BAB III

TINJAUAN KASUS

Didalam bab ini dibahas tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. S Dengan kasus

Stroke di ruang ICU Rumah Sakit Angkatan Laut Dr, Midiyato S Tanjungpinang dari

tahap pengkajian sampai dengan tahap evaluasi.

3.1 Pengkajian

Pada tahap ini, penulis memperoleh informasi berupa 2 (dua) buah data yaitu data

objektif yang didapat langsung melalui pengamatan langsung. Pemeriksaan fisik dengan

menggunakan 4 (empat) teknik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, catatan

medik dan hasil pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium serta pemeriksaan

tanda-tanda vital. Data objektif diperoleh langsung dari klien dan keluarga. Pengkajian ini

dilakukan pada tanggal 11 Juli 2011 dari pukul 08.00 WIB sampai dengan 14.00 WIB.

Adapun data yang didapat adalah :

3.1.1 Biodata

A. Identitas pasien

Nama : Tn.S

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 72 Tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SR

Perkerjaan : Pensiunan

Alamat : Sei- datuk kijang

Tanggal masuk RS : 10 juli 2011- 20.55 Wib

Ruangan : ICU RSAL

Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 11-13 juli 2011

Diagnosa medis : Stroke

57

B. Keluhan utama

Pada saat pengkajian tanggal 11 juli 2011, klien mengatakan

sering mengalami nyeri di dada yang menyebar sampai ke

punggung dengan skala nyeri 3, nyeri ringan. Nyeri berlangsung

tiba - tiba dan menggangu aktivitas.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan masuk sakit karena tiba-tiba badan merasa

lemas setelah menghadiri acara keluarga. Seharusnya pada

tanggal 9 juli 2011, Tn.S melakukan kontrol pemeriksaan

kesehatan di dokter, namun klien mengatakan tidak memeriksa

diri karena merasa sehat. Saat tiba di UGD, bicara klien pelo dan

tidak jelas.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung,

berdasarkan data sekunder dari buku status klien, klien

mempunyai riwayat penyakit jantung koroner. Klien mengatakan

tidak mempunyai alergi makanan dan obat- obatan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

58

: Laki-laki dan perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

Kedua oarang tua klien telah meninggal , dan kedua orang tua istri

klien juga sudah meninggal. Klien mengatakan kedua orang tua

klien meningal karena sudah tua. Klien mempunyai 7 orang anak, 4

orang laki –laki dan 3 orang perempuan. Anak kedua klien

meninggal karena kecelakaan.

F. Riwayat Psikologi

Bahasa yang digunakan sehari – hari oleh klien dan keluarga adalah

bahasa indonesia. Klien merantau ke Tanjungpinang sejak tahun

1962. Sebelumnya klien tinggal di bangka belitung bersama kedua

oarang tuanya. Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik

dengan klien. Tampak keluarga klien memberikan perhatian kepada

klien.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Klien tampak baik, terpasang infus NaCl drip lapibal 7

tetes/menit dan syringe pump inovoid 5,5 cc/jam ditangan kiri

kilen

2. Tanda –tanda vital

TD : 100/80 mmHg

Suhu : 36,9°c

Nadi : 102 x/ menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 94 %

3. Kepala

59

Bentuk kepala klien bulat, distribusi rambut tidak merata,

rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dikepala, rambut

klien tampak berminyak, tekstur rambut halus.

4. Mulut Dan Tengorokan

Mukosa mulut klien lembab, gigi klien tidak lengkap, tidak ada

perdarahan pada gusi, klien tidak dapat menyunyah makanan

dengn tekstur yang kasar karena jumlah gigi yang tidak lengkap.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada kaku kuduk

6. Sistem Penglihatan

Kedua mata klien simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik

tidak terdapat edema pada palpepra.

7. Sistem Pendengaran

Telinga klien simetris, terdapat lubang telinga ketajaman

pendengaran klien baik, klien dapat mendengar suara

mahasiswa dengan jelas.

