1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Diantara berbagai faktor yang mempengaruhi respon tubuh

terhadap pengobatan terdapat interaksi obat. Obat dapat berinteraksi

dengan makanan, zat kimia yang masuk dari lingkungan atau dengan

obat lain. Interaksi antar obat dapat berakibat menguntungkan atau

merugikan. Pengobatan dengan beberapa obat sekaligus (polifarmasi)

memudahkan terjadinya interaksi obat.

Interaksi obat dianggap penting secara klinik bila berakibat

meningkatkan toksisitas atau mengurangi efektivitas obat yang

berinteraksi. Mekanisme interaksi obat diantaranya yaitu inkompatibilitas

ini terjadi diluar tubuh (sebelum obat diberikan) antar obat yang tidak

tercampurkan (inkompatibel). Pencampuran obat demikian menyebabkan

terjadinya menyebabkan terjadinya interaksi langsung secara fisik atau

kimiawi, yang hasilnya mungkin terlihat sebagai pembentukan endapan,

perubahan warna, terjadi kelembapan bahan obat dan lain – lain, atau

mungkin juga tidak terlihat. Interaksi ini biasanya berakibat inaktivasi

obat.

I. 2 Perumusan masalah

Karena kebanyakan interaksi obat memiliki efek yang tak

dikehendaki, umumnya interaksi obat dihindari karena kemungkinan

mempengaruhi prognosis. Namun, ada juga interaksi yang sengaja dibuat,

pada makalah ini dibahas interaksi fisiko-kimia yang terjadi pada saat

obat diformulasikan/disiapkan sebelum obat di gunakan oleh penderita.

I.3 TujuanPenulisan

Tujuan dari penulisan ini adalah agar mahasiswa mengetahui interaksi

obat diluar tubuh manusia. Eksresi obat terhadap mekanisme kerejanya

serta cara penanganan interaksi obat diluar tubuh manusia

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Pengertian

Interaksi obat adalah kejadian di mana suatu zat mempengaruhi

aktivitas obat. Efek-efeknya bisa meningkatkan atau mengurangi

aktivitas, atau menghasilkan efek baru yang tidak dimiliki

sebelumnya. Biasanya yang terpikir oleh kita adalah antara satu obat

dengan obat lain. Tetapi, interaksi bisa saja terjadi antara obat dengan

makanan, obat dengan herbal, obat dengan mikronutrien, dan obat injeksi

dengan kandungan infus

            Karena kebanyakan interaksi obat memiliki efek yang tak

dikehendaki, umumnya interaksi obat dihindari karena kemungkinan

mempengaruhi prognosis. Namun, ada juga interaksi yang sengaja dibuat,

misal pemberian probenesid dan penisilin sebelum penisilin dibuat dalam

jumlah besar.

            Interaksi obat bisa ditimbulkan oleh berbagai proses, antara lain

perubahan dalam farmakokinetika obat tersebut, seperti Absorpsi,

Distribusi, Metabolisme, dan Ekskresi (ADME) obat. Kemungkinan lain,

interaksi obat merupakan hasil dari sifat-sfat farmakodinamik obat

tersebut, misal, pemberian bersamaan antara antagonis reseptor dan

agonis untuk reseptor yang sama.

Obat dapat berinteraksi karena pengobatan dengan beberapa obat

sekaligus (polifarmasi), makanan, zat kimia yang masuk dari lingkungan,

atau dengan obat lain. Pada interaksi obat melibatkan dua jenis obat

yaitu: obat presipitan dan obat objek.

3

Obat Presipitan

Obat Presipitan adalah obat yang mempengaruhi atau mengubah aksi

efek obat lain. Ciri - ciri dari obat presipitan adalah sebagai berikut:

Obat - obat dengan ikatan protein yang kuat sehingga akan menggusur

obat dengan ikatan protein yang lemah. Dengan demikian obat-obat

yang tergusur kadarnya akan bebas dalam darah dan meningkat

sehingga menimbulkan efek toksik.

Obat-obat dengan kemampuan menghambat (inhibitor) atau

merangsang (Inducer) enzim-enzim yang memetabolisir obat dalam

hati.

Obat-obat yang dapat mempengaruhi atau merubah fungsi ginjal

sehinga eliminasi obat-obat lain dapat dimodifikasi.

