BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Anestesi RegionalA.1. DefinisiAnestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.5A.2. Pembagian Anestesia/Analgesia Regional1) Blok sentral atau blok neuroaksial, yang meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.52) Blok perifer atau blok saraf, yang meliputi anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, dan analgesia regional intravena.5A.3. Keuntungan dan Kerugian Anestesi RegionalKeuntungan anestesi regional meliputi:6,7a) Alat yang dibutuhkan tidak banyak dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.b) Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi darurat, keadaan lambung penuh) karena penderita sadar.c) Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.d) Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.e) Perawatan post operasi lebih ringan.Kerugian anestesi regional meliputi:6,7a) Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.b) Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.c) Sulit diterapkan pada anak-anak.d) Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.e) Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.A.4 Persiapan PerioperatifPersiapan perioperatif meliputi hal-hal dibawah ini:51) Kunjungan preoperatif dilakukan untuk menilai keadaan umum pasien dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.2) Penderita untuk operasi elektif dipuasakan 6 jam.3) Premedikasi berguna untuk menenangkan pasien, misalnya pethidin 1mg/kg BB, atau valium 0,1-0,2 mg/kg im. Premedikasi dapat juga diberikan secara oral misalnya valium tablet 5-10 mg.A.5 Pengawasan Selama Analgesia Regional Hal-hal yang perlu dilakukan selama anestesi regional meliputi:51) Pengawasan fungsi vital pasien (tensi, nadi diukur berkala).2) Perhatikan tempat-tempat yang tetekan (pressure points), harus diberi alas yang lunak.3) Jarum sayap (wing needle) atau sebaiknya infus harus selalu dipasang untuk memberi obat darurat atau cairan secara cepat.A.6 Obat Analgetik Lokal Obat analgetik Lokal dikenal 2 macam golongan, antara lain sebagai berikut:51) Golongan amide, misalnya lignokain (xylocaine), bupivakain (marcaine) dll.2) Golongan eter, misalnya prokain (novocaine), tetrakain (pantocaine).A.7 Komplikasi Obat Analgetik LokalObat analgetik lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat analgetik lokal dicantumkan dosis maksimumnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik. Contoh dosis maksimum yang dianjurkan (dewasa 70kg) dapat dilihat pada tabel 2.1 di bawah ini. 5

Tabel 2.1. Dosis maksimum obat analgetik lokal yang dianjurkanObatDosis Maksimum yang Dianjurkan

Bupivakain tanpa adrenalin150mg

Bupivakain dengan adrenalin150mg

Lignokain tanpa adrenalin200mg

Lignokain dengan adrenalin500mg

Prilokain tanpa adrenalin400mg

Prilokain dengan adrenalin600mg

A.7.a. Komplikasi lokal5a) Terjadi pada tempat suntikan berupa edema, abses, nekrotik, ganggren.b) Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelalaian tindakan asepsis dan antisepsisc) Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.A.7.b. Komplikasi sistemik5a) Manifestasi klinik umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.b) Pengaruh pada kortex cerebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan, sedangkan pengaruh pada pons dan pada batang otak berupa depresi.c) Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.A.8 Penanggulangan Reaksi Toksik Obat Analgetik LokalJika terjadi reaksi toksik terhadap obat analgetik lokal, penanggulangan yang dapat dilakukan yaitu, sebagai berikut:51) Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan dengan oksigen.2) Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil short acting barbiturate seperti pentothal(50-150mg) atau dengan diazepam (valium) 5-10mg IV .3) Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infuse (ephedrine, aramin, noradrenalin, dopamine). 4) Bila dicurigai ada henti jantung resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.B. Blok SentralB.1. Anestesi Spinal dan EpiduralNeuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).1 Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara keduanya. Perbedaan tersebut dapat dilihat pada tabel 2.2. berikut ini.1Tabel 2.2. Perbedaan anestesi Spinal dan Epidural AnestesiPerbedaanSpinalEpidural