8. Sistem Intergumen

Kulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat luka pada kulit,

turgor kulit kembali dalam 2 detik.

9. Sistem Sirkulasi

Tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 102 x/ menit, capillary refill

selama 2 detik.

10. Sistem Pernapasan

Tulang hidung dan septum nasi simetris, frekuensi pernapasan

22x /menit, irama pernapasan teratur, klien tidak mengalami

sesak napas, tidak ada batuk dan tidak ada sputum.

60

11. Sistem Saraf

Tingkat kesadaran : compos mentis

GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6

Total :15

12. Sistem Perkemihan

Klien tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih.

13. Sistem Muskuluskletal

4 4

4 4

H. Pola kebiasan sehari-hari

1. Pola Istirahat Dan Tidur

Selama dirumah sakit klien mengatakan tidur dengan nyenyak,

pada malam hari klien tidur sekitar ± 8-9 jam. dan pada siang

hari ± 1 jam.

2. Pola Eliminasi

Klien tidak terpasang kateter, klien BAK menggunakan pispot,

klien tidak dapat berjalan ke kamar mandi karena menggunakn

syringe pump ditangan kiri klien , klien BAK ± 4-5 x sehari.

Selama dirawat di rumah sakit, klien BAB 1x dengen

konsistensi feses lembek dan berwarna coklat. Klien

mengatakan sebelum dirawat pola BAB 1-2x sehari.

3. Pola Makan Minum

Klien makan 2 x sehari , klien mengatakan selama dirawat di

rumah sakit klien jarang makan karena kurang cocok dengan

menunya. Klien minum ± 1 botol aqua 1500 ml. Klien terpasang

infus NaCl drip lapibal 7 tetes permenit.

61

4. Pola Aktifitas

Selama dirawat di rumah sakit klien hanya duduk dan berbaring

di tempat tidur.

I. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan

Diagnostik

Hasil Nilai Normal

9 Juli

2011

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Hematokrit

Gula darah

sewaktu

Cholesterol

HDL Cholesterol

LDL Cholesterol

Trigliserida

Asam Urat

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

11,5 gr%

7400/mm³

4,1

juta/mm³

177.000/

mm³

37%

112 mg/dl

195 mg/dl

45 mg/dl

137 mg/dl

66 mg/dl

96 mg/dl

60,4 mg/dl

1,1 mg/dl

109 mg/dl

84 mg/dl

P :14-18 gr%

W:13-16 gr%

4000-1000/mm³

4-6 juta/mm³

150000-45000/

mm³

P :40-48%

W:37-43%

80-120mg/dl

150-220 mg/ld

35-55 mg/dl

<150 mg/dl

<200 mg/dl

P : 3,4-7,0 mg/dl

W : 2,4-5,7 mg/dl

10-50 mg/dl

0,5-1,1 mg/dl

P: <37u/L

W : <31 u/L

J. Penatalaksanaan dan Terapi

Jenis terapi Dosis

CPG

Inovad pump

Digoxin

1 x 75 gram

5,5 cc/ jam

1 x 1 gram

62

Lexonal

Astin Force

NaCl drip lapibal

infus

1 x 1 gram

1 x 1 gram

7 tetes/ menit

K. Data Fokus

Data objektif Data subjektif

- Klien terpasang infuse NaCl drip

Lapibal 7 tetes/menit dan syringe

pump inovad 5,5 cc/jam pada tangan

kiri.

- TTV

Suhu : 36,9o C

TD : 100/80 mmHg

Nadi : 102 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 94 %

- Klien tampak lemah

- Klien tampak memegang bagian

dada yang terasa nyeri

- Klien tampak meringis

- Klien mengatakan badan terasa lemah

- Klien mengatakan nyeri dada hingga

kepunggung.

- Klien mengatakan skala nyeri 3, nyeri

ringan.

