BAB 5 KELUMPUHAN DAN GANGGUAN...

A. Tujuan pembelajaran

1. Menerangkan mekanisme terjadinya kelumpuhan penyakit.2. Membedakan kelumpuhan kelumpuhan UMN (upper motor neuron)

dan LMN (lower motor neuron)?3. Menjelaskan etiologi kelumpuhan UMN dan LMN.4. Mengidentifikasi tanda dan gejala kelumpuhan UMN dan LMN.5. Melaksanakan pemeriksaan neurologi pada kelainan kelumpuhan UMN

dan LMN.6. Membedakan gaya berjalan dari berbagai kelumpuhan yang khas7. Menegakkan diagnosis banding kelainan kelumpuhan UMN dan LMN.8. Merencanakan manajemen terapi kelainan kelumpuhan UMN dan LMN.9. Menjelaskan prognosis pada kelainan kelumpuhan UMN dan LMN.10. Menentukan kapan kelainan kelumpuhan harus dirujuk11. Menjelaskan rehabilitasi medis pada pasien tersebut.

B. Pertanyaan dan persiapan dokter muda

Sebagai persiapan, dapatkah Saudara menjawab pertanyaan-pertanyaanberikut?1. Bagaimana membedakan kelumpuhan spastik (UMN) dan flaksid (LMN)?2. Sebutkan ciri-ciri kelumpuhan UMN dan kelumpuhan LMN?

BAB 5KELUMPUHAN DANGANGGUAN BERJALAN

Panduan Belajar Ilmu Penyakit Saraf 2006

3. Kelainan apa saja yang dapat menyebabkan kelumpuhan UMN?4. Kelainan apa saja yang dapat menyebabkan kelumpuhan LMN?5. Apa yang dimaksud reflek fisiologis? Apa saja yang termasuk reflek fisiologis

dan bagaimana memeriksanya?Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaanfisiologis?

6. Apa yang dimaksud reflek patologis? Apa saja yang termasuk reflekpatologis dan bagaimana memeriksanya?

7. Bagaimana memeriksa tonus otot?8. Bagaimana memeriksa klonus?


C. Algoritme kasus


ALGORITMA GANGGUAN BERJALAN


D. Daftar keterampilan (kognitif dan psikomotor)

1. Mampu memeriksa fungsi motorik2. Mampu melakukan asesmen gangguan gerak dan ganguan berjalan3. Mampu membedakan lumpuh layu dan lumpuh kaku4. Mampu menilai macam-macam gangguan gerak5. Mampu memeriksa Nervus Kranialis

E. Penjabaran prosedur

Perbedaan antara kelemahan tipe UMN dengan LMN?

Jenis-jenis kelemahan anggota gerak? Hemiplegia : kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan tungkai berikut

wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumahan tersebut biasanya disebabkanoleh lesi vaskuler unilateral di kapsula interna atau korteks motorik

Diplegia : kelumpuhan atau kelemahan otot-otot anggota gerak berikutwajah kedua belah sisi, karena lesi vaskular bilateral di kapsula internaatau korteks motorik.

Tanda-tanda UMN LMN

Refleks fisiologis Hiper refleks Positif

Refleks patologis Positif Negatif

Tonus Hipertoni Atoni

Trofi Eutrofi Atrofi

Fasikulasi Negatif Positif

Klonus Positif Negatif


Hemiplegia alternans : kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan dantungkai sisi kontralateral terhadap lesi di batang otak dengan kelumpuhanotot yang disarafi saraf otak ipsilateral setinggi lesi, berikut kelumpuhanotot-otot yang disarafi saraf otak yang terletak di bawah lesi pada sisikontralateral.

Monoplegia : kelemahan atau kelumpouhan otot-otot salah satu anggotagerak karena lesi kecil di kapsula interna atau korteks motorik. Istilahmonoplegi tidak digunakan untuk kelumpuhan atau kelemahansekelompok otot yang di sarafi oleh suatu saraf tepi.

Tetraplegi atau kwadriplegia : kelumpuhan atau kelemahan otot-ototkeempat anggota gerak yang biasanya terjadi akibat lesi bilateral atautransversal di medula spinalis setinggi servikal.

Paraplegia : kelumpuhan kedua tungkai akibat lesi bilateral atau transversaldi medula spinalis di bawah tingkat servikal.

