BAB 3LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. DNUmur : 43 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Gulai Bancah, BukittinggiSuku Bangsa : MinangkabauNo. MR : 42.02.29Tanggal masuk RS : 4 September 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : telinga kiri tiba-tiba tidak mendengar sejak 2 minggu sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang :- telinga kiri tiba-tiba tidak mendengar sejak 2 minggu sebelum masuk RS.

awalnya telinga kiri tiba-tiba berdenging, terus menerus, kemudian pendengaran telinga kiri berkurang

- pusing berputar disertai muntah ada- sakit kepala ada- demam tidak ada, batuk pilek tidak ada- pasien telah berobat ke Puskesmas dan diketahui TD : 180/100, lalu pasien diberikan obat anti

hipertensi- riwayat telinga berair tidak ada, nyeri telinga tidak ada, riwayat mengorek-ngorek telinga tidak

ada- riwayat trauma kepala tidak ada- riwayat terpapar bising di tempat kerja atau dalam jangka lama tidak ada- riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :- pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya- riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :- tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini- tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes mellitus

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan :- pasien adalah seorang pegawai di pengadilan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis cooperativeTekanan Darah : 150/90 mmHgFrekuensi Nadi : 82x/menitFrekuensi Nafas : 20x/menitSuhu Tubuh : 37,1oC

Kepala : normocephal, tidak ada kelainanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorax : cord an pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, bising usus (+)Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS THTTELINGAPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaKelainan metabolik Tidak ada Tidak adaNyeri tarik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Liang & dinding telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapangSempit - -Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemisEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani

Utuh

Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiaraRefleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak adaRetraksi Tidak ada Tidak adaAtrofi Tidaj ada Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak adaJenis - -

Kuadran - -Pinggir - -

Gambar membran timpani

Mastoid

Tanda radang Tidak ada Tidak adaFistel Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala Rinne + +

Schwabachsama dengan

pemeriksamemendek

WeberLateralisasi :

ke kananKesimpulan Tuli sensorineural AS

AudiometriTimpanometriHIDUNG

Pemeriksaan KelainanHidung luar Deformitas Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak adaTrauma Tidak adaRadang Tidak adaMassa Tidak ada

SINUS PARANASALPemeriksaan Dekstra SinistraNyeri tekan Tidak ada Tidak adaRINOSKOPI ANTERIORPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

VestibulumVibrise Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak ada

Cavum NasiCukup lapang Cukup lapang Cukup lapangsempit - -

Sekret

Lokasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaBau Tidak ada Tidak ada

Konka Inferior

Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada

Konka Media

Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada

Septum

Cukup lurus/Deviasi Cukup lurus Cukup lurusPermukaan Licin Licin Warna Merah muda Merah mudaSpina Tidak ada Tidak adaKrista Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Warna - -Konsistensi - -Mudah digoyang - -Pengaruh vasokonstriktor

- -

Gambar Rinoskopi Anterior

RINOSKOPI POSTERIOR (NASOFARING)Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

KoanaCukup lapang Cukup lapang Cukup lapangSempit - -Lapang - -

MukosaWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaJaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka Inferior

Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada

Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada

Muara tuba eustachiusTertutup sekret Tidak Tidak Edema mukosa Tidak ada Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Tidak adaUkuran - -Bentuk - -Permukaan - -

Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak adaJenis - -

Gambar Rinoskopi Posterior

OROFARING DAN MULUTPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Trismus

UvulaEdema Tidak adaBifida Tidak ada

Palatum mole + arkus faring

Simetris/tidak Simetris warna Merah mudaedema Tidak adaBercak/eksudat Tidak ada

Dinding faringWarna Merah mudaPermukaan licin

Tonsil

Ukuran T2 T1Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Muara kripti Tidak melebar Tidak melebarDetritus Tidak ada Tidak adaEksudat Tidak ada Tidak ada

PeritonsilWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Konsistensi - -

GigiKaries/radiks Tidak ada karies Tidak ada kariesKesan Hygiene gigi dan mulut baik

Lidah

Warna Merah mudaBentuk normal normalDeviasi Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Gambar Orofaring (Mulut)

LARINGOSKOPI INDIREKPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglotis

Bentuk Seperti kubahWarna Merah mudaEdema Tidak adaPinggir rata/tidak rataMassa Tidak ada

Aritenoid

Warna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak adaGerakan Simetris Simetris

Ventricular bandWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Plica vocalis Warna Merah muda Merah mudaGerakan Simetris Simetris Pinggir medial Rata Rata

Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus PiriformisMassa Tidak ada Tidak adaSekret Tidak ada Tidak ada

ValekulaeMassa Tidak ada Tidak adaSekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Inspeksi : Lokasi : tidak tampak pembesaran KGB leher Bentuk : - Soliter/multipel : -

Palpasi : Bentuk : tidak teraba pembesaran KGB leher Ukuran : - Konsistensi : - Mobilitas : -