BAB 2

BAB 2LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian Rheumatoid Arthritis

Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang sendi. Rheumatoid Arthritis merupakan inflamasi kronis yang paling sering ditemukan pada sendi. Insiden puncak antara usia 40-60 tahun, lebih sering pada wanita daripada pria dengan perbandingan 3:1.

Pengertian Rheumatoid Arthritis menurut para ahli, sebagai berikut :

1) Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi (Gordon, 2002). 2) Engram (1998) mengatakan bahwa, rheumatoid arthritis adalah penyakit jaringan penyambung sistemik dan kronis dikarakteristikkan oleh inflamasi dari membran sinovial dari sendi diartroidial.

3)Rheumatoid Arthritis adalah penyakit inflamasi non bakterial yang bersifat sistemik, progresif, cenderung kronis, yang bersifat menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas, biasanya terjadi destruksi sendi progresif walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami masa remisi (Masa remisi : hilangnya secara lengkap atau partial dari tanda-tanda dan gejala penyakit sebagai respon terhadap pengobatan, masa dimana penyakit dibawah kontrol. Remisi tidak selalu berarti kesembuhan). (Arif Muttaqin, 2008)2.2 Etiologi

Penyebab dari Rheumatoid Arthritis sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun faktor predisposisinya adalah mekanisme imunitas (antigen-antibodi), faktor metabolik, dan infeksi virus (Suratun, Heryati, Manurung & Raenah, 2008).

a)Faktor autoimun atau mekanisme imunitas (antigen-antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II. Rheumatoid Factor (RF) merupakan antibodi yang sering digunakan dalam diagnosis RA dan sekitar 75% individu yang mengalami RA juga memiliki nilai RF yang positif. Kelemahan RF antara lain karena nilai RF positif juga terdapat pada kondisi penyakit autoimun lainnya, infeksi kronik, dan bahkan terdapat pada 3-5% populasi sehat (terutama individu usia lanjut).

Oleh karena itu, adanya penanda spesifik dan sensitif yang timbul pada awal penyakit sangat dibutuhkan. Anti-cyclic citrullinated antibody (anti-CCP antibodi) merupakan penanda baru yang berguna dalam diagnosis RA. Walaupun memiliki keterbatasan, RF tetap banyak digunakan sebagai penanda RA dan penggunaan RF bersama-sama anti-CCP antibodi sangat berguna dalam diagnosis RA.b) Faktor infeksi mungkin disebabkan oleh virus dan organisme mikoplasma atau grup difteroid yang menghasilkan antigen kolagen tipe II dari tulang rawan sendi. Hipotesis terbaru tentang penyebab penyakit ini adalah faktor genetik yang mengarah pada perkembangan penyakit setelah terjangkit beberapa penyakit virus, seperti infeksi virus Epstein-Barr.

2.3 Klasifikasi Rheumatoid Arthritis

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:

1)Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.

2)Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.

3) Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.

4)Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan. 2.4 Patofisiologi

Pada rheumatoid arthritis, reaksi autoimun (yang dijelaskan sebelumnya) terutama terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Smeltzer & Bare, 2002). Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus (Long, 1996).2.5 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis Rheumatoid Arthritis sangat bervariasi, bergantung pada keluhan yang ada, distribusi, stadium, dan progresivitas penyakit. Gejala awal terjadi pada beberapa sendi sehingga disebut poliarthritis rheumatoid. Persendian yang paling sering terkena adalah sendi tangan, pergelangan tangan, sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu, serta sendi panggul, dan biasanya bersifat bilateral/simetris. Stadium awal biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise, penurunan berat badan, rasa capek, sedikit panas, dan anemia, anoreksia, takikardi. Gejala lokal yang terjadi biasanya berupa kaku sendi terutama pada pagi hari (morning stiffness) biasanya berlangsung tidak lebih dari 30 menit, pembengkakan, nyeri, hiperemi dan gangguan gerak pada sendi metakarpoalangeal.2.6 Kelainan yang dapat terjadi pada arthritis Reumatoid :

