Bab 5Diare

Studi kasus: Fabian

• Fabian, 2 tahun datang ke klinik dengan riwayat diare berat selama 4 hari. Riwayat memuntahkan apa yang dimakan selama 2 hari. Letargis dan tidak mampu untuk minum selama 1 hari

Fabian telah membaik 5 (lima) hari yang lalu, namun kemudian dia kembali mengalami episode diare cair sebanyak 6-8 kali per hari. Ibunya mengurangi asupan cairan dan menyusui sepanjang anak diare dan ibu beranggapan hal ini membuat kondisi anak memburuk. Pada hari kedua anak dibawa ke toko obat di daerah setempat dimana dia membeli obat sirup yang harus diberikan sebanyak tiga kali sehari dan sebuah paket larutan rehidrasi oral untuk diberikan sesering mungkin.

Meskipun demikian diarenya tidak mengalami perbaikan. Dia mulai muntah kembali setelah 2 hari diare. Hari selanjutnya Chandra dibawa ke rumah sakit kabupaten karena dia menjadi sangat letargis dan tidak mau makan dan minum. Tidak ada darah atau nanah di feses.

Riwayat

Apakah langkah-langkah tata laksana kasus anak ini?

• Triase

• Penanganan kegawatdaruratan

• Riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

• Pemeriksaan laboratorium, jika diperlukan

• Diagnosis (utama dan sekunder)

• Terapi

• Pengawasan dan perawatan pendukung

• Penilaian ulang

• Rencana pemulangan pasien

Langkah-langkah tata laksana anak sakit (Rujuk bagan 1, hal. xxi)

Langkah-langkah dalam manajemen diare akut• Triase

Apakah ada tanda syok atau dehidrasi berat?• terapi emergensi

Resusitasi apabila tampak tanda syok• Riwayat penyakit dan pemeriksaan

Mengenali kondisi terkait dengan penyakit• Pemeriksaan laboratorium

Na+, K+, asam basa (jika diperlukan)• Diagnosis (utama dan sekunder)• Terapi

Rehidrasi, melanjutkan menyusui, suplemen besi• Monitoring dan perawatan pendukung/ penilaian

ulang• Rencana pemulangan pasien

Apa tanda kegawatdaruratan (bahaya) dan tanda prioritas (penting) berdasar riwayat

penyakit dan ilustrasi gambar?

Triase

Tanda kegawat daruratan (Rujuk: hal. 2)

• Sumbatan jalan napas

• Distres pernapasan berat

• Tanda-tanda syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda prioritas (Rujuk: hal. 3)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Letargi

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Triase

Tanda kegawat daruratan (Rujuk: hal. 2)

• Obstruksi jalan napas

• Distres pernafasan berat

• Tanda Syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda prioritas (Rujuk: hal. 3)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Letargis

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Triase

• Penilaian cepat status hidrasi dan pengenalan dehidrasi berat (Rujuk hal. 135):

• Letargis atau tidak sadar

• Mata cekung

• Cubitan perut kembali sangat lambat

• Tidak mampu untuk minum

Nadi brakhialis, atau femoral yang lemah dan waktu pengisian kapiler yang lambat pada anak disebut sebagai Syok.

(Rujuk hal. 136)

Turgor kulit menurun

(Ref hal. 135)

Fabian mengalami takipnea dengan napas dalam lambat. Dia tampak lemah dan sakit, terkulai dan tampak tidak waspada dan atau tidak berespon atau tidak berinteraksi saat namanya dipanggilTemp: 37.2° C, nadi 145/min, Respirasi 50/min, TD 88/45 mmHg, berat 11 kgWaktu pengisian kapiler: 3-4 detikNadi: Lemah dan threadyMulut: Membran mukosa keringMata: Cekung, kering, tidak ada air mataKulit: Turgor kulit menurun (cubitan kulit kembali berlangsung lambat/sangat lambat)Dada: Napas cepat. Udara masuk ke dalam rongga paru kanan dan kiri dengan baik, tidak ada suara tambahanAbdomen: Scaphoid, lunak, suara perut aktif dan tidak ada organomegaliNeurologi: Letargis, terkulai, tidak tampak kaku kuduk dan tanda fokal lainnya

Pemeriksaan

Apa terapi kedaruratan yang Fabian perlukan?