Lokasi Intrathecal/ Sub arachnoidRuang epidural

OnsetCepat (dalam 5 menit)10-15 menit

Durasi60-90 menit180 menit

Volume obat4 cc15-20 cc

TeknikLebih mudahLebih sulit

Blok motorisKuatSedang

Efek hemodinamik (hipotensi)BesarKecil-sedang

B.2. Anestesi SpinalAnestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.1 Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis.8 Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid. Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens yang terdiri dari duramater, lemak dan pleksus venosus. Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.1

Gambar 2.1. Lokasi Penusukan Jarum pada Anestesi SpinalB.2.a. Indikasi Anestesi SpinalIndikasi anestesi spinal adalah sebagai berikut:1a) Bedah ekstremitas bawah.b) Bedah panggul.c) Tindakan sekitar rektum perineum.d) Bedah obstetrik-ginekologi.e) Bedah urologi.f) Bedah abdomen bawah.g) Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringan.B.2.b. Kontraindikasi Absolut Anestesi SpinalKontraindikasi absolut anestesi spinal, antara lain sebagai berikut:1a) Pasien menolakb) Infeksi pada tempat suntikanc) Hipovolemia berat atau syokd) Koagulapatia atau mendapat terapi koagulane) Tekanan intrakranial meningkatf) Fasilitas resusitasi minimalg) Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesih) Terdapat perdarahan intra atau ekstra kranialB.2.c. Kontraindikasi Absolut Anestesi SpinalKontraindikasi absolut anestesi spinal, antara lain sebagai berikut:1a) Infeksi sistemikb) Infeksi sekitar tempat suntikanc) Kelainan neurologisd) Kelainan psikise) Prediksi bedah yang berjalan lamaf) Penyakit jantungg) Hipovolemia ringanh) Nyeri punggung kronik

B.2.d. Persiapan Anestesi SpinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:91) Informed consent : Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal.2) Pemeriksaan fisik : Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung.3) Pemeriksaan laboratorium anjuran : Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial Thromboplastine Time), BT (Bleeding Time), dan CT (Clotting Time).B.2.e. Peralatan Anestesi SpinalPeralatan yang digunakan pada anestesi spinal antara lain:11) Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.2) Peralatan resusitasi3) Jarum spinalJarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare).

Gambar 2.2. Jenis Jarum Spinal, (A) Jarum pinsil (whitecare), (B) Jarum tajam (Quincke-Babcock)B.2.f. Teknik Anestesi SpinalPosisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.11) Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.2) Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.3) Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.4) Beri anestesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% sebanyak 2-3 ml.

AB

Gambar 2.3. Posisi Pasien pada Anestesi Spinal, (A) Posisi Duduk dan (B) Posisi Lateral Dekubitus5) Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal secara kontinyu dapat dimasukan kateter.6) Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit ligamentum flavum dewasa 6cm3.

