BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Sindrom Down 1. Definisi Sindroma Down adalah suatu kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom (da Cuncha, 1992). Keadaan yang paling sering terjadi pada sindroma Down adalah terbentuknya kromosom 21 (trisomy 21). Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Kelainan yang berdampak pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama kali dikenal pada tahun 1866 oleh Dr. John Langdon Down dari Inggris. tetapi baru pada awal tahun enampuluhan ditemukan diagnosis secara pasti yaitu dengan pemeriksaan kromosom Karena ciri-ciri yang tampak aneh seperti tinggi badan yang relative pendek, kepala mengecil, hidung yang datar,dan mata sipit membujur ke atas menyerupai orang Mongolia maka sering juga dikenal dengan Mongoloid atau Mongolosim. Tetapi setelah diketahui bahwa penyakit ini terdapat pada seluruh bangsa di dunia, dan sekitar 30 tahun yang lalu pemerintah Republik Mongolia mengajukan keberatan kepada Badan Kesehatan Dunia (WHO) yang menganggap nama tersebut kurang etis, maka WHO menganjurkan untuk mengganti nama tersebut. Pada tahun 1970-an para ahli dari Amerika dan Eropa merevisi nama dari kelainan yang terjadi pada anak tersebut dengan merujuk penemu pertama kali syndrome ini dengan istilah Down Syndrome dan hingga kini penyakit ini dikenal dengan istilah yang sama 2. Epidemiologi Down Syndrom merupakan kelainan kromosom autosomal yang paling banyak terjadi pada manusia. Kelainan ditemukan diseluruh dunia pada semua suku bangsa. Mengenai semua etnis dan seluruh kelompok ekonomi. Kejadian sindroma Down diperkirakan 1 per 800 hingga 1 per 1000 kelahiran. Di 3

Amerika Serikat, terdapat 5429 kasus baru per tahun. Usia ibu saat hamil berperan pada kejadian anak dengan sindroma Down. Pada usia ibu hamil antara 20 hingga 24 tahun kemungkinannya 1/ 1490; usia 40 tahun, kemungkinannya 1/60; dan usia lebih dari 49 tahun, kemungkinan kejadiannya 1/11. Namun, meskipun nampaknya peningkatan usia ibu meningkatkan kemungkinan anak dengan sindroma Down, kenyataannya 80 % anak dengan sindroma Down dilahirkan oleh ibu dengan usia kurang dari 35 tahun. Data terbaru menyatakan, usia ayah meningkatkan kejadian sindroma Down. Sekitar 60% janin DS cenderung akan gugur dan 20% akan lahir mati. 3. Etiologi dan Klasifikasi Syndrom down merupakan cacat bawaan yang disebabkan oleh adanya kelebihan kromosom 21 syndrom ini juga disebut Trisomy 21, karena terdapat 3 kromosom 21. a. Non Disjunction sewaktu osteogenesis ( Trisomi ) Kelebihan kromosom 21 pada sindrom down trisomi murni diduga terjadi akibat non-disjunction yaitu proses dua buah kromosom pada pembelahan sel gamet (meiosis), yang secara normal mengalami segresi menuju kutub yang berlawanan (mengalami pembelahan yanag ekual), tetapi menjadi abnormal pergi bersamaan menuju kutub yang sama. Gangguan pembelahan pada sel gamet (meiosis) yang menyebabkan non-disjunction ini berhubungan dengan usia ibu saat pembuahan (konsepsi) dan akan menghasilkan pembentukan gamet-garnet dengan jumlah kromosom aneuploid jumlah tidak normal. Kromosom anak berasal dari bapak dan ibu yaitu masing-masing separuh. (23 kromosom) dari jumlah kromosom normal. Karena ada gangguan pembelahan set telur ibu, penderita sindrom Down yang mempunyai jumlah kromosom 47 diduga mendapat jumlah kromosom 23 dari ayah dan 24 dari ibu. Resiko memiliki anak dengan Down meningkat seiring dengan meningkatnya usia ibu hamil.

