17

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Pada keadaan normal selaput ketuban pecah dalam persalinan. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum terjadinya persalinan. KPSW terjadi sekitar 2,7% - 17% kehamilan dan pada kebanyakan kasus terjadi secara spontan. KPSW merupakan masalah obstetrik, dan 30% terjadi pada kehamilan preterm.5

I. DEFINISI Ketuban pecah sebelum waktunya (Premature Rupture Of Membranes) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan atau suatu keadaan saat kehamilan dimana terjadi keluarnya cairan ketuban sebelum memasuki masa persalinan. Keadaan ini dapat beresiko menimbulkan infeksi pada janin maupun terjadi kelahiran yang prematur. Apabila ketuban tersebut pecah sebelum usia gestasi 37 minggu, maka disebut preterm ketuban pecah sebelum waktunya (Preterm Premature Rupture Of Membranes). 1,2,4,5,6,7

II. ETIOLOGIPenyebab pasti KPSW belum diketahui secara pasti, namun diduga beberapa faktor yang dapat menyebabkan KPSW adalah sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7,81. Infeksi Traktus Urinarius dan Genital, Termasuk Penyakit Menular SeksualMikroorganisme pada mukus servik secara ascenden berkembang mencapai uterus menimbulkan reaksi inflamasi pada plasenta, selaput ketuban, dan desidua maternal. Reaksi inflamasi ini mengeluarkan sitokin seperti IL-1 dan IL-6 dari sel endothelial dan tumor necrosing factor dari makrofag. Hal ini menstimulasi produksi prostaglandin yang akan menyebabkan pematangan servik dan kontraksi uterus. Mikroorganisme penyebab yang sering adalah streptococcus, mikoplasma, basil fusiform. 2. Infeksi IntrauterinInfeksi intrauterin menjadi predisposisi pecahnya selaput ketuban melalui beberapa mekanisme, semuanya menyebabkan degradasi dari matriks ekstraseluler. Beberapa organisme yang termasuk dalam flora vagina menghasilkan protease yang dapat menurunkan kadar kolagen dan melemahkan selaput ketuban. Infeksi bakteri dan respon inflamasi ibu juga menyebabkan produksi prostaglandin oleh selaput ketuban yang akhirnya meningkatkan resiko preterm KPSW yang diakibatkan oleh iritabilitas uterin dan penurunan kolagen selaput ketuban. 3. Status Sosial Ekonomi yang Rendah. 4. Peregangan Uterus dan Saccus Amniotik yang Berlebihan, yang biasanya terjadi pada kehamilan multipel atau terlalu banyak cairan amnion (hydramnion).5. Merokok Selama Kehamilan.6. Perdarahan Pervaginam.7. Riwayat Persalinan Preterm Sebelumnya.

IVPATOGENESISTerjadi perubahan sitoarsitektur membran korioamniotik, kualitas dan kuantitas dari membran kolagen. Khususnya kolagen tipe III yang dapat berkurang pada pasien KPSW, serta peningkatan aktifitas kolagenolitik ditemukan pada preterm KPSW.8Infeksi diduga berperanan cukup penting dalam menyebabkan persalinan prematur dan preterm KPSW. Organisme yang paling sering menyebabkan yaitu bakteri vaginosis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmae, Chlamydia trachomitis, Neisseria gonnorhea, Streptococcus group B, serta Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, dan Fusobacterium. Bakteri yang sering ditemukan dari cairan amnion pada persalinan prematur dan bakteri vagina lainnya termasuk Lactobacillus dan Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi yang dapat menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perubahan pada serviks, pemisahan korion dari amnion, dan KPSW.5,7,8Maternal dan fetal stress juga dapat menyebabkan pengeluaran stress mediator melalui axis hypothalamic-pituitary-adrenal yang menyebabkan peningkatan produksi placental corticotrophin releasing hormone ( CRH ). Aksi yang belakangan diketahui sebagai suatu efector parakrin, yang dapat meningkatkan pengeluaran enzim dan senyawa compound yang dapat menyebabkan preterm KPSW.8Gambar dibawah ini menunjukkan mekanisme terjadinya preterm KPSW.3(Sumber: http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b)

V.GEJALA KLINISGejala klinis yang dapat timbul pada pasien KPSW antara lain:1,2,4,5,6,81. Gejala utama berupa keluarnya cairan dari vagina, yang dapat keluar sebagai pancaran yang besar dan mendadak atau sebagai suatu tetesan yang konstan lambat.2. Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan 22 minggu3. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.4. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.VI.DIAGNOSISDiagnosis KPSW didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis KPSW secara benar. Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPSW. Maka dari itu pembedaan antara cairan amnion dan urin, atau sekret vagina adalah penting. Tidak ada satu pemeriksaan pun yang ditemukan untuk dapat mendiagnosis secara akurat, maka dari itu diperlukan integrasi antara anamnesis, gejala klinis/ pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.1,2,3,4,5,6,7,81. AnamnesisPada umumnya pasien datang dengan keluhan keluarnya cairan dari kemaluan. Cairan dapat keluar mendadak dan banyak atau perlahan dan sedikit. Juga perlu ditannyakan adakah kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, baru saja intercourse (berhubungan intim/coitus), atau adakah demam. Penting memastikan kapan taksiran persalinan sebab informasi ini mempengaruhi pengobatan selanjutnya.