Kelumpuhan saraf tepi ialah kelemahan atau kelumpuhan otot-otot yangtergolong dalam kawasan suatu saraf tepi.

Paralisis non-neurogenik ialah kelemahan atau kelumpuhan otot karenalesi di motor end plate atau lesi struktural atau biokimiawi pada otot.

Bagaimana menilai kekuatan ekstremitas?5 : Pasien bisa melawan tahanan paling kuat dari pemeriksa4 : Pasien bisa melawan tahanan sedang / lemah dari pemeriksa3 : Pasien bisa melawan gaya gravitasi tanpa tahanan2 : Pasien bergerak tanpa gravitasi1 : Hanya ada sedikit kontraksi0 : Tidak ada kontraksi otot


Pemeriksaan Nervus Kranialis:

Nervus I (olfaktorius)a. Daya Pembauan

Persiapan:- yakinkan bahwa jalan nafas melalui hidung baik, tidak ada sumbatan- yakinkan tidak ada atrofi mukosa hidung

Cara pemeriksaan:- mata ditutup- satu persatu kedua lubang hidung diperiksa, lubang yang sedang

tidak diperiksa ditutup. Minta pasien untuk mengidentifikasibahan yang dipakai untuk tes (kopi, teh, tembakau, kulit jeruk,dll)

- terciumnya bau dengan tepat berarti susunan olfaktorikberfungsi dengan baik

Klinis:- anosmia = hilangnya daya pembauan yang dapat dijumpai pada

trauma kapitis di mana berkas n.I terpotong oleh o skribriformisatau oleh fraktur os ethmoidalis atau terendam oleh perdarahandi fossa serebri anterior. Dapat juga merupakan komplikasi men-ingitis, penekanan oleh meningioma, dll.

- hiposmia = daya pembauan yang kurang tajam, misalnya padamanifestasi rinitis, terutama rinitis vasomotor. Hiposmia yangmenetap terjadi pada usia lanjut.

- Hiperosmia = daya pembauan yang teramat peka, misalnya padahisteria konversi.

- Parosmia = bila tercium yang tidak sesuai dengan bahan yangdisium, misalnya pada trauma kapitis.

- Kakosmia = parosmia yang tidak menyenangkan, misalnyamencium bau pesing, bacin, kakus. Dapat dijumpai pada trumakapitis atau pada histeria konversi.


Nervus II (optikus)a. Daya penglihatan

Persiapan- ruang harus cukup terang- yakinkan tidak ada katarak, radang parut di kornea atau nebula,

iritis, uveitis, glaukoma atau korpus alienum Cara pemeriksaan

- dengan memakai kartu Snellen- secara kasar, pemeriksaan visus ini dapat dilakukan tanpa

menggunakan kartu, yaitu dengan membaca telunjuk pemeriksa.Orang normal dapat membaca hitungan jari pada jarak maksimal60 m. Bila pasien hanya dapat membaca pada jarak 1 m saja, berartivisusnya adalah 1/60.

b. Penglihatan warna Cara pemeriksaan:

- memakai kartus tes Ischihara dan Stilling atau dengan benang wolberbagai warna

- pasien diminta untuk mengambil atau menunjuk warna sesuaidengan perintah

c . Medan penglihatan Dalam klinik dikenal 3 metode tes medan penglihatan:

- tes dengan perimeter- tes dengan kampimeter- tes dengan konfrontasi dengan tangan

Tes konfrontasi- pasien diminta koperatif untuk memandang satu titik fiksasi di tengah.- pemeriksa dengan medan penglihatan yang normal berhadapan

sejajar dengan jarak antara mata pemeriksa dan mata pasien sejauh30 40 cm.


- satu persatu mata pasien diperiksa. Bila mata kanan yang diperiksa,mata kiri ditutup. Begitu pula sebaliknya.

- pemeriksa menggerakkan jarinya dari perifer ke tengah (jarak jariterhadap kedua pihak harus sama).

- bila pemeriksa telah melihat, sementara pasien belum, berarti medanpenglihatan pasien menyempit.