4

Ada beberapa hipotesis yang berusaha untuk menjelaskan penyebab dari efek usia ibu ini. Pada tahun 1990, Epstein mempostulasikan beberapa penyebab kelebihan kromosom 21/ nondisjunction ini, yaitu : 1. Penuaan sel telur wanita (aging of ova), bahwa ada pengaruh intrinsik maupun ekstrinsik (lingkungan) dalam sel induk, yang menyebabkan pembelahan selama fase meiosis menjadi nondisjunction disebabkan oleh faktor-faktor: terputusnya benang-benang spindel atau komponenkomponennya, atau kegagalan dalam pemisahan nukleolus. 6,17. S el telur wanita telah dibentuk pada saat masih dalam kandungan yang akan dimatangkan satu per satu setiap bulan pada saat wan ita tersebut akil balik (mengalami siklus menstruasi). Oleh karena itu pada saat wanita menjadi tua kondisi sel telur tersebut kadang-kadang menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi oleh spermatozoa dari laki-laki, sel benih ini mengalami pembelahan yang salah.

5

2. Keterlambatan pembuahan (delayed fertilization), bahwa akibat penurunan frekuensi bersenggama pada pasangan tua dan mungkin juga pad a ibu-ibu yang sagat muda telah meningkatkan kejadian keterlambatan pembuahan dimana saat itu terjadi penuaan ovum pada meiosis II setelah ovulasi17. 3. Penuaan set spermatozoa laki-laki (aging of sperm), bahwa pematangan sperma dalam alat reproduksi pria, yang berhubungan dengan bersenggama infrekuen, berperan dalam efek ekstra kromosom 21 yang berasal dari ayah17. Faktor-faktor yang dianggap berperan dalam terjadinya Kejadian Non Disjunctional adalah: 1) Genetik Karena menurut hasil penelitian epidemiologi mengatakan adanya peningkatan resiko berulang bila dalam keluarga terdapat anak dengan syndrom down. 2) Radiasi Pada sebagian besar penelitian bahwa sekitar 30 % ibu yang melahirkan anak dengan syndrome down pernah mengalami radiasi di daerah sebelum terjadi konsepsi. 3) Infeksi Dan Kelainan Kehamilan Infeksi juga dikatakan sebagai salah satu penyebab terjadinya sindrom down. Namun sampai saat ini belum ada penelitian yang mampu memastikan bahwa virus sapat mengakibatkan terjadinya non-disjuction. 4) Autoimun dan Kelainan Endokrin Pada ibu Terutama autoimun tiroid atau penyakit yang dikaitkan dengan tiroid. 5) Umur Ibu Angka kejadian Sindrom Down meningkat jelas pada wanita yang melahirkan anak setelah berusia 35 tahun ke atas yang karena diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang dapat menyebabkan non dijunction pada kromosom. Perubahan endokrin seperti meningkatnya sekresi androgen, menurunnya kadar hidroepiandrosteron, menurunnya konsentrasi estradiolsistemik, perubahan konsentrasi reseptor hormon danpeningkatan kadar

6

LH dan FSH secara tiba-tiba sebelum dan selam menopause. Selain itu kelainan kehamilan juga berpengaruh. 6) Umur Ayah Selain itu ada faktor lain seperti gangguan intragametik, organisasi nukleolus, bahan kimia dan frekuensi koitus. b. Translokasi kromosom Penyebab kelebihan kromosom 21 karena pewarisan adalah bila ibu atau ayah mempunyai dua buah kromosom 21 tetapi terletak tidak pada tempat yang sebenarnya, misalnya salah satu kromosom 21 tersebut menempel pada kromosom lain (translokasi) sehingga pada waktu pembelahan sel benih kromosom 21 tersebut tidak selalu berada pada masing-masing sel belahan. Pada kasus-kasus translokasi robertsonian pada grup-D (kromosom 13,14, dan 15), kira-kira 40% diturunkan dari salah satu orang-tua (ayah atau ibu) yang memiliki kariotipe translokasi seimbang 45,-D,-21,+ translokasi Robertsonian (D;21). Individu dengan translokasi robertsonian grup-G (kromosom 21 dan 22), hanya kira-kira 7% yang mempunyai pasangan orang tua sebagai pewaris, dan biasanya ibu adalah sebagai pembawa. Translokasi Robertsonian (4%) : Pada umumnya antara kromosom21q dengan 14q atau 22q, sehingga Tidak ada hubungannya dengan usia maternal, tetapi resiko memiliki anak karyotype penderita : 46,XY,t(14:21),+21 atau 46,XY,t(21:22),+21 Down relatif meningkat bila ibu adalah karier translokasi. Untuk itu perlu karyotyping orang tua penderita. karyotype seorang karier : 45, XX,t(14:21) dengan fenotip normal.