- Klien mengatakan nyeri mengganggu

aktivitas

- Klien mengatakan memiliki riwayat

penyakit stroke

- Klien mengatakan tidak dapat berjalan

karena terpasang infus dan syringe

pump pada tangan kiri klien.

L. Analisa Data

Nama : Tn S Umur : 72 tahun Ruangan :

ICU

No Data Etiologi Masalah

1 Data Objektif :

- Klien terpasang infuse NaCl drip Lapibal

7 tetes/menit dan syringe pump inovad 5,5

cc/jam pada tangan kiri.

- TTV

Suhu : 36,9o C

TD : 100/80 mmHg

Kelemahan fisik Intoleransi

aktivitas

63

Nadi : 102 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 94 %

- Klien tampak lemah

Data Subjektif :

- Klien mengatakan memiliki riwayat

penyakit stroke

- Klien mengatakan tidak dapat berjalan

karena terpasang infus dan syringe pump

pada tangan kiri klien.

Data Objektif :

- Klien tampak memegang bagian dada

yang terasa nyeri

- Klien tampak meringis

Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri dada hingga

kepunggung.

- Klien mengatakan skala nyeri 3, nyeri

ringan.

- Klien mengatakan nyeri mengganggu

aktivitas

Agen biologis Nyeri

II. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

2. Nyeri berhubungn dengan agen biologis

III. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

1. Observasi tanda-

tanda vital setiap 4

jam

1. Mengkaji

respon

fisiologis

64

dengan

kelemahan

fisik

Nyeri

berhubungan

dengan agen

biologis

diharapkan kebutuhan

aktivitas terpenuhi

ditandai dengan :

- Kekuatan otot

klien menjadi

5 5

5 5

- Klien mampu

berjalan sendiri

tanpa bantuan

Setelah dilakukan

tindakan 3x24 jam

diharapkan nyeri

hilang/terkontrol yang

ditandai dengan :

- Klien tampak

rileks

- Mengikuti

program yang

dilanjutkan

- Menggabungkan

keterampilan

relaksasi &

aktivitas untuk

2. Lakukan latihan

rentang gerak pada

pagi hari

3. Evaluasi adanya

aktivitas

4. Catat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas

1. Kaji nyeri, catat

lokasi, karakteristik,

derajat (skala 0-10)

2. Anjurkan teknik

relaksasi latihan nafas

dalam, distraksi

3. Berikan klien posisi

nyaman pada waktu

tidur/ duduk di kursi

klien.

2. ROM dapat

membantu

menguatkan

otot pasien.

3. Peningkatan

aktivitas

menunjukkan

adanya

kemajuan

dan kekuatan

otot

4. Peningkatan

kardiopulmo

nal biasanya

terjadi

setelah

aktivitas.

65

mengontrol nyeri

IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn S

Umur : 72 tahun

Ruangan : ICU

No Hari/ Tanggal/

Jam

Implementasi Evaluasi

66

1

2

Rabu

13 Juli 2011

08.00-14.00

Rabu

13 Juli 2011

08.00-14.00

1. Mengobservasi tanda-tanda

vital :

Suhu : 36,7o C

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 20 x/menit

SpO2 : 96 %

2. Membantu pasien mobilisasi

3. Membantu klien melakukan

ROM pasif

1. Mengkaji nyeri,

karakteristik, skala 2,

nyeri ringan.

2. Mengajarkan teknik

relaksasi latihan nafas

dalam

3. Memberikan posisi

yang nyaman pada

klien saat duduk

S : Klien mengatakan masih

terasa lemah

O : Klien sudah mampu

mengangkat tangan dan

makan sendiri

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

- Observasi tanda-tanda

vital

- Membantu klien

melakukan ROM pasif

S : klien mengatakan

nyeri berkurang

O: klien tampak lebih

rileks, skala nyeri 2,

nyeri ringan.