Dengan metode ini lesi dapat dideteksi. Misalnya ditemukan hemianopsiabitemporal berarti ada lesi di garis tengah khiasma optikum. Hemianopsiabinasale berarti ada lesi di khiasma optikum bagian luar.Pemeriksaan fundus okuli, papil, retina, arteri/vena, perdarahan dilakukandengan menggunakan oftalmometer.

d. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil (lihat bab penurunan kesadaran)

Nervus III (okulomotorius)Kelumpuhan n III menimbulkan ptosis, oftalmoplegia dan midriasis (pada

kelumpuhan total)

a. Ptosis Ptosis = penyempitan fisura palpebra karena turunnya kelopak mata

akibat kelemahan/kelumpuhan otot elevator palpebra dan/atautarsalis superior.

Cara meyakinkan adanya ptosis:- pasien disuruh mengangkat kelopak mata atas secara volunter.

Jika ptosis tetap terlihat dan dahi menunjukkan adanya lipatankulit maka terbukti ada ptosis tulen.

- lipatan dahi menunjukkan kontraksi otot frontalis yang selamanyaakan timbul bila kelopak mata diangkat sekuat-kuatnya.

b. Pemeriksaan gerakan bola mata:N III menginervasi m. rektus superior dan inferior dan m. obliquus inferior,yang menyebabkan bola mata bergerak ke atas, nasal dan ke bawah.Cara pemeriksaan:


- suruh pasien untuk mengikuti gerakan tangan pemeriksa ke atas,medial dan ke bawah.

- bila terjadi parese, pasien tidak dapat mengikutinya. Bola mata akantetap ke temporal.

c . Strabismus divergenKarena n. III mempersarafi m. rektus superior, inferior dan medial, makaadanya lesi pada n. III akan menyebabkan bola mata menyimpang ke sisilateral/temporal. Jadi, bila tidak didapatkan bola mata yang menyimpangke temporal berarti strabismus divergen positif. Tetapi, adanya strabismusbelumlah berarti satu otot okuler lumpuh. Mungkin saja ada kelainankongenital pada panjang otot okuler.

d. DiplopiaBila seseorang mengeluh tentang diplopia tapi tidak memperlihatkanstrabismus, mungkin sekali terdapat parese ringan.Cara meyakinkan parese ringan:

Coveruncover test Bila satu mata yang mengalami kelemahan otot okuler yang sedang

menatap satu obyek secara binokuler pada satu obyek ditutup, makamata ter5sebut akan bergerak menyimpang menjauhi otot okuleryang lemah. Bila mata yang sehat ganti ditutup, maka bola mata itutersebut akan memutar ke arah yang berlawanan dengan arahpenyimpangan otot yang paretik.

Nervus IV (trokhlearis)N. IV mempersarafi m. obliquus superior yang mengatur gerakan bola mata

ke bawah sedikit temporal. Paralisis n. IV akan melumpuhkan gerakan bola kebawah lateral, menyebabkan penyimpangan ke arah nasal sedikit ke atas.

a. Gerakan mata ke lateral bawahCara pemeriksaan:- pasien disuruh mengikuti gerakan jari pemeriksa ke bawah lateral.


- bila bola mata pasien tidak mampu mengikuti gerakan tersebut berartiada paralisis n. IV.

b. Strabismus konvergenPerhatikan sikap bola mata penderita apakah ada penyimpangan ke nasal.

c . DiplopiaCara pemeriksaan sama dengan pada pemeriksaan n. III.

Nervus VI (abdusen)N.VI menginervasi m. rektus lateralis yang mengatur gerakan bola mata

ke lateral. Paralisis n. VI akan melumpuhkan gerakan bola mata ke lateral,menyebabkan penyimpangan ke medial/nasal.

a. Gerakan bola mata ke lateralCara pemeriksaan:- mata penderita disuruh mengikuti gerakan jari pemeriksa ke lateral- bila tidak mampu berarti ada paralisis n. VI

b. Strabismus konvergenPerhatikan sikap bola mata penderita. Apakah ada penyimpangan ke arahnasal atau tidak.

c . DiplopiaSama dengan pemeriksaan n. III

Nervus V (trigemius)a. Menggigit

Serabut motorik n.V hanya mengikuti cabang ke-3 (n. mandibularis). Ototyang dipersarafi adalah m. masseter, m. temporalis, m. pterigoideuseksternus dan internus.Cara pemeriksaan:- pasien disuruh menggigit sekuat-kuatnya- selama pasien menggigit, pemeriksa melakukan palpasi pada m. mas-

seter dan temporalis untuk memeriksa adakah kontraksi


- bila ada kelumpuhan unilateral, maka serabut motorik n. V yang ipsi-lateral tak mampu mengontraksikan m. masseter dan temporalis.