7

Translokasi 21q21q : Asal : isokromosom, bukan translokasi robertsonian. Gamet yang terbentuk : 21/21 atau 0 Hasil pembuahan dengan gamet 21 : zigot trisomi 21 atau monosomi 21 Jadi, anak-anaknya selalu down syndrome, karena monosomi 21adalah

lethal.

8

c. Postzygotic non disjunction ( Mosaicism ,1%) Trisomi 21 mosaik (47,+21/46) dapat dihasilkan dari proses meiosis ataupun mitosis, Proses non-disjunction terjadi selama permulaan embriogenesis untuk menghasilkan populasi sel 47,+21 maupun poputasi sel 45,-21 , dengan dugaan selsel monosomik hilang selama perkembangan embrionik dan fetal. Individu dengan mosaik, seringkali tidak mempunyai gejala klinik yang menonjol bila dibandingkan dengan penderita sindrom Down dengan trisomi 21. Sel-selnya : normal 46, XY dan trisomi 21 46,XY,+21 Fenotype : lebih ringan daripada trisomi murni bervariasi diantara penderita mosaik, tergantung proporsi antara sel normal bila penderita terlihat retarded, maka merupakan severe case, karena bila Berasal dari zygot trisomi 21 (80%) atau zygot normal (20%)

dan trisomi penderita terlihat normal, tidak akan dikaryotype

4. Patogenesis Kromosom adalah suatu struktur seperti benang yang terdiri dari DNA dan protein lain. Mereka hadir di setiap sel tubuh dan membawa informasi genetik yang diperlukan untuk sel itu berkembang. Gen merupakan unit informasi, yang "dikodekan" dengan DNA. Sel manusia normal memiliki 46 kromosom yang dapat diatur dalam 23 pasang. Dari 23 jumlah tersebut, 22 adalah sama pada laki-laki dan perempuan; ini disebut "autosom." Pasangan ke 23 adalah kromosom seks ('X' dan 'Y'). Setiap anggota dari sepasang kromosom membawa informasi yang sama, dalam gen yang sama berada di tempat yang sama pada kromosom. Namun, variasi dari gen ("allele") dapat terjadi. (Contoh:".Alel" informasi genetik untuk warna mata adalah "gen" variasi untuk biru, hijau, dll) Sel manusia mengalami pembelahan dalam dua cara. Yang pertama adalah pembelahan mitosis, dimana tubuh tumbuh. Dalam metode ini, satu sel menjadi dua sel yang mempunyai jumlah dan jenis kromosom yang sama dengan sel 9

induk. Metode kedua pembelahan sel terjadi pada ovarium dan testis ("meiosis") dan terdiri dari satu sel membelah menjadi dua, dengan sel-sel yang dihasilkan memiliki setengah jumlah kromosom sel induk. Jadi, telur normal dan sel-sel sperma hanya memiliki 23 kromosom, bukan 46

Ini merupakan gambaran satu set kromosom atau kariotip normal. Terdapat 22 pasang kromosom ditambah kromosom seks. XX berarti bahwa orang ini adalah perempuan. Banyak kesalahan dapat terjadi selama pembelahan sel. Pada meiosis, pasangan kromosom yang seharusnya berpisah dan pergi ke kutub berlawanan saat pembelahan (disjunction) ,kadang-kadang satu pasang tidak membagi, dan pergi ke satu kutub yang sama. Ini berarti bahwa dalam sel-sel yang dihasilkan, seseorang akan memiliki 24 kromosom dan yang lain akan memiliki 22 kromosom. Kejadian ini disebut "nondisjunction." Jika sperma atau telur dengan jumlah abnormal kromosom menyatu dengan pasangan yang normal, dihasilkan telur yang dibuahi akan memiliki jumlah kromosom abnormal. Pada sindrom Down, 95% dari semua kasus disebabkan oleh acara ini: satu sel memiliki dua kromosom 21, bukan satu, sehingga telur dibuahi yang dihasilkan memiliki tiga kromosom 21. Oleh karena itu nama ilmiah, trisomi 21. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dalam kasus ini, sekitar 90% dari sel-sel abnormal adalah telur. Penyebab kesalahan nondisjunction tidak diketahui, tetapi pasti ada hubungannya dengan usia ibu. Penelitian saat ini bertujuan mencoba untuk menentukan penyebab dan waktu dari peristiwa nondisjunction.

