1

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling

sering dijumpai.1 Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri,

fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan sekurang-kurangnya pada 20%-

25% wanita di atas usia 30 tahun. 1

Pada usia reproduksi 20-25% wanita menderita mioma uteri dan

kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di

Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita menderita mioma uteri dan

menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam

kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13

tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa

post menopause.2 Penelitian di Amerika Serikat yang dilakukan Schwartz, angka

kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya.

Schwartz menunjukan angka kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada

wanita kulit hitam dibanding kulit putih.3

Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea

menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang

diteliti.5 Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche.

Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di

Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi

yang dirawat.5

Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60%

dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan mioma uteri.

Umumnya mioma uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh

selama masa reproduksi. Jarang sekali mioma uteri ditemukan pada wanita

berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun yaitu

kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma mengecil, hanya 10%

saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. 5

1

2

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga

kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya.

Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik,

terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang,

dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 1

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 40 th

Suku/bangsa : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kemingking, Kumpeh.

Suami

Nama : Tn. M

Umur : 41 th

Suku/bangsa : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SD

2

3

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kemingking, Kumpeh

MRS : 20 Maret 2013, Pukul 11.30 WIB

No. MR : 719328.

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan di perut sejak 5 tahun yang lalu

Pasien merasakan adanya benjolan di perut bawah sejak 5 tahun sebelum

masuk rumah sakit yang awalnya sebesar telur ayam. Pasien juga mengeluh rasa

penuh dan berat sejak 3 tahun yang lalu pada perut bagian bawah, gangguan BAB

dan BAK tidak ada.

Keluhan gangguan haid sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sebulan haid

sebanyak 1 kali. Setiap haid lamanya 10 hari. Setiap hari ganti pembalut + 10 kali.

Darah haid berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri

perut saat menstruasi yang menjalar ke pinggang, pasien mengaku keluhan ini

dapat mengganggu aktivitas hariannya, pasien juga mengaku jika menstruasi akan

lama. Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah memeriksakan kesehatannya di

puskesmas karena benjolan.

Sejak tahun 2012 pasien telah dianjurkan untuk dilakukan operasi karena

benjolan semakin membesar namun pasien menolak karena tidak ada biaya,

sehingga sejak itu pasien memilih untuk berobat herbal saja. Menurut pasien

sejak 3 bulan yang lalu benjolan di perutnya itu terasa semakin nyeri.

Sebelum masuk rumah sakit pasien sebelumnya ke RS A. Rifin dan

dianjurkan ke poli kebidanan RS Raden Mattaher, melalui via telepon ke spesialis

obgin onkololgi di RSUD Raden Mattaher, pasien di diagnosa mioma uteri dan

direncanakan operasi elektif.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-)

Riwayat penyakit keluarga

3

4

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang

dikeluhkan Os. Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-)

Riwayat Obstetri

- GPA : G0P0 A0

- HPHT : 5-03-2013

- Menarche : Umur 12 tahun

- Siklus haid : teratur 28 hari

- Lama haid: 10 hari.

- Riwayat Perkawinan : Pasien menikah satu kali, lama 20 tahun

- Riwayat Kontrasepsi : Os tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5˚ C

4. Tinggi badan : 159 cm

5. Berat Badan : 50 kg

6. IMT : 19,37 (baik)

7. Kulit : turgor dan elastisitas baik, tak tampak wujud

kelainan kulit

8. Kepala : normochepal

9. Mata : conjunctica anemis -/-, sclera ikterik -/-

10. Telinga : tidak ada secret, tidak ada perdarahan

4

5

11. Hidung : tidak ada secret, tidak ada perdarahan

12. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak

tremor

13. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

tidak ada pembesaran getah bening, JVP 5-2

CmH20

14. Dada

Inspeksi : bekas luka (-), retraksi (-)

Perkusi : sonor +/+

Palpasi : pengembangan dada simetris +/+

Fremitus (+) normal

Auskultasi :

Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-)

Pulmo : vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)

15. Perut : Hepar : tidak teraba pembesaran

Lien : tidak teraba pembesaran

16. Anggota Gerak: Akral hangat, edema (-), varices (-)

Status Ginekologik

a. Pemeriksaan Luar

Inspeksi : Supel, Cembung

Palpasi :

Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat

Massa tumor: teraba massa pada abdomen bawah ukuran 8 x 9 cm,

permukaan rata, immobile,posisi central, konsistensi padat.