b. Membuka mulutSetelah tes menggigit, pasien disuruh membuka mulut. Pemeriksa berdiridi depan pasien dan mengawasi rahang bawah pasien: apakah simetrisatau menyimpang. Pada kelumpuhan unilateral, rahang bawah akanmenyimpang ke ipsilateral saat mulut dibuka karena m. pterigoideuseksternus yang sehat akan mendorong mandibula ke depan tanpadiimbangi oleh sisi yang lain.

c . SensibilitasSensibilitas wajah diperiksa di 3 daerah berbeda, yaitu atas, tengah danbawah, karena masing-masing diinervasi oleh cabang yang berbeda yaitucabang oftalmikus, maksilaris dan mandibularis. Alat yang digunakan:

- untuk sensasi nyeri superfisial, gunakan jarum- untuk sensasi halus, gunakan kapas/bulu- untuk sensasi termis, gunakan air panas/dingin.

Cara pemeriksaan:- pasien harus kooperatif- selama pemeriksaan sensibilitas kedua mata harus ditutup agar

pasien tidak tahu bagian tubuh yang diperiksa- untuk mempermudah penilaian maka perangsangan dimulai dari

proksimal dan distal sehingga mudah teridentifikasi daerah dengandefisit sensorik dan daerah yang normal

- selanjutnya perangsangan berjalan terus maju saling mendekatdari yang normal ke daerah yang defisit dan sebaliknya

- intensitas perangsangan harus diubah-ubah untuk mengetahuiketepatan penilaian pasien

- mintalah respons yang tegas dari pasien. Bila pasien merasaditusuk/digores maka pasien harus bilang ya

- buatlah peta manifestasi sensorik setelah pemeriksaan selesai.


d. Refleks bersinCara periksa:- merangsang mukosa hidung dengan jalan menggelitik- positif bila timbul bersin secara reflektorik

e. Refleks masseter/ refleks rahang bawahCara periksa:- pasien diminta membuka mulutnya dengan santai, dengan cara selama

membuka mulut mengeluarkan suara aaaaaa, sementara itupemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kirinya di garis tengahdagu, kemudian dengan palu refleks jari tersebut diketuk

- jawaban positif berupa kontraksi m. masseter dan m. temporalisbagian depan yang mengakibatkan penutupan mulut secara tiba-tiba/berlebihan.

f. Refleks zigomatikusCara periksa:- dilakukan pengetukan pada os. zigomatikus dengan palu reflek- pada orang sehat tidak akan didapatkan respons, juga pada lesi

nuklearis dan infranuklearis- tetapi pada orang dengan lesi supranuklearis n. V akan muncul gerak

berupa gerakan rahang bawah ipsilateral.

g. TrismusAmati apakah terdapat spasme otot-otot rahang.

h. Refeks kornea (lihat bab penurunan kesadaran)

Nervus VII (fasialis) lihat Bab kelumpuhan otot wajah

Nervus VIII (akustikus)Karena fungsi n. VIII terbagi atas fungsi pendengaran (n. koklearis) dan

fungsi keseimbangan (n. vestibularis) maka gangguan yang terjadi dapat berupagangguan koklearis saja atau vestibularis atau keduanya.


a. Pemeriksaan daya pendengaran (n. koklearis)1. Mendengar suara berbisik

Tes ini kurang akurat tapi cukup informatif. Kedua telinga dites satupersatu, salah satu telinga harus ditutup. Pasien diberitahu dulu bahwadia harus mengucapkan kata yang dikatakan pemeriksa. Pasien harusmenutup matanya agar dia tidak dapat membaca gerakan bibir pemeriksa.Yang dikatakan pemeriksa adalah kata dan angka secara berselingan,intensitas suara harus sekeras bisikan sejauh 30 cm dari telinga.

2. Mendengar detik arlojiTes ini kurang akurat. Apalagi pada saat ini kebanyakan arloji yangdipakai tidak berdetik. Arloji yang sesuai untuk tes ini adalah arlojiyang mempunyai detik suara jelas.