10

Tiga sampai empat persen dari semua kasus

trisomi 21disebabkan

Translokasi Robertsonian. Dalam hal ini, dua istirahat terjadi pada kromosom yang terpisah, biasanya kromosom 14 dan 21. Ada penataan materi genetik sehingga beberapa dari kromosom ke-14 digantikan oleh kromosom 21 ekstra. Jadi sementara jumlah kromosom tetap normal, ada melipattigakan dari bahan kromosom 21. Beberapa anak-anak ini mungkin hanya memiliki melipattigakan sebagian dari 21 kromosom bukan seluruh kromosom, yang disebut trisomi 21 parsial. Translokasi mengakibatkan trisomi 21 mungkin warisan, jadi penting untuk memeriksa kromosom orang tua dalam kasus ini untuk melihat apakah dapat berupa "pembawa." Sisa kasus 21 trisomi disebabkan mosaicism. Orang-orang ini memiliki campuran garis sel, beberapa di antaranya memiliki satu set kromosom normal dan orang lain yang telah trisomi 21. Dalam mosaicism seluler, campuran ini terlihat dalam sel yang berbeda dari jenis yang sama. Dalam mosaicism jaringan, satu set sel, seperti semua sel darah, mungkin memiliki kromosom normal, dan jenis lain, seperti semua sel kulit, mungkin memiliki trisomi 21. Kromosom merupakan pemegang gen, yang mengikat DNA yang langsung produksi beragam bahan yang dibutuhkan tubuh. Arah oleh gen disebut "ekspresi." Gen's Dalam trisomi 21, kehadiran sebuah set ekstra gen menyebabkan overekspresi gen yang terlibat, yang menyebabkan peningkatan produksi produk tertentu. Untuk 11

gen kebanyakan, overekspresi mereka memiliki pengaruh yang kecil karena mekanisme tubuh mengatur gen dan produk mereka. Tapi gen yang menyebabkan sindrom Down tampaknya pengecualian. Gen mana yang terlibat menjadi pertanyaan para peneliti yang sejak kromosom 21 ketiga ditemukan. Dari beberapa tahun penelitian, satu teori yang populer menyatakan bahwa hanya sebagian kecil dari kromosom 21 sebenarnya yang diperlukan bertriplikasi untuk mendapatkan efek yang terlihat pada sindrom Down, ini disebut Daerah Kritis Down Syndrome. Namun, daerah ini tidak terisolasi pada satu tempat saja, namun kemungkinan besar di beberapa tempat yang belum tentu berdampingan. Kromosom 21 dapat memegang 200-250 gen, tapi diperkirakan bahwa hanya sebagian kecil dari mereka akhirnya terlibat dalam memproduksi fitur sindrom Down. Gen-gen tersebut sangat spekulatif tetapi ada beberapa suspek. Gen yang mungkin terlibat dalam sindrom Down meliputi: Superoxide Dismutase (SOD1) - berlebih dapat menyebabkan penuaan dini dan penurunan fungsi sistem kekebalan tubuh; peranannya dalam pikun Demensia tipe Alzheimer atau penurunan kognisi masih spekulatif COL6A1 - berlebih dapat menjadi penyebab cacat jantung Ets2 - berlebih bisa menjadi penyebab kelainan rangka CAF1A - berlebih dapat merugikan sintesis DNA Cystathione Beta Synthase (CBS) - berlebih dapat mengganggu metabolisme dan perbaikan DNA DYRK - berlebih dapat menjadi penyebab keterbelakangan mental CRYA1 - berlebih dapat menjadi penyebab katarak GART - berlebih dapat mengganggu sintesis dan perbaikan DNA IFNAR - gen untuk ekspresi Interferon, overekspresi dapat mengganggu sistem kekebalan tubuh serta sistem organ lain gen lain yang termasuk suspek adalah APP, GLUR5, S100B, TAM,

12

PFKL, dan beberapa gen lainnya. Sekali lagi, penting untuk dicatat bahwa belum ada gen yang sepenuhnya dihubungkan dengan setiap fitur yang terkait dengan sindrom Down.

