7/21/2019 BAB II

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 1/4

BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi Pasien

 Nama : Ny. C

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

gama : Islam

!R" : # $esember %0&#

Tanggal Pemeriksaan : ' $esember %0&#

II. Anamnesa

a. Keluhan Utama:

"esak napas yang semakin menghebat sejak ( hari "!R"

b. Riwayat Peralanan Penyakit:

% tahun yang lalu )s mulai merasakan sesak saat berakti*itas tetapi berkurang

saat istirahat. "aat malam sering terbangun karena merasa napasnya berat

seakan+akan napasnya berhenti saat ti,ur. "esak ti,ak ,ipengaruhi -ua-a

 batuk ,an ,emam ti,ak a,a.

/ bulan yang lalu sesak semakin sering ,irasakan saat )s terti,ur lelap. s

merasa nyaman ,an sesak berkurang jika p)sisi kepala ,itinggikan. 1atuk 

mulai ,irasakan tanpa ,ahak.

% minggu yang lalu )s merasakan sesak meskipun hanya melakukan akti*itas

ringan keluhan berkurang saat istirahat. "aat ti,ur )s lebih nyaman ,engan

 p)sisi setengah ,u,uk. 1atuk menja,i semakin sering. Kaki mulai terasa

 bengkak 

( hari yang lalu )s merasakan sesak yang semakin hebat. "esak ,ipengaruhi

 p)sisi akti*itas ,an em)si sesak ti,ak ,isertai suara mengi sesak masih

 berkurang saat beristirahat. Ke,ua tungkai semakin membengkak tanpa

,isertai rasa nyeri. s juga merasakan perutnya semakin membesar ,an

semakin membuat napasnya bertambah sesak.

III. Riwayat Penyakit !ahulu

Ri2ayat ,arah tinggi ,isangkal.

Ri2ayat penyakit jantung ,isangkal

Ria2ayat ken-ing manis ,isangkal

I". Riwayat Penyakit Keluar#a

Ri2ayat penyakit yang sama ,isangkal

Ri2ayat alergi ,isangkal

". Pemeriksaan $isik  

Kea,aan umum: tampak sakit se,ang

Kesa,aran : C)mp)s mentisnemia : +

7/21/2019 BAB II

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 2/4

"iaan)sis : +

$ispn)e3)rth)pne) : )rth)pne)

e,ema umum : +

$ehi,rasi : +

Kea,aan gi4i : I!T : %%%% kesan n)rmal

 Na,i : /053menit reguler isi -ukup tegangan lemahPernapasan : %(53menit reguler th)ra-)ab,)minal

1erat ba,an : #0kg

Tinggi ba,an : &#0 -m

Temperatur : (6#)C

Tekanan ,arah : &00360mmg

"I. Pemeriksaan %r#an

a. Ke&ala : n)rm)-ephali simetris rambut sulit ,i-abut.

b. 'ata :  -)njun-ti*a anemis 7+3+8 sklera ikterik 7+3+8 -)rnea jernih

(. Telin#a : ,alam batasan n)rmal

d. )idun# : ,e9)rmitas 7+8 ,e*iasi 7+8 selaput len,ir baik 

e. 'ulut : atr)9i papil li,ah 7+8 -aries 7+8 T&3T& pharing n)rmalf. *eher :  JP #+% -m% pembesaran K;1 ,an kelenjar g)n,)k 7+8 kaku

ku,uk 7+8.

#. !ada :  bentuk n)rmal *enektasi 7+8 spi,er ner*i 7+8 buah ,a,a tak a,a

kelainan nyeri ket)k 7+8 krepitasi 7+8

h. Paru : simetris kanan ,an kiri saat statis ,an ,inamis retraksi inter-)stal 7<3

<8 stem 9remitus kiri meningkat ,aripa,a kanan massa 7+8 nyeri tekan ,an

nyeri ket)k 7+8 s)n)r re,up ,i IC" ,e5tra *esikuler 7<3<8 menjauh ,i IC"

,e5tra rh)nkhi 7+8 2hee4ing 7+8

i. +antun# : i-tus -)r,is tak terlihat ,an tak teraba p)s)url -ar,ia- 7+8 thrill 7+8

 batas kanan atas IC" II parasternalis ,e5tra batas kiri atas IC" II para sternalis

kiri batas kanan ba2a IC" I para sternalis kanan batas kiri ba2ah IC"

mi,-la*i-ularis sinistra. "& ,an "% jelas reguler gall)ps 7+8 murmur 7+8.

 . Abd,men : -ambung *enektasi 7+8 -aput me,usa 7+8 hernia umbilikus 7+8

,istensi 7+8 massa 7+8 nyeri tekan 7+8 shifting dullness 7<8 un,ulasi 7+8 nyeri

ket)k 7+8 bunyi usus 7<8 n)rmal metalic sound 7+8 hepar ,an lien tak teraba.

k. Ekstremitas : e,ema pretibial 7<3<8 akral hangat jari tabuh 7+8

"II. Pemeriksaan Tambahan

7/ $esember %0&#8

Tr)mb)sit &='.0003u>

 Na serum &(% m?@3>

Ureum 60 mg3,>

Urin len#ka&

1akteri <

7/21/2019 BAB II

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 3/4

>euk)sit %0+%# >P1

Uribilin)gen <

E- :

Ventricular Extra Systole pa,a lea, I II III a*> a*A &% = # 6

US Abd,men :

Congestive Liver + Acites + Pleura effusion kanan

/0Ray Th,ra1 :

Cardiomegali + Congestif Pulmonum(Mitral Heart Confoguration)

E(h,(ardi,#rafi :

ypertensi*e eart $isease TR m),erate R mil, ?A &B# 

"III. !ia#n,sis Bandin#

2. -,n#esti3e heart failure N4)A III e.( -,r,nary arterial disease 5

"entri(ular E1tra Syst,le

6. -,n#esti3e heart failure N4)A III e.( )y&ertensi3e )eart !iesease 5

"entri(ular E1tra Syst,le

7. -,n#erti3e heart failure N4)A III e.( (,r&ulm,num 5 "entri(ular e1tra

syst,le

I/. !ia#n,sis Kera

&. Periksa pr)9il lipi,%. ngi)gra9i

/. !ia#n,sis Kera

-,n#esti3e heart failure N4)A III e.( (,r,nary arterial disease 5

"esntri(ular e1tra syst,le

/I. Penatalaksanaan

a. N)n 9armak)l)gis :

&. 1e, rest t)tal

%. $iet jantung &B00 kkal

 b. Aarmak)l)gis :

&. IA$ asering gtt 53menit mikr)

%. % = >3menit ,engan nasal -anule

(. Urine -atheter 

=. Aur)semi,e amp & 5 %0 mg I

#. mi),ar)ne tab >)a, ,)se & 5 /00 mg selama & minggu jika tera,i

 perbaikan turunkan ,)sis menja,i & 5 600 mg selama & bulan lalu ,imaintenan-e & 5 =00 mg per )ral

7/21/2019 BAB II

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 4/4

6. K"R tab & 5 & tab per )ral

/II. Pr,#n,sis

Du) a, *itam : ,ubia a, b)nam

Du) a, 9un-ti)nam : ,ubia a, b)nam