BAB IPENDAHULUAN

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri.1,2,3,4

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. 4BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Dan Fisiologi

Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 7,5 cm, lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara kandung kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio ( serviks ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri ).

Bagian-bagian uterus terdiri atas :

1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara tuba uterina yang mirip dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii masuk ke uterus. Fundus uteri ini biasanya diperlukan untuk mengetahui usia/ lamanya kehamilan

2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar. Korpus uteri menyempit di bgaian inferior dekat ostium internum dan berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janain berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri ( rongga rahim ).

3. Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui dinding anteriornya,dan bermuara ke dalamnya berupa ostium eksternum. Serviks uteri terdiri dari :

Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio

Pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina

Secara histologis, dinding uterus terdiri atas :

1. Endometrium ( selaput lendir ) di korpus uteri

Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah. Endometrium terdiri atas epitel selapis silindris, banyak kelenjar tubuler bersekresi lendir. Dua pertiga bagian atas kanal servikal dilapisi selaput lendir dan sepertiga bawah dilapisi epitel berlapis gepeng, menyatu dengan epitel vagina.Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada endometrium terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara-muara dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan secret alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk seperti silindris.

2. Myometrium / Otot-otot polos

Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di sana. Myometrium merupakan bagian yang paling tebal. Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mnedorong isinya keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat pembuluh-pembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus terdiri dari 3 bagain :

Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju kea rah ligamenta

Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai sfingter dan terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri internum

Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Jadi, dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini.

3. Perimetrium , yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum viserale yang meliputi dinding uterus bagian luar. Ke anterior peritoneum menutupi fundus dan korpus, kemudian membalik ke atas permukaan kandung kemih. Lipatan peritoneum ini membentuk kantung vesikouterina. Ke posterior, peritoneum menutupi menutupi fundus, korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum dan membentuk kantung rekto-uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi karena peritoneum membentuk lipatan ganda dengan tuba uterina pada batas atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah ligamentum latum yang melekatkan uterus pada sisi pelvis.

Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah ( Ilmu Kebidanan ):

1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro- uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, kea rah os sacrum kiri dan kanan.

3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menhaan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan ia pun terba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.

5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.

Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus didaerah cervics kira kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding ligamentum infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus asenden arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama sama dengan arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika

Fisiologi

Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan hipotalamus, hipofisis dan ovarium.

Hipotalamus menghasilkan factor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Relaksing Hormon ( GnRH) karena dapat merangsang pelepasan Lutenizing Hormon (LH ) dan Follicle Strimulating Hormon (FSH) dari hipofisis.

Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan 1 saat, yaitu fase folikular, saat ovulasi dan fase luteal. Perubahan perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone steroid dan horman gonatropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi.

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikular ini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Peningkatan FSH ini disebabkan oleh agregasi korpus luteum, sehingga hormone steroid berkuran. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan inilah menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH meningkat, namun penurunan pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogendalam folikel. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan lonjakan LH pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH meninggi itu menetap kira-kira 24jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menuru.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel sel granulusa membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); menjadi korpus luteum. Luteinzed theca cell membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh penurunan sekresi progesterone dan estrogen. 2,3Siklus ovarium1,4 fase folikular

hari ke 1-8, awal siklus. Kadar FSH dan LH relative tinggi dan memacu perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan.

Hari ke 9-14,pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sel granulose dan menjadi konfluen.

Perubahan hormone : berhubungan dengan pematangan folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen oleh sel granulose dari folikel yang berkembang. Karena kadar estrogen meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan balik negative) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel.

Fase ovulasi

Hari ke 14, ovulasi adalah pembesaran volikel secara cepat yang diikuti dengan protusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh cumulus ooforus

Perubahan hormone :estrogen meningkatkan sekresi LH mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesterone.