Terapi emergensi

• Cairan intravena harus diberikan untuk anak dengan tanda syok (Rujuk hal. 14, Bagan 7):

– Cairan yang direkomendasikan: Ringer Laktat (Hartmann’s) atau NaCl 0,9 %

– Mulai pemberian larutan rehidrasi oral melalui NGT jika ada kesulitan pemberian cairan melalui intravena

– Jangan menggunakan glukosa 5% sebagai terapi tunggal atau larutan yang hanya mengandung NaCl 0,18%

Jika anak dapat minum berikan larutan rehidrasi oral atau per NGT (bila tidak dapat minum) untuk anak dengan dehidrasi berat sambil menunggu pemasangan infus

Terapi cairan intravena pada syok

• Pada kondisi syok,berikan 20 ml/kg bb dengan tetesan cepat

• Penilaian ulang status nadi dan waktu pengisian kapiler

• Pada malnutrisi berat secara umum berikan cairan 15 ml/kg bb dalam 1 jam

(Rujuk Bagan 8, hal. 15)

Jika akses vena perifer tidak dapat ditemukan..

Jarum intraosseus

Intraosseus menggunakan jarum spinal (Rujuk hal. 336)

Akses vena femoralis (Rujuk hal. 339)

Bagaimana cara anda mengobati setelah tahap stabilisasi tercapai?

Ringkasan penggunaan cairan pada dehidrasi berat• Pada 4-6 jam pertama berikan 100 ml/kgBB larutan

atau NG ORS seperti terlampir dalam tabel dibawah

• Berikan cairan oral sesegera mungkin saat anak sudah mampu untuk minumS

• Melanjutkan menyusui

(Rujuk hal. 136)

Bagaimana anda melakukan pemantauan pada anak?

Pengawasan kondisi

• Lakukan penilaian ulang tiap 15 menit hingga teraba denyut nadi radialis kuat dan tekanan darah normal

• Lakukan penilaian ulang cubitan pada kulit, waktu pengisian kapiler, tingkat kesadaran, kemampuan untuk minum – tiap jam

• Apabila setelah 4 jam anak tampak:

Masih dehidrasi berat?

Membaik namun masih dehidrasi?

Tidak dehidrasi

Ulangi infus intravena

Larutan rehidrasi oral selama 4 jamRencana tata laksana diare dirumah

(Rujuk hal. 137, Bagan 14 & 15)

Terapi lanjutan• Melanjutkan menyusui

• Tablet Zinc 10 mg per hari jika usia anak <6 bulan, Zinc 20 mg per hari jika usia anak > 6 bulan selama 10 – 14 hari (mengurangi tingkat keparahan atau diare memanjang) (Rujuk hal. 144)

• Kontrol infeksi: metode mencuci tangan di rumah sakit (hand-washing)

• Terapi antibiotik -jarang diperlukan-. Hanya untuk: Disentri (terutama Shigella) Kolera Neonatal dengan diare dan demam Neonates Distensi abdomen berat (misal. gut sepsis)

• Agen anti diare Tidak diperlukan dan seringkali berbahaya

Ringkasan• Fabian mengalami diare dengan tanda tanda dehidrasi berat dan

syok (denyut nadi dan jantung cepat, sangat letargis, waktu pengisian kapiler yang memanjang antara 3-4 detik). Dia segera direhidrasi dengan cairan intravena yang dilanjutkan dengan larutan rehidrasi oral. Fabian dipulangkan ketika dia sadar, mampu untuk makan dan minum, dan mempunyai frekuensi diare berulang yang jauh menurun. Pada saat keluar dari rumah sakit, ibu sang anak, Sumarni telah diberikan bimbingan mengenai bagaimana memberikan cairan tambahan, melanjutkan menyusui dan kembali ke rumah sakit untuk tindak lanjut. Dia juga diberikan sebuah kartu ibu (rujuk halaman 316) yang berisi informasi ini. Ibu juga diberikan dua paket larutan rehidrasi oral untuk dibawa pulang ke rumah, dan telah dijelaskan bagaimana untuk mempersiapkan dan memberikan fabian larutan rehidrasi oral [(Rujuk halaman 145 (rencana terapi A pengobatan diare ), bab 5.2.3].