Obat Objek

Obat objek adalah obat yang hasil atau efeknya dipengaruhi atau diubah

oleh obat lain. Cirinya adalah :

Mempunyai kurva dose response yang curam

Obat-obat dengan rasio toksis yang rendah

Insiden interaksi obat yang penting dalam klinik sukar diperkirakan karena

dokumentasinya masih sangat kurang, sering kali lolos dari pengamatan

karena kurangnya pengetahuan para dokter akan mekanisme dan

kemungkinan terjadinya interaksi obat, sehingga interaksi obat berupa

peningkatan toksisitas sering kali dianggap sebagai reaksi idiosinkrasi

terhadap salah satu obat, sedangkan interaksi berupa penurunan

efektifitas sering kali diduga akibat bertambahnya keparahan penyakit.

Selain itu terlalu banyak obat yang saling berinteraksi sehingga sulit

untuk diingat dan kejadian atau keparahan interaksi dipengaruhi oleh

variasi individual (populasi tertentu lebih peka misalnya penderita lanjut

usia atau yang berpenyakit parah, adanya perbedaan kapasitas

metabolisme antar individu), penyakit tertentu (terutama gagal ginjal atau

penyakit hati yang parah), dan faktor-faktor lain (dosis besar, obat ditelan

bersama-sama pemberian kronik)

4

Faktor-faktor yang mempengaruhi interaksi obat

a.       Faktor penderita:

Umur (yang paling peka adalah bayi, balita dan orang lanjut usia)

Sifat keturunan

Penyakit yang sedang diderita

Fungsi hati dan ginjal

b.   Faktor obat:

Jumlahobat yang digunakan

Jangka waktu pengobatan

Jarak waktu penggunaan dua obat

Urutan pemberian ohat

Bentuksediaanobat

2. 2 Macam-MacamInteraksiObat

1.Interaksi farmasetis

Adalah interaksi fisiko-kimia yang terjadi pada saat obat diformulasikan

/disiapkan sebelum obat di gunakan oleh penderita.Misalnya interaksi

antara obat dan larutan infus IV yang dicampur bersamaan dapat

menyebabkan pecahnya emulsi atau terjadi pengendapan.

Contoh lain : dua obat yang dicampur pada larutan yang sama dapat

terjadi reaksi kimia atau terjadi pengendapan salah satu senyawa, atau

terjadi pengkristalan salah satu senyawa dll.

Bentuk interaksi:

a.Interaksi secara fisik

Misalnya :

-Terjadi perubahan kelarutan

-Terjadinya turun titik beku

b.Interaksi secara kimia

5

Misalnya :

Terjadinya reaksi satu dengan yang lain atau terhidrolisisnya suatu obat

selama dalam proses pembuatan ataupun selama dalam penyimpanan.

2. Interaksi Farmakokinetika

Pada interaksi ini obat mengalami perubahan pada :

-Absorbsi

            Mekanisme yang dapat mengubah kecepatan absorbsi obat dalam

GI tract dipengaruhi banyak factor antara lain, berubahnya: kecepatan

aliran darah GI, motilitas GI, pH GI, kelarutan obat, Metabolisme GI, Flora

GI, atau Mucosa GI, terbentuknya komplek yang tidak larut.

-Distribusi

            Transport aktif dari beberapa obat anti hipertensi (bethanidine,

Guenethidine, debricoquine) ke pangkal syaraf simpatik yang merupakan

tempat terjadinya efek terapeutik, di inhibisi oleh antidepresan trisiklik

(dan mungkin juga oleh beberapa phenothiazine) sehingga terjadi

penurunan kontrol terhadap tekanan darah.Mekanisme tersebut juga

menjadi dasar dari interaksi antara antidepresan trisiklik dengan

clonidine.