3. Tes Rinne (lihat bab pusing berputar)4. Tes Weber (lihat bab pusing berputar)5. Tes Schwabach (lihat bab pusing berputar)

Nervus IX (glossofaring)Secara klinis pemeriksaan n. IX tidak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan

n. X, keduanya mempunyai fungsi yang bersamaan. Gangguan fungsi keduasaraf dalam klinik sering diungkap lewat anamnesis.

a. Arkus faringPasien diminta membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan sejauh-jauhnya. Bila tidak bisa maka kita bantu menggunakan spatula lidah untukmenekan lidah. Dengan demikian arkus faring, uvula, dinding belakangfaring dapat terlihat jelas. Adanya paresis/paralisis ipsilateral n. IX danatau n. X menyebabkan asimetri dan tampak melengkung ke sisi yangsehat.Asimetri dapat diperjelas dengan menyuruh pasien bersuara, ujunguvula menunjuk ke arah yang sehat.

b. Daya kecap lidah (1/3 belakang lidah)Cara pemeriksaan sama dengan pengecapan lidah depan.


c . Reflek muntahPembangkitan reflek ini merupakan pemeriksaan penting untuk menilaifungsi kedua saraf ini. Sewaktu mulut masih terbuka lebar, sensibilitasorofaring kita periksa dengan menyentuh dinding posterior faring denganspatula lidah.Akan timbul reflek muntah.

d. SengauSuara yang sengau menunjukkan adanya kelumpuhan unilateral/bilateraln. IX dan atau n. X.

e. TersedakMerupakan gejala kesukaran menelan yang berat. Karena epiglotismengalami parese sehingga tidak dapat menutup baik, akibatnya makananmasuk ke laring dan menimbulkan reflek batuk (tersedak).

Nervus X (vagus)

a. Denyut nadiCara pemeriksaan sama seperti fisik diagnostik biasa, yaitu palpasi a. radialis.

b. Arkus faringSama dengan n. IX.

c . Bersuara (fonasi)Perhatikan adakah suara serak/lemah. Terdapat paralisis laring yangdipersarafi n. X (n. laringeus superior dan rekuren).

d. MenelanGangguan menelan merupakan manifestasi gabungan dari gangguan n. IX,X, dan VII. Karena mekanisme menelan merupakan hasil kerja integralsaraf tersebut.

Nervus XI (acessorius)Karena n. XI mensarafi m. sternokleidomastiodeus dan m. trapezius, maka

yang diperiksa adalah fungsi muskuli tersebut.


a. Memalingkan kepalaPasien disuruh memalingkan kepala, sementara pemeriksa memegang rahangpasien untuk menahan gerakan tersebut. Bila fungsi muskulusnya baik akantampak konsistensinya yang keras. Bila terdapat parese akan nampak konturyang tidak menonjol.Tampak konsistensi yang keras dan kontur otot yangmenonjol tegas.Tetapi bila terdapat parese kontur otot tidak begitu jelasdan konsistensi otot pun lemah, timbul asimetri/tortikolis. Jika terdapatkelumpuhan bilateral, posisi kepala akan anterofleksi (menunduk).

b. Sikap bahuKelumpuhan m. trapezius unilateral dapat diperlihatkan sikap bahu danskapula. Bahu sisi yang lumpuh akan lebih rendah dan bagian bawah skapulaterletak lebih dekat ke garis tengah daripada bagian atasnya.

c . Mengangkat bahuPasien diminta mengangkat kedua bahunya, sedangkan pemeriksa menahanelevasi bahu tersebut. Jika gerakan elevasi tersebut lemah dan konturotot tidak ada berarti terdapat parese.

d. Trofi otot bahuPerhatikan kontur otot bahu, jelas atau tidak. Adanya gangguan retraksibahu dan elevasi humerus.

Nervus XII (hipoglassus)Lesi n. hipoglassus dapat terjadi di perifer atau sentral. Ciri khas

kelumpuhan perifer adalah atrofi otot yang cepat terjadi, garis tengah menjadicekung, bagian lidah yang lumpuh menjadi tipis dan berkeriput, bila lesinyaunilateral lidah akan menyimpang ke sisi yang sehat. Berbeda dengankelumpuhan sentral, dimana kita ingat lidah mempunyai intervasi kortikal yangbilateral, maka pada kelumpuhan unilateral bersifat hanya sementara dan atrofilidah tidak tampak. Bila lidah dijulurkan tak akan lurus ke garis tengah, tetapisecara volunter lidah dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri. Pada kelumpuhanbilateral lidah tidak bisa dikeluarkan.