Gambar 2.4. Tusukan Jarum pada Anestesi SpinalB.2.g. Penyebaran Anastetik LokalPenyebaran ansestesi lokal dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu sebagai berikut:91) Faktor utama:a) Berat jenis anestetik lokal (barisitas)b) Posisi pasienc) Dosis dan volume anestetik lokal2) Faktor tambahana) Ketinggian suntikanb) Kecepatan suntikan/barbotasec) Ukuran jarumd) Keadaan fisik pasiene) Tekanan intra abdominal3) Lama kerja anestetik lokal tergantung:a) Jenis anestetia lokalb) Besarnya dosisc) Ada tidaknya vasokonstriktord) Besarnya penyebaran anestetik lokalB.2.h. Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal 1) Komplikasi Sirkulasi Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi.Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infus cairan kristaloid (NaCl, Ringer Laktat dsb) secara cepat sebanyak 10-15 ml /kgb BB dalam 10 menit segera setelah penyuntikan analgesia spinal). Bila dengan cairan nfus cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 10 mg diulang tiap 3-4 menit sampai tercapai tekanan darah yang dikehendaki. (sebaiknya penurunan tidak lebih dari 10-15 mm Hg dari tekanan darah awal).Bradikardia dapat terjadi, karena aliran darah balik berkurang, atau karena blok simpatis T1-4 dapat dengan pemberian sulfas atropine 1/88-1/4 mg intra vena.52) Komplikasi Respirasia) Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normalb) Penderita PPOM/COPD (penyakit paru-paru obstruktir menahun), merupakan kontraindikasi untuk blok spinal tinggi.c) Apnea: dapat disebabkan karena blok spinal yang lebih tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medullad) Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas, merupakan tanda-tanda tidak adekuat adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan oksigen dan nafasa buatan.3) Komplikasi Gastrointestinal Nausea dan muntah, karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi kemudian (delayed), pusing, kepala pasaca pungsi lumbal (post lumbal puncture headache), merupakan nyeri kepala dengan ciri khas: terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak/duduk. Mulai terasa 24-48 jam pasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi (kurang dari 10% dengan jarum no.22). pada usia tua lebih jarang, dan pada kehamilan meningkat.54) Komplikasi Pasca Tindakana) Nyeri tempat suntikanb) Nyeri punggungc) Nyeri kepala karena kebocoran likuord) Retensio urinee) MeningitisB.3. Anestesi EpiduralAnestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.1 Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik motorik juga lebih lemah.1 Lokasi penyuntikan pada anestesi epidural dapat dilihat pada gambar 2.5. di bawah ini.

Gambar 2.5. Lokasi Penyuntikan pada Anestesi EpiduralB.3.a. Keuntungan Anestesi Epidural Dibandingkan dengan anestesi spinal, anestesi epidural memiliki beberapa kelebihan, antara lain:11) Bisa segmental2) Tidak terjadi headache post op3) Hipotensi lambat terjadi B.3.b. Kerugian Epidural Anestesi epidural memiliki beberapa kelemahan jika dibandingkan dengan anestesi spinal, yaitu sebagai berikut:11) Teknik lebih sulit2) Jumlah obat anestesi lokal lebih besar 3) Reaksi sistemis lebih tinggiB.3.c. Komplikasi Anestesi / Analgesi Epidural1. Blok tidak merata2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)4. Mual muntahB.3.d. Indikasi Anestesi Epidural 1) Untuk anestesi saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi. 2) Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan aneurisma aorta terbuka). 3) Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia. 4) Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah dimasukkan. 5) Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung. 6) Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.B.3.e. Penyebaran Obat pada Anestesi Epidural Penyebaran obat pada anestesi epidural dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:1) Volume obat yg disuntikan 2) Usia pasien3) Kecepatan suntikan4) Besarnya dosis5) Ketinggian tempat suntikan6) Posisi pasien7) Panjang kolumna vetebralisB.3.f. Teknik Anestesi EpiduralPengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.1) Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.2) Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.3) Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu jarum ujung tajam (Crawford) dan jarum ujung khusus (Tuohy).1,5

Gambar 2.6. JarumAnestesi Epidural4) Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.5

a. Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose).5b. Teknik tetes tergantung (hanging drop)Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose).55) Uji Dosis (test dose). Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.1a. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar.b. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu dalam.c. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural..6) Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anesteti lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.17) Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.8) Uji Keberhasilan EpiduralKeberhasilan analgesia epidural:a) Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.b) Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.c) Tentang blok motorik dari skala bromageTabel 2.3. Skala bromage untuk Blok Motorikd) Melipat LututMelipat Jari

Blok tak ada++++

Blok parsial+++

Blok hampir lengkap-+

Blok lengkap--

e) f) g) h)

B.3.g. Anestetik Lokal yang Digunakan Untuk Epidural1) Lidokain (Xylokain, Lidonest). Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik. 0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik. 1.5% lazim digunakan untuk pembedahan. 2% untuk relaksasi pasien berotot.

2) Bupivakain (Markain). Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum yang digunakan