-Metabolisme

            Banyak interaksi obat disebabkan oleh perubahan dalam

metabolisme obat. Satu sistem yang terkenal dalam interaksi

metabolisme adalah sistem enzim yang mengandung cytochrome P450

oxidase. Sebagai contoh, ada interaksi obat bermakna antara

sipfofloksasin dan metadon. Siprofloksasin dapat menghambat

cytochrome P450 3A4 sampai sebesar 65%. Karena ini merupakan enzim

primer yang berperan untuk memetabolisme metadon, sipro bisa

meninggikan kadar metadon secara bermakna. Sistem ini dapat

dipengaruhi oleh induksi maupun inhibisi enzim, sebagaimana dibahas

dalam contoh berikut

6

            Induksi enzim - obat A menginduksi tubuh untuk menghasilkan

lebih banyak obat yang memetabolisme obat B. Hasilnya adalah kadar

efektif dari obat B akan berkurang, sementara efektivitas obat A tidak

berubah.

            Inhibisi enzim - obat A menghambat produksi enzim yang

memetabolisme obat B, sehingga peninggian obat B terjadi dan mungkin

menimbulkan overdosis. 

Ketersediaan hayati – obat A mempengaruhi penyerapan obat B.

-Ekskresi

            Yang disebabkan karena obat/senyawa lain. Hal ini umumnya

diukur dari perubahan pada satu atau lebih parameter farmakokinetika,

seperti konsentrasi serum maksimum, luas area dibawah kurva, waktu,

waktu paruh, jumlah total obat yang diekskresi melalui urine, dsb.

3. Interaksi Farmakodinamika

            Adalah obat yang menyebabkan perubahan pada respon pasien

disebabkan karena berubahnya farmakokinetika dari obat tersebut karena

obat lain yang terlihat sebagai perubahan aksi obat tanpa menglami

perubahan konsentrasi plasma. 

Misalnya naiknya toksisitas dari digoksin yang disebabkan karena

pemberian secara bersamaan dengan diuretic boros kalium misalnya

furosemid.

2.3 Sasaran Interaksi Obat

Ada 4 sasaran interaksi :

1) Interaksi Obat-obat

Tipe interaksi obat dengan obat merupakan interaksi yang

paling penting dibandingkan dengan ketiga interaksi lainnya

(Walker dan Edward, 1999).

Semua pengobatan termasuk pengobatan tanpa resep atau obat

bebas harus diteliti terhadap terjadinya interaksi obat, terutama

bila berarti secara klinik karena dapat membahayakan pasien

2) Interaksi Obat – Makanan

7

Tipe interaksi ini kemungkinan besar dapat mengubah

parameter farmakokinetik dari obat terutama pada proses absorpsi

dan eliminasi, ataupun efikasi dari obat.

Contoh: MAO inhibitor dengan makanan yang mengandung tiramin

(keju, daging, anggur merah) akan menyebabkan krisis hipertensif

karena tiramin memacu pelepasan norepinefrin sehingga terjadi

tekanan darah yang tidak normal (Grahame-Smith dan Arronson,

1992), makanan berlemak meningkatkan daya serap griseofulvin,

(Shim dan Mason, 1993).

3) Interaksi Obat – Penyakit

Acuan medis seringkali mengacu pada interaksi obat dan

penyakit sebagai kontraindikasi relatif terhadap pengobatan.

Kontraindikasi mutlak merupakan resiko, pengobatan penyakit

tertentu kurang secara jelas mempertimbangkan manfaat terhadap

pasiennya (Shimp dan Mason, 1993). Pada tipe interaksi ini, ada

obat-obat yang dikontraindikasikan pada penyakit tertentu yang

diderita oleh pasien. Misalnya pada kelainan fungsi hati dan ginjal,

pada wanita hamil ataupun ibu yang sedang menyusui. Contohnya

pada wanita hamil terutama pada trimester pertama jangan

diberikan obat golongan benzodiazepin dan barbiturat karena akan

menyebabkan teratogenik yang berupa phocomelia Juga pada

pemberian NSAID pada Px riwayat tukak lambung.

4) Interaksi Obat – Hasil Lab

Interaksi obat dengan tes laboratorium dapat mengubah

akurasi diagnostik tes sehingga dapat terjadi positif palsu atau

negatif palsu. Hal ini dapat terjadi karena interferensi kimiawi.

Misalnya pada pemakaian laksativ golongan antraquinon dapat

menyebabkan tes urin pada uribilinogen tidak akurat (Stockley,

1999), atau dengan perubahan zat yang dapat diukur contohnya

perubahan tes tiroid yang disesuaikan dengan terapi estrogen

(Shimp dan Mason, 1993)

8

2.4 Strategi Penatalaksanaan Interaksi Obat

1. Menghindari kombinasi obat yang berinteraksi Jika resiko

terjadinya interaksi obat lebih besar dari manfaatnya, makaharus

dipertimbangkan untuk memakai obat pengganti.