Salah satu aspek yang penting dari sindrom Down adalah terdapatnya berbagai fitur dan karakteristik orang dengan trisomy21: Ada berbagai macam keterbelakangan mental dan gangguan perkembangan yang dicatat di antara anak-anak dengan Down syndrome. Beberapa bayi dilahirkan dengan cacat jantung dan yang lain tidak. Beberapa anak telah diasosiasikan penyakit seperti epilepsi, hipotiroidisme atau penyakit celiac, dan yang lainnya tidak. Alasan pertama yang mungkin adalah perbedaan gen yang bertriplikasi yang terlibat. Seperti yang disebutkan di atas, gen bisa datang dalam bentuk alternatif yang berbeda, yang disebut "alel." Pengaruh overekspresi gen tergantung pada alel yang terdapat pada orang dengan trisomi 21. Alasan kedua yang mungkin terlibat disebut "penetrasi." Jika satu alel menyebabkan suatu kondisi hadir di beberapa orang tapi tidak pada yang lain, disebut "penetrasi variabel," dan hal tersebut terjadi pada trisomi 21: alel tidak melakukan hal yang sama untuk setiap orang yang memilikinya . Kedua alasan tersebut yang mendasari mengapa ada variasi pada anak-anak dan orang dewasa dengan sindrom Down. 5. Karakteristik/ Fenotip Berat badan waktu lahir dari bayi dengan syndrom down umumnya kurang dari normal. Beberapa Bentuk Kelainan Pada Anak Dengan Syndrom Down : a. Sutura Sagitalis Yang Terpisah b. Fisura Palpebralis Yang Miring c. Fontanela Palsu d. Plantar Crease Jari Kaki I Dan II e. Hyperfleksibilitas f. Nasal bridge datar (flat face) g. Kelemahan Otot h. Hipotonia (dapat diketahui saat bayi baru lahir tetapi hilang setelah besar) 13

i. Bercak Brushfield Pada tepi iris Mata j. Mulut Terbuka Dan Lidah Terjulur keluar k. Lekukan Epikantus (Lekukan Kulit Yang Berbentuk Bundar) Pada Sudut Mata Sebelah Dalam l. Single Palmar Crease Pada Tangan Kiri Dan Kanan m. Low set ears n. Brachyclinodactily tangan kiri dan tangan kanan o. Jarak Pupil Yang Lebar p. Oksiput Yang Datar (Brachycephaly) q. Leher pendek dapat disertai webbed neck r. Tangan Dan Kaki Yang Pendek Serta Lebar s. Bentuk / Struktur Telinga Yang Abnormal t. Kelainan Mata, Tangan, Kaki, Mulut, Sindaktili u. Short stature (pendek) Gejala-Gejala Lain : Kepandaiannya lebih rendah dari normal (low intelegency). Pada beberapa orang, mempunyai kelainan jantung bawaan. Juga sering ditemukan kelainan saluran pencernaan seperti atresia esofagus (penyumbatan kerongkongan) dan atresia duodenum, jugaa memiliki resiko tinggi menderita leukimia limfositik akut. Dengan gejala seperti itu anak dapat mengalami komplikasi retardasi mental, kerusakan hati bawaan, kelemahan neurosensori, infeksi saluran nafas berulang, kelainan GI. Gejala yang biasanya merupakan keluhan utama dari orang tua adalah retardasi mental atau keterbelakangan mental (disebut juga tunagrahita), dengan IQ antara 50-70, tetapi kadang-kadang IQ bisa sampai 90 terutama pada kasus-kasus yang diberi pelatihan. Pada bayi baru lahir, dokter akan menduga adanya Sindrom Down karena gambaran wajah yang khas, tubuhnya yang sangat lentur, biasanya otot-ototnya sangat lemas, sehingga menghambat perkembangan gerak bayi. Untuk 14

memastikan diagnosis perlu dilakukan pengamatan terhadap gejala klinis (fenotip), pemeriksaan tambahan: dermatoglifik, pemeriksaan kromosom (kariotiping) dan patologi anatomi. 8. Resiko Berulang Jika seorang pasien telah memiliki riwayat kehamilan dengan trisomi 21 sebelumnya, risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya meningkat menjadi sekitar 1 persen di atas risiko dasar yang ditentukan oleh umur ibu. Diagnosis translokasi kromosom-21 pada janin atau bayi baru lahir merupakan indikasi untuk analisis kariotipe kedua orang tua. Jika kedua orang tua memiliki kariotipe normal, risiko terulangnya adalah 2 sampai 3 persen. Jika salah satu orangtua merupakan karier translokasi seimbang, risiko terulangnya tergantung pada jenis kelamin orang tua pembawa dan kromosom tertentu yang melebur. Pentingnya riwayat keluarga sindrom Down tergantung pada kariotipe dari orang yang terkena (proband). Jika proband memiliki trisomi 21, kemungkinan kehamilan dengan trisomi 21 setidaknya meningkat untuk anggota keluarga lain selain orang tua. Jika proband memiliki kromosom-21 translokasi atau jika kariotipe tidak diketahui, anggota keluarga harus diberikan konseling genetik dan analysis kariotip. Resiko untuk memiliki anak Down pada orang tua karier translokasi dan partial trisomi : tidak ada hubungannya dengan usia ibu dan ayah. Resiko berulang (reccurence risk) : 1% Ibu kurang dari 30 th : 1.4 % Ibu lebih dari 30 th : lihat tabel Ibu yang karier translokasi memiliki resiko berulang memiliki anak Down Resiko berulang : 1.5% pada amniocentesis 1% at birth Resiko di atas rendah, meskipun demikian, beberapa pasangan suami istri

