BAB 3TINJAUAN KASUS

PENGKAJIANTanggal MRS: 27 Desember 2014 Tanggal/Jam pengkajian: 28 Desember 2014 / 14.00 WIBOleh: Yunita, Imaniar dan Prastiwi. DATA SUBYEKTIF1. IdentitasNama Ibu: Ny. INama Suami: Tn. KUmur: 34 thUmur: 34 thAgama: IslamAgama: IslamSuku/Bangsa: Jawa/InaSuku/Bangsa:Jawa/InaPendidikan: SMAPendidikan: S1Pekerjaan: Tidak bekerjaPekerjaan: SwastaAlamat : Puang Sawit, Surabaya2. Alasan masuk RS Pasien datang sendiri dengan membawa surat rujukan dari dr. Indra, SpOG dengan diagnosis GII P1001 38/39 minggu T/H/IU letak bujur preskep dengan PEB3. Keluhan utamaNyeri luka operasi 4. Riwayat menstruasiMenarche: 14 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 3-4 hariFluor: ada setelah menstruasi, warna putih, tidak gatal, tidak berbauDismenorhea: adaHPHT: 1-4-2014TP: 8-1-2015

5. Riwayat obstetric lalu6. NoKehamilanPersalinanBayi/AnakNifasKB

SuamiAnak keUKPenyulitPenolongJenisTempatPenyulitSeksBB (gr)HidupPenyulitASI

Mati

1119 bl-BidansptBBPS-P2900H. 5 th-4 blSuntik 3 bulan

6. Riwayat kehamilan sekarangIbu periksa di bidan 8x pada trimester I dan II, ibu mendapat vitamin dan tablet tambah darah. trimester III periksa di dokter. Keluhan pada Trimester I mual, muntah. Trimester II tidak ada keluhan, mulai usia kehamilan 7 bulan tekanan darah ibu tinggi (rata-rata 160/100 mmHg). Ibu dirujuk ke RS SMS dan ditangani oleh SpOG.Gerak janin pertama dirasakan pada usia 4 bulan. Imunisasi TT: TT47. Riwayat persalinan sekarangTgl 27-1-2014Jam 03.30

Jam 03.45

Jam 08.00

Jam 10.30

21.30

28-12-201408.00Pasien rujukan dari dr. Indra, SpOG dengan diagnosis GII P1001 38/39 minggu T/H/IU letak bujur preskep dengan PEB. Hasil pemeriksaan di ruang VK RSU Haji Surabaya TD 160/100 mmHg, suhu 36,7oC, Nadi 88 kali/menit, RR: 18 kali/menit, TFU 30 cm membujur, letak kepala, His 1x10, DJJ 12-11-12, VT pembukaan 1 cm eff 25% , presentasi kepala, SS melintang, HI, ketuban (+), PS 2. Dilakukan NST, hasil reaktif. Dilakukan cek lab, hasil: Hb : 15,3 ; leukosit : 15.530; trombosit 150.000; hematocrit: 44,2; PPT: 10,7; APTT 26,8; GDA 82; SGOT/SGPT : 189/105; protein uri +4Diagnosis : GII P1001 38/39 minggu T/H/IU letak bujur preskep dengan PEB dengan PEB+Impending eklampsia+HELLP sindromPasien dipuasakan untuk persiapan cito SC tanggal 27-12-2014 jam 08.00 WIB. Ibu mengeluh sesak, dipasang oksigen 5 LPasien dikirim ke OKBayi lahir SC, Laki-laki, A-S 8-9, BB 2600gr, PB 48, kelainan (-), anus (+)Pasien pindah dari RR ke ICU, S : kaki terasa kram, perut nyeriO : O2 4 L/mnt, SpO2 100%, RR 18x/mnt, TD 150/101, N: 81x/mnt, DC produksi urin cukup, pasien sementara puasa, mobilisasi pasif.Advis dokter : Sementara puasa, infus RD5/24 jam, drip oksitosin 2 ampul s/d 12 jam post sc, SM lanjutan 1 gr/jam, nifedipin 3x10 mg jika TD 160/110 mmHg, ketorolac 3x1 amp, alinamin F 3x1 amp, transamin 3x500 mg, cek DL, CM=CK+500, dexametason 4x2 amp, observasi keluhan, TTV, kontraksi uterus dan fluksus.A: P2002 post Sc hari ke-0 a/i PEB+Impending eklampsia + HELLP sindromP: sudah dilakukan observasi TTV, keluhan, kontraksi dan fluksus, injeksi sesuai jadwalS: perut masih terasa nyeriO: K/U baik, nafas spontan dengan O2 nasal 4L/mnt, SpO2 100%, TD 166/99 mmHg, N:85x/mnt, S; 36. Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat, luka operasi tertutup kasa steril tdk ada rembesan, fluksus 10cc, mobilisasi miring kanan-kiri, bising usus +.Advis : minum sedikit-sedikitA : P2002 post Sc hari ke-1 a/i PEB+Impending eklampsia + HELLP sindrom+ gangguan rasa nyeriP: sudah diajarkan teknik relaksasi, skala nyeri 4, diinjeksi sesuai jadwal, observasi TTV, keluhan, kontraksi dan fluksusS: perut masih terasa nyeri, sudah berkurangO: K/U baik, kesadaran CM, nafas spontan dengan O2 nasal 4L/mnt, SpO2 100%, TD 160/102 mmHg, N:94x/mnt, S; 36. Kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat, luka operasi tertutup kasa steril tdk ada rembesan, fluksus -, mobilisasi miring kanan-kiri, bising usus +, flatus +. CM:2050/21 jam, CK 1800/21 jamAdvis : diit TKTP RG, infus RD5 500cc/24 jam, minum max 1000cc/24 jam, CM=CK+500cc, dexametason 4x2 amp IV, asmef 3x500mg, SF 2x1 tab, Nifedipin 3x10mg, mobilisasi bertahapA : P2002 post Sc hari ke-1 a/i PEB+Impending eklampsia + HELLP sindromP: dipindahkan ke ruang nifas pukul 10.00 WIB