2. Penyesuaian dosis Jika hasil interaksi obat meningkatkan atau

menurunkan efek obat, maka perlu dilakukan modifikasi dosis salah

satu atau kedua obat untuk mengimbangi kenaikan atau

penurunan efek obat tersebut. Penyesuaian dosis diperlukan pada

saat mulai atau menghentikan penggunaan obat yang

menyebabkan interaksi.

3. Memantau pasien Keputusan dari memantau atau tidak

memantau tergantung dari berbagai faktor, seperti karakteristik

pasien, penyakit lain yang diderita pasien, waktu mulai

menggunakan obat yang menyebabkan interaksi, dan waktu

timbulnya reaksi interaksi obat.

4. Melanjutkan pengobatan seperti sebelumnya dengan modifikasi

Jika kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan

pengobatan yang optimal, atau bila interaksi tersebut tidak

bermakna secara klinis.

9

BAB III

PEMBAHASAN

  3.1 Interaksi Obat di Luar Tubuh

Interaksi obat selain terjadi di dalam tubuh atau terjadi setelah obat

diberikan kepada pasien, namun dapat terjadi sebelum diberikan kepada

pasien atau dengan kata lain interaksi obat terjadi di luar tubuh. Interaksi

obar diluar tubuh manusia disebut juga interaksi inkompabilitas, karena

interaksi ini terjadi sebelum obat diberikan antara obat yang tidak dapat

dicampur (inkompatibel). Pencampuran obat demikian menyebabkan

terjadinya interaksi langsung secara fisika atau kimia, yang hasilnya

mungkin terlihat sebagai pembentukan endapan, perubahan warna dan

lain-lain. Interaksi ini biasanya berakibat inaktivasi obat.

Hal yang paling penting untuk diketahui oleh dokter maupun

apoteker sebagai tenaga kesehatan adalah  interaksi obat diluar tubuh

yaitu interaksi antara obat suntik dengan cairan infus, dimana banyak

sekali obat-obat suntik yang inkompatibilitas dengan cairan infus.Selain

itu interaksi obat dapat terjadi pada saat formulasi atau disiapkan

sebelum digunakan oleh pasien.

3.2. Prinsip

Merupakan interaksi langsung secara fisik atau kimiawi, yang hasilnya mungkin

terlihat sebagai pembentukan endapan, perubahan warna, dll, atau mungkin juga tidak

terlihat.

10

3.3. Mekanisme Kerja Interaksi Obat

Interaksi yang terjadi karena adanya perubahan atau reaksi kimia dan fisika antara

2 obat atau lebih yang dapat dikenal/dilihat yang berlangsung diluar tubuh dan

mengakibatkan aktivitas farmakologik obat tersebut hilang/berubah.

Tanda-tanda interaksi farmasetik :

Presipitat/endapan

Kekeruhan/kekaburan

Perubahan warna

Pengeluaran gas

Namun terkadang tanda-tanda tersebut belum tentu ada interaksi farmasetik

Pencegahan yang dapat dilakukan pada interaksi farmasetik antara lain :

Hindari pemberian obat lewat cairan infus kecuali cairan glukosa dan salin

Hindari pencampuran obat dalam cairan infus atau jarum suntik. Atau jika

mencampur obat dalam cairan infus harus sesuai aturan yang ada dan amati

perubahan, tetapi jika tidak ada perubahan warna atau apa saja belum tentu tidak

terjadi perubahan/interaksi, dengan demikian perlunya membaca aturan atau

petunjuk yang telah ditentukan.

Waktu/jam pencampuran obat dan cairan infus harus dicatat dalam label dan dicatat

kapan infus harus habis.

Inkompatibilitas ini terjadi diluar tubuh (sebelum obat diberikan) antara obat yang

tidak dapat dicampur atau inkompatibel. Pencampuran obat demikian menyebabkan

terjadinya interaksi langsung secara fisik atau kimiawi, yang hasilnya mungkin terlihat

sebagai pembentukan endapan, perubahan warna, dll, atau mungkin juga tidak terlihat.

