2

BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. STUmur

: 45 tahun

Jenis Kelamin: WanitaAlamat : KM.9, PalembangAgama

: Islam

MRS Tanggal: 03 Februari 2015II. ANAMNESIS

Penderita datang berobat di poliklinik saraf RSMH karena sukar mengunyah yang disebabkan mulut mengot yang terjadi secara tiba-tiba.+ 1 hari yang lalu saat bangun tidur pagi hari tiba-tiba penderita merasa mulut mengot ke kiri, kelopak mata kanan sukar dipejamkan, sehingga air mata sering keluar dari mata kanan. Apabila makan, penderita menjadi sulit mengunyah dan makanan cenderung berkumpul di sisi kanan, penderita tidak mengalami gangguan pengecapan. Penderita tidak mengalami telinga kanan berdenging dan tidak mengalami gangguan/kurang pendengaran pada telinga kanan. Mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-), bicara pelo (-), kelemahan sesisi tubuh (-) gangguan sensibilitas (-).Penderita tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala sebelumnya. Riwayat keluar cairan berbau dari telinga kanan dan bengkak pada bagian belakang telinga kanan tidak ada. Riwayat demam, batuk dan pilek sebelumnya tidak ada. Riwayat sakit darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada, stroke tidak ada. Penderita tidak mengalami sakit cacar atau timbul ruam merah berlepuh sebelumnya. Wajah sebelah kiri penderita tidak pernah terkena semburan angin dari kipas angin. Penderita sering beraktivitas pada malam hari dengan menggunakan motor tanpa menggunakan helm untuk berjualan sehingga sering terpapar udara dingin.Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.III. PEMERIKSAAN

Status InternusKesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,7 C

Nadi: 81 kali/menit

Pernapasan: 20 kali/menitTekanan Darah: 130/90 mmHgVAS: 0

Tinggi badan: 155cm

Berat badan: 60 kgJantung: HR = 81 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normalAnggota Gerak: Lihat status neurologikus

Genitalia: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap: Kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian: Ada

Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk: NormochepaliDeformitas: (-)

Ukuran : normalFraktur

: (-)Simetris: simetrisNyeri fraktur: (-)

Hematom: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Tumor: (-)Pulsasi

: (-)LEHER

Sikap: lurusDeformitas: (-)

Torticolis: (-)Tumor

: (-)

Kaku kuduk: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. OlfaktoriusKananKiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia Tidak ada kelainan

-

-

- Tidak ada kelainan

-

-

-

N. OptikusKananKiri

Visus

Campus visi

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina6/6

V.O.D

-

-

-

-

-6/6

V.O.S

-

-

-

-

-

N. Occulomotorius, Trochlearis, & AbducensKananKiri

Diplopia

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

- Strabismus

(-)

- Exophtalmus

(-)

- Enophtalmus

(-)

- Deviation conjugae

Gerakan bola mata

Pupil

Bentuk Diameter Isokor/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya Langsung Konsensuil Akomodasi Argyl Robertson-

+-

-

-

-

-

Baik ke segala arah

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

--

-

-

-

-

-

-

Baik ke segala arah

Bulat

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

N. TrigeminusKananKiri

Motorik

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

Sensorik

Dahi

Pipi

DaguTidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. FasialisKananKiri

Motorik

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menunjukkan gigi

Lipatan nasolabialis

Bentuk muka

Sensorik

2/3 depan lidah

Otonom

Salivasi

Lakrimasi

Chvosteks signDatarLagophtalmusDatarDatar

Tidak ada kelainanMeningkat-Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

N. CochlearisKananKiri

Suara bisikan

Detik arloji

Tes Weber

Tes RinneTidak ada kelainan

-

-

-

N. OlfaktoriusKananKiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia Tidak ada kelainan

-

-

- Tidak ada kelainan

-

-

-

N. VestibularisKananKiri

Nistagmus

Vertigo-

--

-

N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiri

Arcus pharingeus

Uvula

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Refleks

Muntah

Batuk

Okulokardiak

Sinus karotikus

Sensorik

1/3 belakang lidahSimetrisTidak ada kelainan

-

-

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. AccessoriusKananKiri

Mengangkat bahu

Memutar kepala Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. HypoglossusKananKiri

Menjulurkan lidah

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria -

-

-

-

MOTORIKLENGANKananKiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks fisiologis

Biceps

Triceps

Radius

Ulnaris

Refleks patologis

Hoffman Tromner

Leri

Meyer

TrofiCukup

5

NormalNormalNormalNormalNormal-

-

-

-Cukup5NormalNormalNormalNormalNormal-

-

-

-

TUNGKAIKananKiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Paha

Kaki

Refleks fisiologis

KPR

APR

Refleks patologis

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Cukup

5

Normal-

-

NormalNormal---

-

-

-

Cukup5Normal-

-

NormalNormal---

-

-

-

FUNGSI SENSORIK

: Tidak ada kelainanFUNGSI VEGETATIF

Miksi

: Tidak ada kelainanDefekasi

: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis

: (-)

Lordosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Deformitas

: (-)

Tumor

: (-)

Meningocele

: (-)

Hematoma

: (-)

Nyeri ketok

: (-)GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (-)

Kerniq

: (-)

Lasseque

: (-)

Brudzinsky

Neck

: (-)

Cheek

: (-)

Symphisis

: (-)

Leg I

: (-)

Leg II

: (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia

: -

Romberg

: -Hemiplegic: -

Dysmetri

: -Scissor

: -

- jari-jari

: -Propulsion: -

- jari hidung

: -Histeric

: -

- tumit-tumit : -Limping: -

Rebound phenomen : -Steppage: -

Dysdiadochokinesis : -Astasia-Abasia : -

Trunk Ataxia : -

Limb Ataxia : -GERAKAN ABNORMAL

Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik

: (-)

Afasiasensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal: (-)

IV. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIK :

Parese N.VII dextra perifer

DIAGNOSIS TOPIK :

N.VII di luar foramen stilomastoideus

DIAGNOSIS ETIOLOGI:

Idiopatik (Bells Palsy)DD: - Ramsay Hunt Syndrome-TumorV. PENGOBATAN Prednison 3 x 4 tab (60 mg/hari, 4-4-4 dalam waktu 2 minggu selanjutnya tapering off ) Mecobalamin 3 x 500 mg Cendo lyteers 4 x 2 gtt Home program:1. Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit

2. Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi wajah yang sehat

3. Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet.4. Perawatan mata:

a) Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari

b) Memakai kacamata gelap sewaktu berpergian siang hari

c) Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur Konsul ke bagian rehabilitasi medik

VI. PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam: BonamAsimetris

Tidak ada kelainan

Simetris

-

1