8. Riwayat penyakit ibuTidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, hepatitis, TBC, HIV.ibu memiliki riwayat DM.9. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, hepatitis, TBC, HIV.ibu memiliki riwayat DM.

10. Data fungsional kesehatan Nutrisi: makan dan minum tidak ada keluhan, makan diit rendah garam, makan sedikit sedikit 3x/ hari, minum dibatasi 1 L per hari, Eliminasi: BAK lancar DC 300cc, setelah SC belum BAB Aktivitas: lebih banyak beraktifitas di tempat tidur, sudah mampu duduk Istirahat: kurang dapat tidur nyenyak, sering terbangun saat tidur, tidak bisa tidur siang. Hygiene: di seka 2x/hari.11. Riwayat psikologi Psikologis: ibu merasa cemas dengan kondisinya dan kurang nyaman dengan suasana dirumah sakit, ingin tahu kondisi bayinya.

DATA OBYEKTIF1. Pemeriksaan umum Keadaan umum: baik Kesadaran: composmentis Tekanan darah: 150/90 mmHgSuhu: 37C Nadi: 88 x/menitRR: 20 x/menit BB: 65,5 kgTB: 160 cm2. Pemeriksaan fisik Kepalakulit kepala bersih MukaMuka tidak oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih, bibir agak kering, tidak ada stomastitis. LeherTidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. DadaTidak ada bunyi ronchi maupun wheezing. Tidak ada massa abnormal pada payudara, tidak ada retraksi dinding dada, ASI -/- Abdomenluka operasi tertutup kassa, pembalut, dan plester, tidak ada rembesan di kasa. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik. GenitaliaTidak ada fluxus, tidak ada fluor. Terpasang DC, mengalir lancar, produksi urin 300cc/6 jam EkstremitasTidak terdapat odema pada kaki kanan dan kiri. Pada tangan kiri terpasang infus RD5 tetesan lancar.Advis dokter :Diit TKTP RG, infus RD5 500cc/24 jam, minum max 1000cc/24 jam, CM=CK+500cc, dexametason 4x2 amp IV, asmef 3x500mg, SF 2x1 tab, Nifedipin 3x10mg, mobilisasi bertahap3. Pemeriksaan penunjangHasil lab post SC tanggal 27-12-2014: Hb 16,9 hematokrit 49,2; lekosit 12.450; trombosit 82.000, protein urin post SM belum ada hasil

ANALISIS P2002 post Sc hari ke-1 a/i PEB+Impending eklampsia + HELLP sindromMASALAH: nyeri luka post SC

PENATALAKSANAANTanggal/jamPenatalaksanaanTTD

28-12-201414.30

15.35

16.00

16.15

17.00

17.3018.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga; Ibu dan keluarga mengerti keadaan ibu Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri yang dialami ibu adalah normal karena terputusnya jaringan dan syaraf; ibu mengertiMenganjurkan ibu untuk nafas panjang saat merasa nyeri; ibu mengertiMemberikan HE tentang personal hygiene dan membantu menyeka pasien, ibu tampak bersih rapi.Memberikan diit TKTPRG dan menganjurkan ibu untuk menghabiskan porsi yang diberikan; makan habis porsiMemberikan HE tentang tanda bahaya ibu nifasMelakukan injeksi dexametashon 2 ampul per IV, reaksi alergi -Yunita

Yunita

Yunita

Prastiwi

Prastiwi

Prastiwi Prastiwi