Interaksi ini biasanya berakibat inaktivasi obat.

Bagi seorang dokter, interaksi farmaseutik yang penting adalah, interaksi antara

obat suntik dan interaksi antara obat suntik dengan cairan infuse. Lebih dari 100 macam

obat tidak dapat dicampur dengan cairan infuse. Lagi pula banyak obat suntik tidak

kompatibel dengan berbagai obat suntik lainnya, yaitu dengan bahan obatnya atau

11

dengan bahan pembawanya (Vehicle). Oleh karena itu, dianjurkan dianjurkan tidak

mencampur obat suntik dalam 1 semprit atau dengan cairan infuse. Kecuali bila jelas

diketahui tidak ada interaksi. Contoh, Gentamisin mengalami inaktivasi bila dicampur

dengan karbenisillin, demikian juga Penisillin G bila dicampur dengan Vitamin C,

sedangkan amfoterisin B mengendap dalam larutan garam fisiologis, atau larutan ringer.

3.4 Contoh interaksi obat di luar tubuh

No

.

Obat

Precipitant

(A)

Obat Object

(B)

Mekanisme kerja Efek Solusi

1. Penicilin Larutan RL

(Ringer Laktat)

Terbentuknya

senyawa kompleks

antara penicillin

dengan larutan ringer

sehingga terjadi

proses pengendapan

Penicillin tidak

aktif (endapan)

Penicillin tidak

dicampur

bersamaan

dengan

hidrokortison

2. Karbenisilin Gentamisin Jika diberikan secara

bersaam karbenisilin

menghambat kerja

gentamisin

Gentamisin tidak

aktif, kabenisilin

rusak

Tidak dicampur

secara

bersamaan

3. Rifampisin Isoniazid (INH) Bila digerus

bersamaan,

menurunkan aktifitas

INH karena sifat

rifampisin yang

higroskopis.

INH mengalami

penurunan aktifitas

Pemberian

obatnya dipisah,

tidak digerus

bersama.

12

4. Amfoterisin Larutan garam

fisiologis/

larutan Ringer

Terbentuknya

senyawa kompleks

antara amfoterisin

dengan larutan ringer

sehingga terjadi

proses pengendapan

Amfoterisin akan

mengendap dalam

larutan garam

fisiologis/larutan

Ringer

Amfoterisin

tidak dicampur

bersamaan

dengan cairan

infus

5. Fenitoin Larutan

dextrose 5 %

Terjadinya interaksi

antara fenitoin

dengan larutan

dextrose 5 % jika

diberikan secara

bersamaan

Fenitoin akan

mengendap dalam

larutan dextrose 5%

Fenitoin tidak

dicampur

bersamaan

dengan cairan

infus

7. Diazepam Cairan Infus Terjadinya interaksi

antara diazepam

dengan cairan infus

jika diberikan secara

bersamaan

Diazepam akan

mengendap dalam

cairan infus

Diazepam

diberikan secara

terpisah dengan

cairan infus

8. Aspirin Natrium

bikarbonat

Dalam udara terdapat

H2O kemungkinan

terjadinya hidrolisis

Aspirin

Terhidrolisis

Pemakaian

wadah ampul

yang berwarna

gelap

(menghindari

terjadinya

hidrolisis)

9 Oksitetra

siklin- HCl

Diphenhidramin Terjadinya interaksi

antara oksitetrasiklin-

HCl dengan

diphenhidramin jika

diberikan secara

bersamaan

Oksitetrasiklin-HCl

akan mengendap

dalam larutan

diphenhidramin

Oksitetrasiklin-

HCl tidak

dicampur

bersama cairan

diphenhidramin

10 Phenitoin-Na Infus Terjadinya interaksi

antara phenitoin-Na

Phenitoin-Na akan

mengendap dalam

Phenitoin-Na

tidak dicampur

13

dengan infus jika

diberikan secara

bersamaan

larutan infus bersama cairan

infus

3.5. Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan pada interaksi farmasetik antara lain :

o Obat intravena diberikan secara suntikan bolus.

o Hindari pemberian obat lewat cairan infus kecuali cairan glukosa.

o Hindari pencampuran obat dalam cairan infus atau jarum suntik bacalah petunjuk

pemakain obat dari brosurnya.

o Mencampur cairan infus dengan seksama dan amati adanya perubahan. (Tidak

ada perubahan belum tentu tidak ada interaksi).

o Penyiapan larutan obat hanya kalau diperlukan.

o Bila lebih dari 1 obat yang diberikan secara bersamaan, gunakan jalur infus yg

berbeda kecuali yakin tidak ada interaksi.

o Jam pencampuran obat dan cairan infus harus dicatat dalam label, dan tuliskan

infus harus habis.

o Konsultasi dengan apoteker RS.