lebih besar daripada ayah karier

menginginkan untuk dilakukan karyotyping fetus pada kehamilan selanjutnya.

15

Bila usia ibu >35 tahun, maka harus diperhitungkan pula resiko untuk Tidak ada laporan mengenai pria Down yang menjadi ayah, tetapi wanita

memiliki anak Down yang meningkat (lihat tabel) Down bisa memiliki keturunan dengan kemungkinan 50% anaknya akan menderita Down pula.

9. Diagnosis Diagnosis dari sindrom down berdasarkan atas adanya gejala-gejala klinis yang khas, serta ditunjang oleh pemeriksaan kromosom. Pada pemeriksaan radiologi, didapatkan brachycephalic sutura dan fontanela yang terlambat menutup. Tulang ileum dan sayapnya melebar disertai sudut asetabular yang lebih lebar. Pemeriksaan

16

kariotiping pada semua penderita sindrom Down adalah untuk mencari adanya translokasi kromosom. Kalau ada, maka kedua ayah-ibunya harus diperiksa. Kalau dari salah satu ayah atau ibunya karier maka keluarga lainnya juga perlu diperiksa, hal ini sangat berguna untuk pencegahan kemungkinan terulangnya kejadian sindrom. Konseling Penilaian risiko sindrom Down dimulai dengan kunjungan prenatal pertama. Semua bentuk pengujian prenatal untuk sindrom Down harus sukarela. Pendekatan nondirective harus digunakan ketika mendiskusikan metode skrining prenatal dan tes diagnostik.26 Informed consent untuk melakukan tes harus disertakan dalam rekam medis pasien. Konsultasi dengan ahli genetika medis atau konselor genetik harus diusahakan jika kehamilan sebelumnya terkomplikasi oleh kelainan kromosom atau jika salah satu orangtua diketahui membawa translokasi seimbang. Wanita yang akan berusia 35 tahun atau lebih pada saat jatuh tempo mereka harus ditawarkan Chorionic villus sampling atau amniocentesis pada trimester kedua. Pasien-pasien ini ditawarkan skrining serum ibu dan evaluasi USG sebelum mereka membuat keputusan melakukan amniosentesis, selain itu juga diberitahu tentang sensitivitas yang rendah pada tes noninvasive. Untuk wanita berusia di bawah 35 tahun harus ditawarkan skrining serum ibu pada saat usia kehamilan 15 sampai 18 minggu. Mereka harus diberi konseling mengenai sensitivitas skrining serum ibu yang tidak sempurna dan kemungkinan bahwa hasil positif palsu dapat menyebabkan pengujian invasif. Hasil pengujian harus dilaporkan kepada pasien segera. Pasien yang menerima berita tentang hasil abnormal sering mengalami kecemasan .Pasien-pasien ini dapat diyakinkan dengan pengetahuan bahwa kemungkinan sindrom Down kecil, bahkan setelah USG triple test. Ultrasonografi dan amniosentesis harus ditawarkan, namun risiko kehilangan janin akibat amniosentesis harus juga didiskusikan terlebi dahulu. The parents should be provided with referrals to support groups and organizations that advocate for persons with Down syndrome and their families. A positive outlook should be encouraged, recognizing that improvements in medical care, early 17