Pemeriksaan:

a. Sikap lidahPerhatikan sikap lidah apakah ada penyimpangan.

b. ArtikulasiPasien dilihat bicaranya, apakah ada disartria. Pada kelumpuhan unilateraldisartria lebih jelas terlihat.

c . Tremor/MioklamusPasien diminta mengeluarkan lidahnya. Perhatikan adanya gerakan ritmisbolak-balik yang tidak bertujuan. Dapat disertai bunyi gerakan lidah. Dapatdijumpai pada degenerasi olivosereblar.

d. Menjulurkan lidahPasien diminta mengeluarkan lidahnya secara lurus. Pada kelumpuhanunilateral lidah tidak dapat dikeluarkan secara lurus, tetapi menyimpangke sisi yang lumpuh karena terdorong oleh otot yang sehat. Bilakelumpuhan sentral lidah tersebut masih dapat digerakkan ke kanan danke kiri. Sedangkan pada kelumpuhan perifer lidah tetap menyimpang kesisi yang lumpuh dan tak dapat bergerak ke sisi yang sehat.

e. Kekuatan lidahPenderita disuruh menekankan lidahnya ke salah satu pipi. Kemudianpemeriksa melakukan pelpasi dari luar. Lalu kita nilai kekuatannya (bisatidak menahan desakan tangan pemeriksa).

f. Trofi otot lidahPada kelumpuhan perifer, atrofi otot lebih cepat terjadi, tidak tampaklumpuh, tipis dan berkeringat. Sedangkan pada kelumpuhan sentral atrofiotot tidak tampak (yang unilateral).

g. Fasikulasi lidahIalah kedutan otot yang timbul secara cepat tetapi sejenak. Merupakankontraksi otot setempat yang halus dan spontan


F. Contoh Kasus

Kasus 1 :Ibu R berumur 47 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan

kelemahan keempat anggota gerak. Pada awalnya 20 hari yang lalu dia merasanyeri boyok tak menjalar diikuti dengan rasa gringgingen dan kelemahan dikedua telapak kaki, kemudian naik ke betis sampai paha. Tiga hari kemudian,dia merasa kelemahan pada kedua telapak tangan, dan sulit untuk memeganggelas, diikuti kelemahan tangan dan lengan. Dua hari sebelum masuk rumahsakit os merasa kesulitan bicara, bicara pelo, dan perot serta mata kanantidak bisa menutup dengan rapat.

Pada hari masuk rumah sakit keluhan menetap, tidak sesak nafas, BABdan BAK normal. Satu minggu sebelumnya dia pergi berobat ke RSUDWirosaban dan mondok, tetapi karena tidak ada perbaikan dia pulang.

Pada pemeriksaan didapatkan sensibilitas menurun minimal, arefleks, danpada pemeriksaan CSF kadar protein meningkat.

Kasus 2 :Penderita laki-laki, umur 47 tahun dengan keluhan Utama: Jalan lambat

dan kaku.Riwayatnya sejak 5 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderitamulai merasa anggota geraknya kaku. Penderita menduga hal ini karenakelelahan, sehingga dipijatkan pada tukang pijat dan merasa agak membaik.Namun makin lama rasa kaku makin sering terasa dan semakin memberat.Tiga tahun kemudian kedua tangan bergetar-getar, terutama bila sedangberistirahat, tapi menghilang bila digerak-gerakkan. Kemudian terasa kesemutanpada kedua sisi anggota gerak. Cara berjalan penderita mulai tidak normal,terasa lamban dan kaku, penderita tak tahan berjalan jauh, dan kesulitan bilamemakai sepatu atau sandal. Penderita mulai sulit mengancingkan baju danmenyisir rambutnya., serta tulisannya menjadi jelek.

BAB 5 KELUMPUHAN DAN GANGGUAN...

Documents

Transcript of BAB 5 KELUMPUHAN DAN GANGGUAN...