1).Kelainan pada sinovia. kelainan artritis reumatoid dimulai pada sinovia berupa sinovitis.pada tahap awal terjadi hyperemia dan pembengkakan pada sel sel yang meliputi sinovia disertai infiltrasi limfosit dan sel sel plasma. Selanjutnya terjadi pembengkakan filus yang berkembang ke ruang sendi dan terjadi nekrosis dan kerusakan dalam ruang sendi. Pada pemeriksaan mikroskopik,ditemukan daerah nekrosis fibrinoid yang diliputi oleh jaringan fibroblas yang diliputi oleh jaringan fibroblas membentuk garis radial kearah bagian yang nekrosis.2).Kelainan pada tendo. Pada tendo terjadi tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan ruptur tendo secara parsial atau total.

3).Kelainan pada tulang. Kelainan yang terjadi pada daerah articular dibagi menjadi tiga stadium:

stadium I (stadium sinovitis). Pada tahap awal terjadi kongesti vaskular,proliferasi sinovial disertai infiltrasi lapisan subsinovial oleh sel sel polimorfi limfosit dan sel plasma.selanjutnya terjadi penebalan struktur kapsul sendi disertai pembentukan vili pada sinovium dan efusi pada sendi/pembungkus tendo. Stadium II (stadium destruksi). Pada stadium ini inflamasi berlanjut menjadi kronis serta terjadi destruksi sendi dan tendo.kerusakan pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzim sendi dan tendo. .kerusakan pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzim proteolitik dan jaringan vaskular pada lipatan sinovia serta jaringan granulasi yang terbentuk pada permukaan sendi(panus).erosi tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat invasi jaringan granulasi dan resorbsi osteoklas. Pada tendo terjadi tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan ruptur tendo, baik parsial ataupun total. Stadium III (stadium deformitas). Pada stadium ini kombinasi antara destruksi sendi, ketegangan selaput sendi, dan ruptur tendo akan menyebabkan instabilitas dan deformitas sendi. Kelainan yang mungkin ditemukan pada stadium ini adalah ankilosis jaringan yang selanjutnya dapat menjadi ankilosis tulang. Inflasi yang terjadi mungkin sudah berkurang dan kelainan yang timbul terutama karna gangguan mekanis dan fungsional pada sendi.

4).Kelainan pada jaringan ekstra-artikular. Perubahan patologis yang dapat terjadi pada jaringan ekstra-artikular (jaringan luar sendi) adalah sebagai berikut: Otot. Pada otot terjadi miopati yang pada elektromiograf menunjukkan adanya degenerasi serabut otot. Degenerasi ini berhubung dengan fragmentasi serabut otot serta gangguan retikulum sarkoplasma dan partikel glikogen. Selain itu, umumnya pada artritis reumatoidterjadi pengencilan, atrofi otot yang disebabkan oleh kurangnya penggunaan otot akibat inflamasi sendi yang ada.

Pembuluh darah kapiler. Pada pembuluh darah kapiler ini terjadi proliferasi tunika intima, lesi pada pembuluh darah arteriol dan venosa. Terjadi perubahan pada pembuluh darah sedang dan kecil berupa artritis nekrotik. Akibatnya, terjadi gangguan respon sendi yang ada.

Nodul subkutan. Nodul subkutran terdiri atas unit jaringan yang nekrotik dibagian sentral dan dikelilingi oleh lapisan sel mononuklear yang tersusun secara radial dengan jaringan ikat yang padat dan di iniltrasi oleh sel-sel bulat. Nodul subkutan hanya di temukan pada 25% dari seluruh kx artritis reumatoid. Gambaran ekstra-artikular yang khas adalah adanya nodul subkutan yang merupakan tanda patognomonik danm ditemukan pada 25% dari kx reumatoid. Kelenjar limfe. Terejadi pembesaran kelenjar limfe yang berasal dari aliran limfe sendi, hiperplasia folikular, peningkatan aktivitas sistem retikuloendotelial, jaringan ikat yang mengakibatkan splenomegali.