Inkompatibilitas ini terjadi diluar tubuh (sebelum obat diberikan) antara obat yang

tidak dapat dicampur atau inkompatibel. Pencampuran obat demikian menyebabkan

terjadinya interaksi langsung secara fisik atau kimiawi, yang hasilnya mungkin terlihat

sebagai pembentukan endapan, perubahan warna, dll, atau mungkin juga tidak terlihat.

Interaksi ini biasanya berakibat inaktivasi obat.

Bagi seorang dokter, interaksi farmaseutik yang penting adalah, interaksi antara obat

suntik dan interaksi antara obat suntik dengan cairan infuse. Lebih dari 100 macam obat tidak

dapat dicampur dengan cairan infuse. Lagi pula banyak obat suntik tidak kompatibel dengan

berbagai obat suntik lainnya, yaitu dengan bahan obatnya atau dengan bahan pembawanya

(Vehicle). Oleh karena itu, dianjurkan dianjurkan tidak mencampur obat suntik dalam 1

semprit atau dengan cairan infuse. Kecuali bila jelas diketahui tidak ada interaksi. Contoh,

14

Gentamisin mengalami inaktivasi bila dicampur dengan karbenisillin, demikian juga

Penisillin G bila dicampur dengan Vitamin C, sedangkan amfoterisin B mengendap dalam

larutan garam fisiologis, atau larutan ringer.

BAB IV

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Interaksi obat adalah kejadian di mana suatu zat mempengaruhi

aktivitas obat. Efek-efeknya bisa meningkatkan atau mengurangi

aktivitas, atau menghasilkan efek baru yang tidak dimiliki

sebelumnya. Interaksi bisa saja terjadi antara obat dengan makanan, obat

dengan herbal, obat dengan mikronutrien, dan obat injeksi dengan

kandungan infus

Interaksi obat dianggap penting secara klinik bila berakibat

meningkatkan toksisitas atau mengurangi efektivitas obat yang

berinteraksi. Mekanisme interaksi obat diantaranya yaitu inkompatibilitas

ini terjadi diluar tubuh (sebelum obat diberikan) antar obat yang tidak

tercampurkan (inkompatibel). Pencampuran obat demikian menyebabkan

terjadinya menyebebkan terjadinya interaksi langsung secara fisik atau

kimiawi, yang hasilnya mungkin terlihat sebagai pembentukan endapan,

perubahan warna, terjadi kelembapan bahan obat dan lain – lain, atau

mungkin juga tidak terlihat. Interaksi ini biasanya berakibat inaktivasi

obat.

15

           

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Kowaluk EA, Roberts MS, Blackburn HD, Polack AE. Interactions between

drugs and polyvinyl chloride infusion bags. Am J Hosp

Pharm.1981;38(9):1308-14

2.   Larry K. Fry and Lewis D. Stegink Formation of Maillard Reaction Products

in Parenteral Alimentation Solutions J. Nutr. 1982 112: 1631-1637

3.   Stadler RH, Blank I, Varga N, Robert F, Hau J, Guy PA, Robert MC, Riediker

S. Acrylamide from Maillard reaction products. Nature. 2002 Oct

3;419(6906):449-50.

16

4.   Fakultas Kedoteran UI.1995  ” Farmakologi dan Terapi Ed-4 hal 545-559”.

UI-Press. Jakarta

5.   http://www.untukku.com/artikel-untukku/interaksi-obat-apa-yang-patut-

anda-ketahui-untukku.html

6.   http://www.drugs.com/drug_interaction.html

7. http://www.drugs.com/drug_information.html

8. Anonim, 2009, Pedoman Pencampuran Obat Suntik Dan Penanganan Sediaan Sitostatiska,

DEPKES RI, Jakarta.