BAB 3awewe

37

BAB IIILAPORAN KASUS

A. IdentitasNama:Ny. MaimunahUmur:21 TahunPekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan:SMAAgama:IslamSuku:BanjarAlamat:MataramanMRS: 27 September 2015No. RMK:1140283B. AnamnesaAutoanamnesis: 12 Maret 2013Keluhan Utama:Nyeri perut sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1,5 tahun yang lalu. Nyeri perut hilang timbul, timbil tidak menentu. Nyeri perut dirasakan dikanan atas dan tengah. Tidak ada menjalar kedaerah lain. Nyeri perut seperti ditusuk tusuk. Bila nyeri perut kadang disertai demam tinggi dan kedua mata menjadi bewarna kuning. Sebelumnya 1,5 tahun yang lalu pernah berobat ke RS Kapuas dan dilakukan USG, hasil USG menyebutkan terdapat kista di perut kanan atas. Kemudian pasien dirujuk ke RS Ulin untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (CT Scan) hasilnya adanya pembesaran hati dan pelebaran salurab koledukus dikarenakan adanya massa atau sumbatan. Kemudian dokter bedah menganjurkan untuk dilakukan operasi tetapi pasien menolak pada tahun 2014. Pada Tahun 2015 pasien datang kembali dengan keluhan nyeri perut kanan yang semakin bertambah dibandingkan tahun sebelumnya dan pasien setuju untuk dilakukan operasi.Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Operasi (-)Riwayat Keluhan Serupa (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Pada keluarga penderita tidak ada riwayat keluhan serupa.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Tampak sakit ringanKesadaran:Compos MentisGCS = 4-5-6Tanda Vital:Tekanan Darah=110/70 mmHgRespirasi=20 kali/menitNadi=82 kali/menitSuhu=36,9o CKepala/Leher:Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), diameter pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.Thoraks:Dalam batas normalJantung:I=Iktus tidak terlihatP=Thrill tidak terabaP=Tidak ada pembesaran jantungA=S1 dan S2 tunggalParu:I= Bentuk simetrisP=Fremitus raba simetrisP=SonorA=Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen:I=distensi (-), jejas abdomen (-)A=Bising usus normalP=timpaniP=nyeri tekan (+) regio lumbal kanan. Teraba massa ukuran 4 cm immobile.Ekstremitas: Superior dextra: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+) Superior sinistra: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+) Inferior dextra: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+) Inferior sinistra: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+) Tidak adanya benjolan di leher, ketiak, paha, telinga dan di daerah lainnya.Status Lokalis Regio Abdomen Look:tak tampak adanya benjolan. Feel:sensibilitas (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) di regio hypochondriaca dan lumbal dextra AbdomenMovement:-

Gambar 3.1 Pre operasi et regio abdomen

Gambar 3.2 Pasien Pre operasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Tanggal 16 Juni 2014

Kesimpulan : Cholestasis (Totaly obstruction common bile duct), pro CT Scan.

Pemeriksaan Rontgen Thorax Tanggal 23 Februari 2015

Kesimpulan : Cor pulmo dalam batas normal

Pemeriksaan CT Scan Tanggal 28 Februari 2015

Kesimpulan : 1.Hepatomegali dengan dilatasi intrahepatic duct dan CBD yang abrubt termination ec dd/ -periampullary mass, stricture cholangitis2.Kista ovarium kanan

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 3 Maret 2015Hasil17-09-2013RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin10.912,0-16,0g/dl

Leukosit8,14,0-10,5Ribu/l

Eritrosit3,484,5-6,00Juta/l

Hematokrit31,140-50Vol%

Trombosit262150-450Ribu/l

RDW-CV11.811,5-14,7%

MCV,MCH,MCHC

MCV89,380-97Fl

MCH31,327-32Pg

MCHC35.032-38%

HITUNG JENIS

- Gran %48,250-70%

- Limfosit %38,325-40%

- Eosinofil %6,91-3 %

Basofil%0,80,0-1,0%

- Gran #3,922,50-7,00ribu/l

- Limfosit #3,11,25-4,00ribu/l

- Eosinofil #0,56S2 tunggal, bising (-)

AbdomenI= datarA= BU (+)P= Redup di regio hipokondriaka-lumbal kananP= Teraba massa 4 cm, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) regio hipokondfriaka dan lumbal kanan

Ekstremitas Akral hangat, edema (-)

A)DiagnosisSuspek Kista CBD

P) TerapiAnalgeticIVFD RL

ProgramPro laparotomi Jadwal operasi tanggal 23 Maret 2014

15 Maret 2015 (H.IV)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)

O)ObjektifHR68 x/menitT37.00C

RR16 x/menitTD110/60

Pemeriksaan fisik

K/LReflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)

ThoraxI= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)

CorS1>S2 tunggal, bising (-)




P) TerapiAnalgetic


16 Maret 2015 (H.V)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)

O)ObjektifHR80 x/menitT36,50C


Pemeriksaan fisik







P) TerapiAnalgetic


17 Maret 2015 (H.VI)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik







P) TerapiAnalgetic


18 Maret 2015 (H.VII)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik







P) TerapiAnalgetic


19 Maret 2015 (H.VIII)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik


ThoraxI= datarA= BU (+)P= Redup di regio hipokondriaka-lumbal kananP= Teraba massa 4 cm, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) regio hipokondfriaka dan lumbal kanan


AbdomenI=datarA= BU (+)P= Redup di regio hipokondriaka-lumbal kananP= Teraba massa 4 cm



P) TerapiAnalgetic


20 Maret 2015 (H.IX)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik







P) TerapiAnalgetic


21 Maret 2015 (H.X)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik






A)DiagnosisKontraktur fleksor genue sinistra post combostio

P) TerapiAnalgeticSedia darah PRC 1 kolf


22 Maret 2015 (H.XI)S) subjektifNyeri perut (-) Nyeri pinggang kanan (-) Mual/muntah(-/-) BAB/BAK (+/+)



Pemeriksaan fisik







P) TerapiAnalgeticSedia darah 1 kolf


20

BAB 3awewe

Documents

Transcript of BAB 3awewe