BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama Pasien : Tn. Laiman

Umur : 84 tahun

Alamat : Ngepung-lengkong, Jombang

Ruang poli : Mawar

MRS : 27 April 2015 pukul 10.00

No reg : 268184

1.2 Anamnesa

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan pada dada kiri, benjolan

muncul ± 4 bulan yll, makin lama makin membesar, sedikit nyeri

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (+), DM (+)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat pribadi, sosial ekonomi dan budaya : merokok ± 30 tahun, sehari 2

batang

1.3 Pemeriksaan fisik

Composmentis

Anemia (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

1

Tensi (T) : 160/100 mmHg

Nadi (N) : 82 x/menit

Suhu (t) : 37,3 ◦C

Respirasi rate (RR) : 20 x/menit

Berat badan : ± 50 kg

Tinggi badan : ± 160 cm

Sistem Pernafasan

Sesak : (-)

Tipe pernafasan : pernafasan dada

Retraksi dada : (-)

Bunyi nafas : bersih

Sistem jantung dan aliran darah

Warna kulit : merah muda

Edema : (-)

Sistem intergumen/kulit

Warna : merah

Lembab : (+)

Turgor : normal

Sistem muskulosletal/otot dan tulang

Nyeri : (-)

Fraktur : (-)

Sistem penglihatan

Conjungtiva : putih

2

Sistem pendengaran : (+)

Sistem pencernaan

Abdomen : soefl

nyeri tekan (-)

meteorismus (-)

Kesulitan mengunyah : (-)

Kesulitan menelan : (-)

Bising usus : (-)

Nutrisi

Nafsu makan : (+)

Kemampuan makan : baik

Diit : nasi

Pola makan : 3x/hari

Minum : 3-4x/hari

NGT : (-)

Infus : (+)

Pola eliminasi

BAK : baik

Drainase : (-)

BAB : baik

Konsistensi : lembek

Ada darah : (-)

Colostomi : (-)

3

1.4 Pemeriksaan penunjang

PA

1.5 Diagnosa

Diagnosis pada pasien ini adalah Basalioma

1.6 Rencana operasi

Rencana operasi pada pasien ini adalah Wide Eksisi dan pasien ini termasuk dalam ASA

II.

1.7 Laporan Anestesi

Pada kasus ini mengunakan general anestesi TIVA (Total Intra Venous Anastesi)

Cairan masuk : PO = RL 500 ml

DO = RL 500 ml,

Cairan keluar : Perdarahan ± 30 cc

Jalannya anestesi :

Anestesi mulai pada pukul 12.10 WIB

Peroksigenasi 10 l/menit selama 5 menit

Induksi IV apneu intubasi

ETT no. 7,5, cuff (+), mayo (+)

Control respirasi

Fentanyl

Propofol

Atracurium

4

Maintenance Isofluran, O2.

1.8 Laporan Operasi

Pasien dioperasi pukul 12.15 WIB dan selesai pukul 12.45 WIB, diagnosa pre op yaitu

Basalioma.

1.9 SOAP

28 april 2015

o TD : 150/100 mmHg

o Nadi : 87 x/mnt

o Suhu : 37,3 C

o RR : 22 x/mnt

5