 130/90 mmHg N : 86 x/menit

R : 18 x/menit S : 36,9°C

St. Urologi :


Supra Pubik : terpasang kateter, produksi urine 30cc/jam, luka operasi terawat.


A : Post sistostomi ec BPH H-2

P : IVFD RL

Inj Ciprofloxacin drips 2x400mg

Inj ketorolac 2x1 amp

Inj ranitidin 2x1 amp

8

21 Oktober 2015

S : nyeri luka bekas operasi

O : KU : cukup



R : 20 x/menit S : 36,7°C

St. Urologi :


Supra Pubik : terpasang kateter, produksi urine 35cc/jam terluka operasi terawat.



P : IVFD RL Aff

Ciprofloxacin tab 2x250mg

Asam mefenamat 3x1 k/p

ranitin tab 2x1

22 Oktober 2015

S : nyeri luka bekas operasi menurun

O : KU : cukup



R : 20 x/menit S : 36,7°C

St. Urologi :


Supra Pubik : terpasang kateter, luka operasi terawat, produksi urine 40cc/jam



P : Ciprofloxacin tab 2x250mg


ranitin tab 2x1

9

23 Oktober 2015

S : -

O : KU : cukup



R : 20 x/menit S : 36,7°C

St. Urologi :


Supra Pubik : terpasang kateter, luka operasi terawat, produksi urin 30cc/jam



P : Ciprofloxacin tab 2x250mg


ranitin tab 2x1

ambroxol tab 3x1

Cek PSA

Rawat jalan

23/10/2015 PSA: 14,73 mg/dL

10

BAB II

Documents

Transcript of BAB II