2. Inspekulo Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPSW. Adanya genangan cairan di forniks posterior mendukung diagnosis ini.3. Nitrazin testMetode diagnostik menggunakan kertas nitrazin (lakmus) dan pemeriksaan gambaran daun pakis memiliki sensitifitas mendekati 90%. Untuk memastikan cairan tersebut merupakan cairan ketuban dilakukan tes dengan nitrasin. Cairan ketuban akan mengubah kertas nitrasin menjadi biru karena pH cairan ketuban diatas 6,0-6,5. Sedangkan pH normal vagina adalah antara 4,5-6,0. Pemeriksaan dengan kertas nitrasin dapat bersifat positif palsu dengan adanya kontaminasi darah, semen, dan vaginitis.4. Fern testMerupakan pemeriksaan apusan terpisah untuk mengambil cairan dari forniks posterior atau dinding vagina. Sewaktu cairan mengering pada kaca objek, dapat dilihat adanya gambaran daun pakis (arborisasi) di bawah mikroskop. Terdapatnya daun pakis ini mengindikasikan adanya KPSW.5. UltrasonografiPada kasus dimana penderita diduga memiliki riwayat PROM, tetapi pemeriksaan fisik gagal memastikan diagnosis, pemeriksaan USG dapat membantu.

VII.KOMPLIKASI1. Neonatal8a) Peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal yang berhubungan dengan prematuritas.b) Komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat meningkatkan resiko resusitasi neoatal.c) Infeksi.

2. Maternal8a) InfeksiKorioamnionitis dan infeksi fetus dapat menyebabkan septicemia, pneumonia, infeksi traktus urinaria, atau infeksi lokal seperti omphalitis atau konjunctivitis.b) Peningkatan resiko seksio sesaria3. Prematuritas8a) Respiratory distress syndrome (RDS)b) Intraventricular hemorrhage (IVH)c) Enterokolitis nekrosis (NBC)4. Deformitas fetus sindrom8a) Retardasi pertumbuhanb) Anomali muka dan tungkai fetusc) Hipoplasi pulmonaryd) Imature alveoli

VIII.PENGOBATAN1. Antibiotik1,2,4,5,6,7,8 Pemberian antibiotik pada pasien KPSW dapat menurunkan resiko infeksi pada perinatal dan maternal serta dapat memperpanjang periode laten. Sebuah metanalisis8 memperlihatkan bahwa penderita yang mendapatkan antibiotik setelah preterm KPSW dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan antibiotik, mengurangi kejadian endometritis post partum, chorioamnionitis, sepsis neonatal, pneumonia neonatal dan hemoragi intravnetrikuler.2. Tokolitik1,2,4,5,6,7,8Terapi tokolitik dapat memperpanjang periode laten untuk waktu yang singkat tetapi tidak memperlihatkan peningkatan luaran janin yang baik. Terapi tokolitik jangka panjang pada pasien KPSW tidak direkomendasikan dengan pertimbangan belum ada hasil penelitian lebih lanjut.3. Kortikosteroid1,2,4,5,6,7,8Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal setelah preterm KPSW33 antara lain resiko RDS, hemoragi intraventrikuler dan enterokolitis nekrotikan.

IX.PENATALAKSANAANPenatalaksanaan ketuban pecah sebelum waktunya dapat dibedakan atas penatalaksanaan secara konservatif dan aktif.1,2,4,5,6,7,81. Konservatif Bila tidak didapatkan komplikasi dan usia gestasi 28-37 minggu, diberikan obat-obatan: Tokolitik Kortikosteroid untuk pematangan paru Vitamin C dosis tinggi AntibiotikKomplikasi :a) Suhu > 38,2Cb) Leukosit > 15000/mm3c) Air ketuban berbau, kental, dan hijau kuningApabila setelah pengobatan diberikan air ketuban tidak lagi keluar, maka penderita boleh pulang dengan nasihat :a) Tidak boleh bersetubuhb) Vagina tidak boleh diirigasic) Tidak memakai celana dalam, pembalut wanita atau semua yang memudahkan terjadinya infeksi.

2.Penatalaksanaan aktifIndikasi penatalaksanaan aktif bila : Didapatkan komplikasi Usia kehamilan kurang dari 28 minggu atau lebih dari 37 minggu Janin mati dalam kandungan Indeks tokolitik > 8Penatalaksanaan aktif meliputi :a. Pemberian antibiotik bila : Terjadinya komplikasi Inpartu Ketuban pecah < 12 jam Adanya rencana terminasi dengan induksi atau akselerasi, seksio sesariab.Dilakukan terminasi Pervaginam bila : Usia gestasi < 28 minggu Tidak ada kontraindikasi tetes pitosin Bukan letak lintang atau presentasi lain yang tak mungkin pervaginam Janin mati Skor Bishop > 5Perabdominam bila : Kontra indikasi tetes pitosin Letak lintang Presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam Skor Bishop < 510