Fase luteal

Hari ke 15-28, sel granulose mengalami litenisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama hormone seks, estrogen dan progesterone disekresi oleh ovarium pada fase pasca ovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesterone dan estradiol.

Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implementasi tidak terjadi maka korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid.

Siklus uterus2,3Melibatkan endometrium dan mukosa servis

Endometrium

Fase proliferai

Selama fase folikular di ovarium, endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada akhir haid proses regenerasi berjalan dengan cepat, disebut juga dengan fase proliferasi. Kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sektresi.

Fase sekretoris

Setelah fase ovulasi, produksi progesterone menginduksi perubahan sekresi endometrium. Tampak sekretori darivakuole dalam epitel kelenjar dibawah nucleus, sekres maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelok- kelok.

Fase haid

Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus luteum yang ada hubungannya dengan menurunnya preoduksi estrogen dan progesterone ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodic yang intensdari bagian arteri spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan lapisan superficial endometrium dan terjadilah perdarahan.

Mucus servics

Awal fase folikular mucus servics viskus dan impermeable

Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mucus, kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ovulasi terjadi mucus servik banyak mengandung air dan mudah dipenetrasi oleh spermatozoa.

Setelah ovulasi progesterone diproduksi oleh korpus luteumyang efeknya berlawanan dengan estrogen dan mucus serviks menjadi impermeable lagi, orifisium uteri eksternum kontraksi.2.2 Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil.1,5,62.3 Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 2,32.4 Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 31. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetic

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

2.5 Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.3

2.6 Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.31. Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan. Gambaran Mikroskopik

Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan. Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).1,3,4Gambaran makroskopik mioma uteri:

Berkapsul

Berbatas tegas

2.7 Manifestasi Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :61) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.Perubahan Sekunder

1. Atrofi.

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin.

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik.

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu.

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah.

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak.

Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.6

2.8 DiagnosisDiagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2. Pemeriksaan fisik

Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

3. Gambaran Klinis

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b. Perut terasa penuh dan membesar

c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah:

Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal)

Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus

Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)74. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.

5. Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

2.9 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

b. Imaging

Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.13b. Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

2.10 Diagnosis Banding

Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri. 1,2,3,4

2.11 Penatalaksanaan

1. Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

Pemberian zat besi.

Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

2. Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

Pertumbuhan tumor cepat.

Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

Hipermenorea pada mioma submukosa.

Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.

b. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut11:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Mioma Uteri dan Kehamilan

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :

Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum.

Dapat menyebabkan kelainan letak janin

Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta

Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium

Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :

Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat

Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.

Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.2.12 Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11BAB IIIKESIMPULAN

Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia.

Rasa nyeri.

Gejala dan tanda penekanan.

Infertilitas dan abortus

Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.Penatalaksanaannya dapat dilakukan secara konservatif, histerektomi, enukleasi mioma, dan terapi radioterapi.DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetri Williams. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2012.

2. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.338-3453. Suwiyoga K, 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar. 201-2064. Yuad H., 2007. Miomectomi Pada Kehamilan. Diunduh dari : http://www.ksuheimi.blogspot.com. 5. Santoso, 2007. Mioma Uteri. Diunduh dari : http://www.pinkerzzz03.blogspot.com.

6. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt. Available from : http://www.oncejevuska.blogspot.com. Accested : March 01, 2008.

7. Antoni S, 2008. Sekilas tentang Tumor (Myoma) Rahim . Available from : http://www.klinikandalas.wordpress.com. Accested : March 02, 2008.

8. Marjono B. A, 2008. Tumor Ginekologi. Available from : http://www.geocities.com.

9. Edward E, 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review. Available from : http://www.gynalternatives.com.

10. Widjanarko2007,Ginekologi,Kelainan Uterus, Diunduh Dari: http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/hyperplasia-endometrium.html, 3 September 201411. Conrad, M.S, 2008, Dilation and Curettage (D&C), Diunduh dari : http://www.medicinenet.com/dilation_and_curettage/article.htm, 3 September 201425