Perkusi: Pekak

b. Inspekulo : Tidak Dilakukan

c. Pemeriksaan Dalam

Vulva : t.a.k

Vagina : t.a.k

Portio : tebal lunak, massa (-).

5

6

Osteum Uteri Eksternum : tertutup

Korpus Uteri : membesar seperti kehamilan 16 minggu

Parametrium kanan-kiri : lemas, massa (-), NT (-)

Kavum douglas : Tidak menonjol, tidak teraba massa, NT(-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (04-03-2013) :

Masaperdarahan (BT) : 3 menit

MasaPembekuan (CT) : 4 menit

Kimia Darah (04-03-2013) :Parameter Hasil Satuan Harga

Normal

6

Parameter Nilai Nilai Rujukan

WBC 8.5 H 103/mm3 3.5-10.0

RBC 5.00 106mm3 3.80-5.80

HGB 11.3 g/dl 11.0-16.5

HCT 36.4 % 35.0-50.0

PLT 410 H103/mm3 150-390

PCT .304 % .100-.500

7

Faal Hati

SGOT 26 U/L < 40

SGPT 15 U/L < 41

Faal ginjal

Ureum 20,3 Mg/dl 15-39

Kreatini 0,8 Mg/dl L 0,9-1,3

P 0,6-1,1

Gula Darah

Gula darah puasa 101 Mg/dl <126

Gula darah sewaktu 139 Mg/dl <200

2.5 Diagnosis Mioma Uteri

2.6 Penatalaksanaan

Observasi keadaan umum; nadi, tekanan darah, respirasi, suhu

Rencana Histerektomi total

Informed Consent

a. Laporan Operasi

Tanggal Operasi : 21 -03 - 13

Operator : dr. Rudi Gunawan, Sp.OG (K) Onk

Diagnosa Pra Bedah : Mioma Uteri

Diagnosa Pasca Bedah : Multipel mioma uteri

Jenis Operasi : Histerektomi totalis

Kategori Operasi : Terencana

b. Tindakan Operasi

Pasien dalam posisi terlentang

Supinasi dengan spinal anastesi

Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril

Insisi mediana dari simpisi pubis 2 jari di atas pusat

Insisi diperdalam secara tumpul sampai ke cavum abdomen.

Setelah terbuka, dilihat:

7

8

Multipel mioma ukuran

Kedua ovarium dalam batas normal

Kedua tuba dalam batas normal

Diputuskan untuk melakukan histerektomi total

Puncak vagina dipancung ½ cm di bawah serviks

Pada absorpsi eksplorasi perdarahan tidak ada

Dinding vagina dijahit lapis demi lapis

Kulit dijahit secara subkutikuler

Operasi selesai.

Terapi : IUFD Dek5% : RL = 3 : 1 sebanyak 30 gtt/i + 2 ampul

ketorolacCeftriaxon 3x1 gr

Vit c 2x1 ampul

Diet makanan

Boleh minum bertahap

6 jam miring kiri/kanan

24 jam boleh jalan

Gambar 2.1 Hasil Tumor

c. Follow Up

21-3-2013 22-3-2013 23-3-2-13 24-3-2013

S Pusing Lemas, Nyeri di

luka operasi

Lemas, Nyeri di

luka operasi( )

Nyeri di luka

operasi

8

9

( )

O TD:120/80

mmhg

N: 78 x/i

RR: 20 x/i

S: 36,6

Konjungtiva

anemis -/-

Abdomen :

Cembung,

lembut.