intervention, special education and vocational counseling have enabled persons with Down syndrome to live more normal lives. Jika tes diagnostik menunjukkan janin trisomi 21, orang tua harus diberi informasi yang terbaru dan akurat tentang sindrom Down dan dibantu dalam menentukan tindakan. Pilihannya termasuk melanjutkan kehamilan dan membesarkan anak, melanjutkan kehamilan dan mencari penempatan adopsi untuk anak atau mengakhiri kehamilan. Konsultasi dengan seorang konselor genetik, ahli genetika medis atau dokter anak dapat membantu untuk mengatasi kekhawatiran orang tua dan memfasilitasi proses pengambilan keputusan mereka. Orangtua yang memutuskan untuk melanjutkan kehamilan harus disarankan bahwa ada peningkatan risiko kematian janin pada kehamilan dengan trisomi 21. Echocardiogram janin harus dilakukan pada 20 minggu usia kehamilan untuk mendeteksi kelainan jantung yang serius. Pemeriksaan USG harus dilakukan pada usia 28-32 minggu kehamilan untuk memantau pertumbuhan dan mendeteksi atresia duodenum. Orang tua harus diberikan referensi mengenai kelompok-kelompok dan organisasi yang mendukung orang-orang dengan sindrom Down dan keluarganya. Pandangan positif harus didorong, mengakui bahwa perbaikan dalam perawatan medis, intervensi dini, pendidikan khusus dan konseling kejuruan memungkinkan orang dengan Down sindrom untuk hidup lebih normal. 10. Penatalaksanaan a) Penanganan Secara Medis Pendengarannya : sekitar 70-80 % anak syndrom down terdapat Penyakit jantung bawaan Penglihatan : perlu evaluasi sejak dini. Nutrisi : akan terjadi gangguan pertumbuhan pada masa bayi / gangguan pendengaran dilakukan tes pendengaran oleh THT sejak dini.

prasekolah. Kelainan tulang : dislokasi patela, subluksasio pangkal paha / ketidakstabilan atlantoaksial. Bila keadaan terakhir ini sampai menimbulkan medula spinalis atau bila anak memegang kepalanya dalam posisi seperti 18

tortikolit, maka perlu pemeriksaan radiologis untuk memeriksa spina servikalis dan diperlukan konsultasi neurolugis. b) Pendidikan 1) Intervensi Dini Program ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi orang tua untuk member lingkungan yang memadai bagi anak dengan syndrom down, bertujuan untuk latihan motorik kasar dan halus serta petunjuk agar anak mampu berbahasa. Selain itu agar ankak mampu mandiri sperti berpakaian, makan, belajar, BAB/BAK, mandi,yang akan memberi anak kesempatan. 2) Taman Bermain Misal dengan peningkatan ketrampilan motorik kasar dan halus melalui bermain dengan temannya, karena anak dapat melakukan interaksi sosial dengan temannya. 3) Pendidikan Khusus (SLB-C) Anak akan mendapat perasaan tentang identitas personal, harga diri dan kesenangan. Selain itu mengasah perkembangan fisik, akademis dan dan kemampuan sosial, bekerja dengan baik dan menjali hubungan baik. 11. Pencegahan Konseling Genetik maupun amniosentesis pada kehamilan yang dicurigai akan sangat membantu mengurangi angka kejadian Sindrom Down. Dengan Biologi Molekuler, misalnya dengan gene targeting atau yang dikenal juga sebagai homologous recombination sebuah gen dapat dinonaktifkan. 10. Komplikasi Congenital Cardiopathies

40% kejadian prolaps katup mitral (MVP) dilaporkan pada orang dengan Down Syndrome. Diagnosis MVP dan regurgitasi aorta (AR) jauh lebih tinggi bila digunakan Echocardiograms. Dalam suatu penelitian, riwayat medis menunjukkan 6% subyek dengan DS (versus 2% dari kontrol) mengalami regurgitasi aorta dan

19

14% dari subyek DS (versus 4% kontrol) memiliki prolaps katup mitral (MVP). Ketika digunakan Echocardiograms pada subyek dengan Down Syndrome ini kejadian AR naik menjadi 11% dan MVP naik menjadi 57%. Abnormalitas jaringan ikat (collagen defect) mungkin menjadi penjelasan tentang tingginya insiden MVP pada subyek. Kebutuhan antibiotik profilaksis pada subyek adalah jelas di. Insiden AR, MVP, hipertensi, atau arteriosclerosis tidak telihat meningkat dengan bertambahnya usia kronologis pada orang-orang ini. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) Hepatitis - Leukemia Angka kejadian infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) terlihat tinggi pada orang dengan Down Syndrome hal ini disebabkan karena gangguan respon imunologi mereka terhadap penyakit infeksi atau peradangan. Sebelum Era antibiotik, sebagian besar orang-orang dengan DS meninggal pada pneumonia tahap awal. Peningkatan kejadian ISPA memberikan kontribusi pada terjadinya pernapasan dengan mulut dan kesulitan bicara bersama dengan adanya deviasi septal hidung, dapat mempersulit penggunaan anestesi umum. Penurunan kekebalan ini meningkatkan kejadian karier dan menurunkan kekebalan individu dengan Down Syndrome terhadap virus Hepatitis. Sebuah studi baru-baru ini di Georgia menunjukkan 27% subyek institutionalized dengan Down Syndrome dan 7% non Down Syndrome, subyek dengan retardasi mental mempunyai HBsAg positif. Namun, insidensi pada 37 subyek dengan Down Syndrome non-institutionalized sama dengan populasi umum. Kejadian leukemia dilaporkan 15-50 kali lebih sering terjadi pada populasi dengan Down Syndrome dibandingkan dengan populasi umum. Alzheimer Demensia Banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir 100% dari orang dengan Down Syndrome berusia lebih dari 35 tahun menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan neurologis Alzheimer, yang dibuktikan dengan penemuan post-mortem. Namun banyak juga dari orang-orang tersebut yang hidup lama tanpa menunjukkan tandatanda klinis demensia. Beberapa penelitian tidak menunjukkan tanda-tanda kemunduran intelektual sebelum usia 50 tahun pada 50% subyek dengan Down 20

Syndrome dan tidak ada hubungan antara kronologis usia dengan terganggunya perilaku. Ketidakcocokan antara temuan neurologis dan temuan klinis dapat dijelaskan oleh bukti bahwa meskipun perubahan neurologis yang terlihat pada orang dengan Down Syndrome dan Alzheimer demensia sama, namun distribusi daerah dalam otak berbeda. Angka harapan hidup orang dengan DS, meskipun lebih pendek dari populasi umum, namun telah meningkat drastis selama lima puluh tahun terakhir (1929: 9 tahun versus 1980: 30 tahun). Atlanto-aksial Instabilitas dengan Down Syndrome Insiden ketidakstabilan atlanto-aksial pada orang

dilaporkan sebanyak sepuluh sampai dua puluh persen. Kondisi ini mengacu pada suatu peningkatan abnormalitas mobilitas dari dua vertebra servikal atas (Cl/C2) karena kelemahan ligamen bawaan. Tidak diketahui berapa persentase sebenarnya ketidakstabilan menyebabkan dislokasi berat yang dapat memacu timbulnya cedera tulang belakang. Meskipun beberapa sumber merekomendasikan evaluasi klinis dan radiografi awal (5-6 tahun) pada individu-individu tersebut, namun yang lain mengklaim bahwa ketidakstabilan yang menyebabkan dislokasi tidak ditemukan dan radiografi tidak prediktif dalam hal ini. Tampaknya ini merupakan masalah kelemahan ligament yang menurun sesuai dengan usia dibandingkan dengan usia terkait kenaikan artritis degeneratif servikal yang juga sering terlihat pada orang-orang tersebut. kelemahan ligamen dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh menghasilkan hyperflexibility semua sendi. Masalah ini bersama-sama dengan hypotonia otot umum dapat menghasilkan kekacauan gaya berjalan yang sering terlihat pada orang dengan Down Syndrome. Terjadi peningkatan frekuensi malformasi congenital dan penyakit didapat pada Down syndrome. Congenital heart disease (CHD) dan pneumonia merupakan penyebab kematian pada DS terutama pada awal masa kanak-kanak.

21

TABLE 2 Incidence of Some Associated Medical Complications in Persons with Down Syndrome Disorder Mental retardation Growth retardation Early Alzheimer's disease Incidence (%) >95 >95 Affects 75% by age 60 Congenital heart defects (atrioventricular canal defect, ventricular 40 septal defect, atrial septal defect, patent ductus arteriosus, tetralogy of Fallot) Hearing loss (related to otitis media with effusion or 40 to 75 sensorineural) Ophthalmic disorders (congenital cataracts, glaucoma, strabismus) 60 Epilepsy disease) Hypothyroidism Leukemia Atlantoaxial subluxation with spinal cord compression sinusitis, pharyngitis, periodontal disease) Infertility >99% in men; in anovulation 30% of women Information from reference 1 and 3 through 6. 5 1