Saraf. Pada saraf terjadi perubahan jaringan perineural berupa nekrosis vokal, reaksi epitelioid, serta infiltrasi leukosit yang menyebabkan neuropati sehingga terjadi gangguan sensorik

Organ visera. Kelainan artritis reumatoid juga dapat terjadi pada orang viseral seperti jantung dengan adanya demam reumatic yang kemungkinan akan menyebabkan gangguan pada katup jantung dan beerakhir dengan kegagalan fungsi jantung sebagai pompa darah. 2.7 Pathway (Web Of Caution)

2.8 Pemeriksaan Diagnostik1)Pemeriksaan laboratorium

Sedimentasi eritrosit meningkat (LED meningkat)

Darah, bisa terjadi anemia (sel darah merah dan komponen C4 menurun) dan leukositosis

Rhematoid factor meningkat, terjadi 50-90% penderita

2)Pemeriksaan radiologi (dengan foto roentgen)

Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi

Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis

3)Aspirasi sendi

Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik. Cairan berwarna keruh seperti susu atau kuning gelap, dan mengandung banyak sel inflamasi seperti leukosit dan komplemen.

2.9 Penatalaksanaan Tujuan utama terapi adalah:

1) Meringankan rasa nyeri dan peradangan

2) Memperatahankan fungsi sendi dan kapasitas fungsional maksimal penderita.

3) Mencegah atau memperbaiki deformitas

Terapi di mulai dengan pendidikan pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik antara pasien dan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa hubungan yang baik akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu yang lama (Mansjoer, dkk. 2001).

Program terapi dasar terdiri dari lima komponen dibawah ini yang merupakan sarana pembantu untuk mecapai tujuan-tujuan tersebut yaitu:

1) Istirahat

2) Latihan fisik

3) Panas

4) Pengobatan

a. Aspirin (anti nyeri)dosis antara 8 s.d 25 tablet perhari, kadar salisilat serum yang diharapakan adalah 20-25 mg per 100 ml

b. Natrium kolin dan asetamenofen ( meningkatkan toleransi saluran cerna terhadap terapi obat

c. Obat anti malaria (hidroksiklorokuin, klorokuin) dosis 200 600 mg/hari ( mengatasi keluhan sendi, memiliki efek steroid sparing sehingga menurunkan kebutuhan steroid yang diperlukan.

d. Garam emas

e. Kortikosteroid

5) Nutrisi ( diet untuk penurunan berat badan yang berlebih

Bila Rhematoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedahan dan indikasinya sebagai berikut:

a. Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi.

b. Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian.

c. Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan.

d. Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian.

2.10 Pencegahan

Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah datangnya penyakit rheumatoid arthritis antara lain : tidak melakukan olahraga secara berlebihan, menjaga berat badan tetap stabil, menjaga asupan makanan selalu seimbang sesuai dengan kebutuhan tubuh, terutama banyak memakan ikan laut. Mengkonsumsi suplemen bisa menjadi pilihan, terutama yang mengandung Omega 3. Didalam omega 3 terdapat zat yang sangat efektif untuk memelihara persendian agar tetap lentur. Inflamasi non bakterial disebabkan oleh ineksi, endokrin, autoimun, metabolik, dan faktor genetik, serta faktor lingkungan

Rheumatoid Arthritis

Sinovitis

Tenosinovitis

Kelainan pada tulang

Kelainan pada jaringan ekstrartikular

Gambaran khas nodul subkutan

Hiperemia dan pembengkakan

Invasi kolagen

Erosi tulang & kerusakan pada tulang rawan

miopati

sistemik

Kelenjar limfe

syaraf

Inflamasi keluar ekstraartikular

Atrofi otot

splenomegali

Nekrosis dan kerusakan dalam ruang sendi

Ruptur tendo secara partial atau total

Instabilitas dan deformitas sendi

Anemia

Osteoporosis

Generalisata

Neuropati perifer

1. Nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik

Gangguan mekanis dan fungsional pada sendi

Kelemahan fisik

5. Gangguan sensori

Gambaran khas nodul subkutan

Perubahan bentuk tubuh pada tulang & sendi

3. Defisit perawatan diri

Perikarditis, miokarditis, dan radang katup jantung

4. Ansietas

7. Kebutuhan informasi

6. gangguan konsep diri, citra diri

4. Resiko trauma

Kegagalan fungsi jantung

12