TFU: 2 Jari di

bawah pusat

TD:110/80 mmhg

N: 80 x/i

RR: 23 x/i

S: 36,7

Konjungtiva

anemis -/-

Abdomen :

datar lembut.

Luka Op :

Tertutup verban ,

nyeri, pus (-)

Bab/Bak : -/

terpasang kateter.

TD:110/90

mmhg

N: 82 x/i

RR: 20 x/i

S: 36,6

Konjungtiva

anemis -/-

Abdomen :

datar lembut.

Luka Op :

Tertutup verban

, nyeri, pus(-)

Bab/Bak : - / +

TD: 120/80

mmhg

N: 78x/i

RR: 20 x/i

S: 36,6

Konjungtiva

anemis -/-

Abdomen :

datar lembut.

Luka Op :

Kering

Terawat , nyeri,

pus (-)

Bab/Bak: +/+

A Mioma Uteri Post Op

Histerektomi

Totalis a/i

Multipel Mioma

Uteri Hr II

Post Op

Histerektomi

Totalis a/i

Multipel Mioma

Uteri Hr III

Post Op

Histerektomi

Totalis a/i

Multipel Mioma

Uteri Hr IV

P Operasi KU

Renacan

Operasi Jam

8.00 wib.

Observasi KU,

perdarahan

Lepas kateter

Mobilisasi

bertahap

IUFD RL dalam

20 gtt/i

Injeksi Ceftriaxon

3x1 gr

Kaltropene Supp

2x1

IUFD RL dalam

20 gtt/i

Injeksi

Ceftriaxon 3x1

gr

Metronidazol

3x500mg

Kaltropene Supp

2x1

Injeksi Vit C

GV

Ceftriaxon

3x500gr

Vit C 2x1

BLPL

9

10

Injeksi Vit C 2x1

amp

2x1

2.7 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Qoo ad functionam :

Fungsi menstruasi : ad malam.

Fungsi reproduksi : ad malam

Fungsi sexual : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

10

11

BAB III

TINJUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi

padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau

multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,

atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga

berhubungan dengan keganasan.1,4,5

3.2 Epidiomiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih

banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke,

sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih

bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh

wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada

wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun

dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit

kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang

11

12

tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri

berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali.

Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan

nullipara. 4

3.3 Faktor Risiko

1. Usia penderita

Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan

haid). Paling banyak mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun,

jarang sekali pada wanita berumur 20 tahun. Sedangkan pada wanita menopause

mioma uteri ditemukan sebesar 10%.6

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari

hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon

esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/

sedikit. Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma

uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase

proliferasi dari siklus menstruasi.

3. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma

uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan

dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma

yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat

kekuatan ekspresi dari VEGF-α (a mioma-related growth factor) dibandingkan

dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita

mioma uteri.4

4. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim

aromatease di jaringan lemak. 4

12

13

Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, dimana hal ini dapat

menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan

mioma uteri.

5. Makanan

Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara

makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa

daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan

insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri.

Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen

berhubungan dengan mioma uteri. 4

6. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah

dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat

mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan

dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.9 Kedua keadaan ini ada kemungkinan

dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.10 Berdasarkan hasil

penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan

adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang

tejadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus,

persalinan prematur dan perdarahan postpartum, mioma yang multipel akan

disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur,

degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi

dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat.8

7. Kebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan

penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi

estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.4

3.4 Patogenesis

Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang

bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah

13

14

dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi

estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang

awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak

mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang

dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah

menopause.10

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.

Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan

ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada

tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan

pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan

menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada

miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari

selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor

merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk

di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari

transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang

persisten. 5,10

            Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana

mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos

uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa permbuluh darah dan

pembuluh limfe. Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak

ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara

lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma

subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa.

Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis

mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu

mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga

menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar. 5,10

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat

14

15

menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan

menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan

dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan

menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan: peningkatan luas

permukaan endometrium dan produksi prostaglandin5

3.5 Gambaran Klinis

Gejala klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder dan

komplikasi. Hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala

klinis. Kebanyakan secara kebetulan pada saat pemeriksaan genekologi. Keluhan

penderita mioma uteri umumnya adalah :5,11

a. Perdarahan uterus abnormal.

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,

metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor

yang menjadi penyebab perdarahan ini adalah :

Permukaan endrometrium menjadi lebih luas.

Disertai hiperplasia endometrium.

Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.

Peningkatan vaskularisasi pada uterus.

b. Rasa nyeri

Nyeri terjadi bila ada gangguan sirkulasi darah seperti pada degenerasi

merah, terjadi peradangan dan nekrosis setempat, juga dapat terjadi akibat putaran

tangkai mioma subserosum ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya

mengeluarkan mioma dari kavum uteri.

c. Efek penekanan.

Gangguan ini tergantung dari besarnya dan tempat mioma uteri dan gejala

yang dapat ditimbulkan berupa retensi urin dan obstipasi.

d. Abortus Spontan dan infertilitas.

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

15

16

abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan

Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi

letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri;

menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan

pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium;

menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi

dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada

mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri,

antara lain:

1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh

estrogen yang kadarnya meningkat.

2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti

telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera

guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma

demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.

3. Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan

gejala dan tanda sindrom abdomen akut.7

3. 6 Klasifikasi Mioma Uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang

terkena.2,3,4,5

3.6.1 Lokasi

a. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi

b. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

urinarius

16

17

c. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa

gejala

3.6.2 Lapisan Uterus

Gambar 3.1. Jenis-jenis Mioma Uteri

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3

jenis, yaitu :

a. Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat

menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan

menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan

dapat disalahartikan dengan kanker serviks.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan

keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya

kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit

untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

17

18

Gambar 3.2 Gambaran USG mioma submukosa, tampak gambaran

massa hipoekhoik yang menekan endometrial line

b. Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau

mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga

mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

18

19

c. Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila

masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan

uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma

sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena

adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh

sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di

dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot

rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan

permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur

mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan

miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal,

bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi

kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh

gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran

kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik

dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami

atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi

perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena

berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara

sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

19

20

3.7 Diagnosis

a. Anamnesis, dapat ditemukan antara lain :5,11

1. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama.

2. Kadang-kadang disertai gangguan haid

3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecah.

b. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan abdomen

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada

abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan

memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih

terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang

disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari

ruptur vena pada permukaan tumor.

2) Pemeriksaan pelvis

Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun, pada keadaan

tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks

dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak

beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi

dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila

keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar karena tumor

submukosa. Kemungkinan adanya mioma bersama-sama dengan kehamilan

harus selalu dipertimbangkan.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma,

ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis.

Mioma juga dapat dideteksi dengan Computerized Tomografi Scanning

(CT scan) ataupun Magnetic Resonance Image ( MRI), tetapi kedua

pemeriksaan itu lebih mahal.

2. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP)

pemeriksaaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta

menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

20

21

3. Histerografi dan histerokopi untuk menilai pasien mioma submukosa

disertai dengan infertilitas.

4. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

5. Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk menilai

kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit.

6. Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic gonadotropin, karena

bisa membantu dalam mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah

oleh karena kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang

dapat menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.

3.8 Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran

tumor, dan terbagi atas :

3.8.1 Penanganan konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

2) Monitor keadaan Hb

3) Pemberian zat besi

4) Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan

regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya,

fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang

reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus

telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan

manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau

mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang

sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis

GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi

dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis

yang dilakukan.

3.8.2 Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :

21

22

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia

2) Nyeri pelvis yang hebat

3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma

berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)

4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)

5) Pertumbuhan mioma setelah menopause

6) Infertilitas

7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :6,11

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan

rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma

uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan

pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa

pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan

kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain

disingkirkan.

2. Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat

rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya

(total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien

tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma

yang simptomatik atau yang sudah bergejala.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk

histerektomi adalah sebagai berikut :

1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat

teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.

2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan

bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari

dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

22

23

3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat

dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah

yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan

frekuensi miksi yang sering.

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil5,7,10

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia

dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai

apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen

memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk

kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau

obstruksi mekanik.

3.9 Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang

mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain :6

• Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi

kecil.

• Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian

besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu

kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

• Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian

dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur

berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan

limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini

tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita

berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen.

23

24

• Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan

dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai

gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti

daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai

emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri

pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor

ovarium atau mioma bertangkai.

• Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :5

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang

telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat

membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan

sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah

sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak

terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya.

3.10 Diagnosis Banding

Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda:11

a. Adenomyosis.

Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus

menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang

berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama

24

25

menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah

merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal.

b. Disfungsi hormonal.

Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat menyebabkan perdarahan

berat dan penebalan lapisan uterus.

c. Polips uterus (endometrial)

Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari lapisan uterus. Dapat

menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah periode menstruasi atau

noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi.

3.11 Prognosis

Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak

akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan

setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.10

25

26

BAB IV

ANALISIS KASUS

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi

padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau

multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,

atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga

berhubungan dengan keganasan.1,6,7

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 40 tahun

dengan diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti

mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi

pada pasien tersebut kemungkinan karena umur pasien 40 tahun dimana tumor ini

paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Riwayat belum

memiliki anak dirasakan ibu, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil

menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan

infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Diperkirakan ada

korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma

uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami

regresi setelah menopause.

Keluhan pada kasus ini adalah ibu merasa benjolan pada perut bagian

bawah disertai gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih

banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari), darah banyak

(3-4 pembalut/ hari) , dismenore dirasakan ibu 2-3 hari pada awal menstruasi.

Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul

sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural,

submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain ibu merasa benjolan pada perut

bagian bawah disertai gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid

yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari).

Selain itu riwayat belum memiliki anak dirasakan ibu. Sebab kelainan ini

terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan

26

27

permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang

terganggu. Gejala yang lain yaitu rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah

namun tidak disertai gangguan BAK seperti disuria dan retensio urine. Gangguan

ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala

dan tanda penekanan.

Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang

berarti hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri

tampak cembung . Hal ini karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus.

Pada palpasi abdomen teraba massa mioma berukuran 2 jari dibawah pusat yang

berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat immobile. Konsistensi dari mioma

bervariasi dari keras hingga lembek. Tumor yang teraba sebagai nodul ireguler

dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan

degeneratif. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan

oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.

Dari pemeriksaan dalam ditemukan korpus uteri membesar seperti

kehamilan 16 minggu. Pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai

dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus

cenderung membesar, tidak beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung

pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan,

kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar

karena tumor submukosa .

Penanganan pada kasus ini dengan tindakan operatif yakni histerektomi

total elektif karena didapatkan hasil ukuran tumor yang besar dan multipel selain

itu tindakan histerektomi total untuk mengendalikan perdarahan, pasien juga

bersedia untuk tidak mempunyai keinginan untuk hamil lagi sehingga tidak perlu

mempertahankan fungsi dari rahim. Histerektomi total umumnya dilakukan

dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.(6)

Pemeriksaan patologi anatomi (PA) direncanakan dilakukan setelah

histerektomi, karena bagaimanapun diagnosis definitif dari perdarahan uterus

adalah dengan biopsi atau dilatasi dan kuretase partial.(10) Pemeriksaan PA dapat

27

28

menyingkirkan kemungkinan kelainan yang paling mematikan dan penting seperti

adenokarsinoma endometrium atau sarcoma uterus dan karsinoma ovarium.(10)

28