A : masalah teratasi

sebagian

P : intervensi

dilanjutkan

- Mengkaji

nyeri

- Memberi

kan posisi yang

nyaman pada

saat klien

duduk

67

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam BAB ini, penulis akan membahas dan membandingkan pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien Tn.S dengan Stroke diruang ICU RSAL Dr.Midiyato S.

Tanjungpinang yang dilakukan selama 4 hari dari tanggal 11 Juli 2011 hingga 14 Juli 2011.

Pada pembahasan kasus, penulis mencoba melakukan studi perbandingan antara

landasan teori yang dikemukakan dalam BAB II dengan kenyataan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan terhadap Tn.S dengan Stroke.

Fokus pembahasan penulis berdasarkan pada setiap tahap dalam proses keperawatan yang

dimulai dengan tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

4.1 Pengkajian

A. Identitas Klien.

Pada tinjauan teori dan kasus yang perlu dikaji dari identitas klien adalah nama, jenis

kelamin, pendidikan, umur, status, pekerjaan, alamat, agama, tanggal masuk rumah

sakit, ruangan, kamar klien, dan penanggung jawab dalam perawatan. Hal ini berguna

agar Asuhan Keperawatan yang tepat dapat dilakukan sesuai dengan individu yang

bersangkutan.

B. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan perlu dikaji dalam membuat Asuhan Keperawatan yang

diperoleh dari keluarga klien.

C. Keluhan Utama.

Pada saat pengkajian, klien mengatakan sering mengalami nyeri di

dada yang menyebar sampai ke punggung dengan skala nyeri 3,

nyeri ringan. Nyeri berlangsung tiba - tiba dan menggangu aktivitas.

D. Pemeriksaan Fisik.

Pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe. Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui

status kesehatan klien dan dapat membuat rencana tindakan keperawatan serta

melaksanakannya dengan tepat.

68

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan pada klien dengan stroke adalah

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu dan puasa. Pada tinjauan kasus

pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan gula darah sewaktu dan

pemeriksaan laboratorium hematologi, yaitu hemoglobin, leukosit dan trombosit.

IV.2 Diagnosa Keperawatan

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan

dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis

menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama terhadap Tn.S dengan Stroke.

Pada tinjauan kasus, penulis menemukan dua diagnosa keperawatan yang muncul,

yaitu :

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan stroke ada 9 (sembilan) diagnosa keperawatan.

IV.3 Perencanaan

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang

muncul, sedangkan pada kasus penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan.

Hal ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk

mengetahui perkembangan status kesehatan klien.

IV.4 Pelaksanaan

Tahap ini merupakan tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang

diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang

disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu

yang diberikan dan sarana yang kurang memadai. Walaupun demikian dalam

melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang

berupa ketidak mampuan dalam mengawasi pasien selama 3 x 24 jam terhadap klien.

IV.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini

adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan

dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

69

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Setelah diberikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan stroke, maka penulis dapat

menyimpulkan bahwa terdapat beberapa kesenjangan antara teori dan kasus yang terjadi

dilapangan.

Menurut WHO, stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik

fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan dari tanggal 11 Juli 2011-14 Juli 2011

diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis

Rencana tindakan keperawatan yang dibuat harus berdasarkan pada diagnosa

keperawatan yang muncul pada klien untuk mengatasi masalah yang ada pada klien saat

ini dan dilakukan berdasarkan prioritas masalah.

5.2 Saran

Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai

berikut :

5.2.1 Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Stroke perawat harus

memahami konsep dasar asuhan keperawatan Stroke sehingga asuhan

keperawatan dapat terlaksana dengan baik

5.2.2 Dalam melakukan tindakan keperawatan harus melibatkan pasien dan

keluarganya serta tim kesehatan lainnya. Sehingga data yang diperoleh sesuai

dengan tindakan yang dilakukan.

5.2.3 Dalam melakukan tindakan keperawatan disarankan untuk mengevaluasi tindakan

tersebut secara terus menerus

70