BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi

Nama : Tn. TAR

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 29 Tahun (31 Desember 1985)

Alamat : Luar Kota

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Bangsa : Indonesia

No. Rekam medis/registrasi : 910038

II. Anamnesis

(Alloanamnesis pada tanggal 31 Agustus 2015 pukul 10.00 WIB)

Keluhan utama

Keluar cairan dari telinga kiri.

Keluhan tambahan

-

Riwayat perjalanan penyakit

± 3bulan yang lalu, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri

berwarna kekuningan, cairan keluar hilang timbul, bau (+), keluar

cairan bercampur darah disangkal, nyeri telinga (+), telinga berdenging

disangkal, nyeri menelan disangkal, sakit kepala disangkal, demam

(+), batuk dan pilek disangkal, pendengaran berkurang disangkal.

Pasien tidak berobat.

3

4

± 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh kejang 2 kali, lamanya ± 15

menit. Setelah kejang pasien sadar seperti biasa. Batuk dan pilek

(+),demam (+).

± 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh kejang 1 kali, lamanya ± 15

menit. Pasien kemudian dibawa ke poliklinik THT-KL RSUP Dr.

Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat penyakit dahulu

Keluar cairan dari telinga : ± 8 tahun yang lalu.

Keluar cairan dari belakang telinga : ± 3 tahun yang lalu.

Mulut mengot : ± sejak 5 tahun yang lalu

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Sakit gigi : disangkal

Nyeri menelan berulang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

5

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengorek telinga hingga tertusuk,namun tidak berobat

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status presens

1) Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,5°C

Berat badan : 63 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : Normoweight

2) Pemeriksaan Khusus

Kepala : Konjungtiva forniks OS dan OD tidak

anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesara KGB (-),

massa (-)

Thoraks : Simetris, tidak tampak kelainan pada

dinding dada.

Cor: BJ I dan II (+) normal, batas

jantung normal, murmur tidak ada,

gallop tidak ada.

Pulmo: sonor dikedua lapangan paru,

vesikuler (+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-).

6

Abdomen : Simetris, datar, nyeri tekan (-), timpani,

bising usus (+) normal

Ekstremitas : Bentuk normal

Kulit : Tidak tampak kelainan

b. Status Lokalis

Telinga

I. Telinga Luar Kanan Kiri

Regio Retroaurikula

Abses

Sikatrik

Pembengkakan

Fistula

Jaringan granulasi

Regio Zigomatikus

Kista Brankial Klep

Fistula

Lobulus Aksesorius

Aurikula

Mikrotia

Efusi perikondrium

Keloid

Nyeri tarik aurikula

Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus

Lapang/sempit

Oedema

Hiperemis

Pembengkakan

Erosi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Lapang

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

Sempit

-

-

-

7

Krusta

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Perdarahan

Bekuan darah

Cerumen plug

Epithelial plug

Jaringan granulasi

Debris

Benda asing

Sagging

Exostosis

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Mukopus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

II.Membran Timpani

Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)

Bentuk (oval/bulat)

Pembuluh darah

Refleks cahaya

Retraksi

Bulging

Bulla

Ruptur

Perforasi

(sentral/perifer/marginal/attic)

(kecil/besar/ subtotal/ total)

Pulsasi

Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)

Tulang pendengaran

Kolesteatoma

Polip

Jaringan granulasi

Putih

Bulat

Normal

(+) arah jam 5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tidak terlihat

-

-

-

Suram

Bulat

Normal

(-)

-

-

-

-

(+)

sentral

total

+

Mukopus

Tidak terlihat

+

-

-

8

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri

1. Tes Garpu Tala

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Scwabach

+

Lateralisasi ke

telinga kiri

Sama dengan

pemeriksa

-

Lateralisasi

ke telinga kiri

Memendek

2. Tes Audiometri

Audiogram

9

3. Tes Fungsi Tuba

Tes Valsava

Tes Toynbee

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

4. Tes Kalori

Tes Kobrak

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Hidung

I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri

Tes aliran udara

Tes penciuman

Teh

Kopi

Tembakau

Cukup

Normal

Cukup

Normal

II. Hidung Luar

Dorsum nasi

Akar hidung

Normal

Normal

Normal

Normal

10

Puncak hidung

Sisi hidung

Alanasi

Deformitas

Hematoma

Pembengkakan

Krepitasi

Hiperemis

Erosi kulit

Vulnus

Ulkus

Tumor

Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)

Normal

Normal

Normal

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tidak

tersumbat

Normal

Normal

Normal

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tidak

tersumbat

III. Hidung Dalam

1. Rinoskopi Anterior

a. Vestibulum nasi

Sikatrik

Stenosis

Atresia

Furunkel

Krusta

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

b. Kolumela

Utuh/tidak utuh

Sikatrik

Ulkus

c. Kavum nasi

Luasnya (lapang/cukup/sempit)

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Krusta

-

-

-

-

-

-

Utuh

-

-

Lapang

-

-

-

-

-

-

-

-

Utuh

-

-

Lapang

-

-

11

Bekuan darah

Perdarahan

Benda asing

Rinolit

Polip

Tumor

d. Konka Inferior

Mukosa

(erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/taklicin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

e. Konka media

Mukosa

(erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/taklicin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

f. Konka superior

Mukosa

(erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/taklicin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

g. Meatus Medius

Lapang/ sempit

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Polip

-

-

-

-

-

-

Eutropi

Basah

licin

Merah muda

-

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

-

-

-

-

-

-

Eutropi

Basah

licin

Merah muda

-

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

12

Tumor

h. Meatus inferior

Lapang/ sempit

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Polip

Tumor

i. Septum Nasi

Mukosa

(erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/taklicin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

Deviasi

(ringan/sedang/berat)

(kanan/kiri)

(superior/inferior)

(anterior/posterior)

(bentuk C/bentuk S)

Krista

Spina

Abses

Hematoma

Perforasi

Erosi septum anterior

Lapang

-

-

-

Eutropi

Basah

Licin

Merah muda

-

-

-

-

-

-

-

-

Lapang

-

-

-

Eutropi

Basah

Licin

Merah muda

-

-

-

-

-

-

-

-

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

13

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2. Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

Postnasal drip

Mukosa

(licin/taklicin)

(merahmuda/hiperemis)

Adenoid

Tumor

Koana (sempit/lapang)

Fossa Russenmullery (tumor/tidak)

Torus tobarius (licin/taklicin)

-

Licin

Merah muda

-

-

Lapang

-

Licin

-

Licin

Merah muda

-

-

Lapang

-

Licin

14

Muara tuba

(tertutup/terbuka)

(sekret/tidak)

Terbuka

Tidak ada

Terbuka

Ada

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri

Nyeri tekan/ketok

Infraorbitalis

Frontalis

Kantus medialis

Pembengkakan

Transiluminasi

Regio infraorbitalis

Regio palatum durum

-

-

-

-

Tidak

dilakukan

-

-

-

-

Tidak

dilakukan

I.RonggaMulut Kanan Kiri

1. Lidah

(hiperemis/udem/ulkus/fissura)

(mikroglosia/makroglosia)

(leukoplakia/gumma)

Normal Normal

15

(papilloma/kista/ulkus)

2. Gusi (hiperemis/udem/ulkus)

3. Bukal

(hiperemis/udem)

(vesikel/ulkus/mukokel)

4. Palatum durum

(utuh/terbelah/fistel)

(hiperemis/ulkus)

(pembengkakan/abses/tumor)

(rata/tonus palatinus)

5. Kelenjar ludah

(pembengkakan/litiasis)

(striktur/ranula)

6. Gigi geligi

(mikrodontia/makrodontia)

(anodontia/supernumeri)

(kalkulus/karies)

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

II.Faring Kanan Kiri

1. Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)

2. Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)

3. Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

4. Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

5. Dindingbelakang faring (hiperemis/udem)

(granuler/ulkus) (secret/membran)

6. Lateral band (menebal/tidak)

7. Tonsil Palatina

(derajatpembesaran)

(permukaan rata/tidak)

(konsistensi kenyal/tidak)

Normal

Tengah

Normal

Normal

Tenang

Normal

T1

Rata

Kenyal

Normal

Tengah

Normal

Normal

Tenang

Normal

T1

Rata

Kenyal

16

(lekat/tidak)

(kripta lebar/tidak)

(dentritus/membran)

(hiperemis/udem)

(ulkus/tumor)

Lekat

Tidak lebar

-

-

-

Lekat

Tidak lebar

-

-

-

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri

Laringoskopi tidak langsung (indirect)

Dasar lidah (tumor/kista) - -

17

Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)

Valekula (benda asing/tumor)

Fosa piriformis (benda asing/tumor)

Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)

Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)

Pita suara

(hiperemis/udem/menebal)

(nodus/polip/tumor)

(geraksimetris/asimetris)

Pita suarapalsu (hiperemis/udem)

Rima glottis (lapang/sempit)

Trakea

Eutropi

-

-

Normal

Normal

Normal

Normal

Lapang

Normal

Eutropi

-

-

Normal

Normal

Normal

Normal

Lapang

Normal

Laringoskopi langsung (direct) Tidak dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Rencana pemeriksaan darah rutin

Rencana kultur apusan sekret telinga kiri

18

Rencana rontgen mastoid

V. Diagnosis Banding

-

VI. Diagnosis Kerja

Otitis media supuratif kronik auris sinistra tipe maligna + parese N VII

VII. Tatalaksana

- Ear toilet H2O2 3% 3x gtt V

- Ofloxacin ED 2 x gtt V

- Cefadroxyl 2 x 500 mg

- Kontrol ulang

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam