BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gagal Jantung Kronis

2.1.1 Definisi dan Epidemiologi Penyakit Gagal Jantung Kronis

Gagal jantung adalah sindrom klinis yang kompleks yang timbul disebabkan

kelainan sekunder dari abnormalitas struktur jantung dan atau fungsi (yang diwariskan

atau didapat) yang merusak kemampuan ventrikel kiri untuk mengisi atau

mengeluarkan darah (Braunwald, 2007).

Menurut National Heart Lung and Blood Institute insidensi penyakit gagal

jantung semakin meningkat setiap tahun dan rata-rata 5 juta penduduk United States

menderita gagal jantung. Penyakit gagal jantung adalah punca hospitalisasi yang

utama dikalangan pasien U.S yang berumur lebih daripada 65 tahun dan

menyebabkan lebih kurang 300,000 kematian dalam setahun (Goldberg, 2010).

Walaupun perbaikan dalam terapi, angka kematian pada pasien dengan gagal jantung

tetap sangat tinggi. Pembaruan 2010 dari American Heart Association (AHA)

memperkirakan bahwa terdapat 5,8 juta orang dengan gagal jantung di Amerika

Serikat pada tahun 2006 dan juga terdapat 23 juta orang dengan gagal jantung di

seluruh dunia (Ramachandran, 2010).

2.1.2 Klasifikasi dan Gejala Klinis

Tahapan Gagal Jantung - Klasifikasi NYHA

Dalam rangka untuk menentukan arah terbaik terapi, dokter sering menilai

tahap gagal jantung menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

fungsional. Sistem ini berkaitan dengan kegiatan sehari-hari gejala dan kualitas hidup

pasien.

Kelas Gejala

Kelas I (Mild) Tidak ada gejala pada setiap tingkat tenaga dan tidak ada

Universitas Sumatera Utara

pembatasan dalam kegiatan fisik biasa.

Kelas II (Mild) Gejala ringan dan keterbatasan sedikit selama kegiatan rutin.

Nyaman saat istirahat.

Kelas III

(Moderate)

Akibat gejala terlihat keterbatasan, bahkan selama aktivitas

minimal. Nyaman hanya saat istirahat.

Kelas IV (berat) Keterbatasan aktivitis. Pengalaman gejala bahkan sementara

pada saat istirahat (duduk di kursi atau menonton TV).

Tabel 2.1

(The Heart Hope, 2011)

Framingham Kriteria untuk Gagal Jantung Kronis

Kriteria Mayor:

• Paroksismal nokturnal dispnea

• Distensi vena pada leher

• Ronkhi basah

• Kardiomegali

• Edema paru akut

• Gallop S3

• Peningkatan tekanan vena jugularis

• Refluks hepatojugular

Kriteria Minor:

• Edema ekstremitas

• Batuk malam hari

• Dispnea d’ effort

• Hepatomegali

• Efusi pleura

• Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

• Takikardia(>120/menit)

Universitas Sumatera Utara

Major atau minor

Penurunan BB≥4.5kg dalam 5 hari pengobatan.

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

(Marulam M Panggabean, 2009).

2.1.3 Etiologi

Gagal jantung kronis (CHF) disebabkan oleh penyakit lain atau kondisi yang

merusak atau kebanyakan kerja otot jantung. Seiring waktu, otot jantung melemah

dan tidak mampu memompa darah yang seharusnya. Gagal jantung kronis yang

terkemuka adalah:

• Penyakit arteri koroner (CAD)

• Tekanan darah tinggi ( hipertensi )

• Diabetes

Arteri koroner penyakit, termasuk angina dan serangan jantung , merupakan

penyebab paling umum yang mendasari gagal jantung kronis. Orang yang memiliki

serangan jantung beresiko tinggi mengembangkan gagal jantung kronis. Kebanyakan

orang dengan gagal jantung juga memiliki tinggi tekanan darah, dan sekitar satu dari

setiap tiga orang dengan gagal jantung juga memiliki diabetes.

PENYEBAB LAIN

Kondisi-kondisi lain dan faktor-faktor yang dapat menyebabkan gagal jantung

kronis meliputi:

a) Kardiomiopati (penyakit dari otot jantung)

b) Penyakit katup jantung

c) Abnormal detak jantung atau aritmia

d) Bawaan penyakit jantung

e) Pengobatan untuk kanker, seperti radiasi dan obat kemoterapi tertentu

f) Gangguan tiroid

Universitas Sumatera Utara

g) Penyalahgunaan alkohol

h) HIV / AIDS

i) Kokain dan penggunaan narkoba ilegal lain

2.1.4 Manifestasi klinis dan Pemeriksaan Fisik

2.1.4.1 Manifestasi klinis

1. Dispnea dengan tenaga (awal) atau pada saat istirahat (akhir)

2. Orthopnea

a) Dispnea ketika berbaring; bantuan dengan tegak duduk atau

menggunakan beberapa bantal

b) Batuk nokturnal

3. Paroksismal nokturnal dispnea

a) Serangan sesak napas berat dan batuk pada malam hari, biasanya

membangunkan pasien

b) Batuk dan mengi sering bertahan bahkan dengan duduk tegak.

c) Asma kardiale : dispnea nokturnal, mengi, dan batuk karena

bronkospasme

4. Respirasi Cheyne-Stokes

a) Respirasi respirasi periodik atau siklik

b) Umum di gagal jantung maju dan biasanya berhubungan dengan

output jantung yang rendah

c) Pada tahap apneic, P arteri O 2 jatuh, dan P arteri CO 2 meningkat.

• Hal ini merangsang pusat pernapasan tertekan, menyebabkan

hiperventilasi dan hipokapnia.

• Pusat pernafasan depresi, pesat pernafasan yang berulang fase

apneic, dan siklus berulang.

d) Mungkin dirasakan oleh pasien atau keluarga pasien sebagai sesak

parah atau sebagai penghentian sementara pernapasan

5. Kelelahan dan kelemahan

6. Gejala Gastrointestinal

a) Anoreksia

b) Mual

Universitas Sumatera Utara

c) Sakit perut dan kepenuhan

d) Nyeri kuadran kanan atas (kongesti hati dan peregangan kapsulnya)

7. Gejala Cerebral

a) Status mental berubah karena perfusi serebral berkurang

• Kebingungan

• Disorientasi

• Kesulitan berkonsentrasi

• Gangguan memori

• Sakit kepala

• Insomnia

• Kegelisahan

• Mood swing

8. Nokturia

(Schoenstadt Arthur, 2008)

2.1.4.2 Pemeriksaan fisik

1. Umum penampilan dan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah sistolik

i. Normal atau tinggi pada gagal jantung awal

ii. Umumnya berkurang pada gagal jantung lanjut

b. Tekanan nadi dapat berkurang

c. Sinus tachycardia

d. Akral dingin

e. Sianosis pada bibir dan kuku tempat tidur

2. Vena jugularis

a. Distensi vena jugularis

b. Peningkatan tekanan atrium kanan

c. Positif abdominojugular refluks

i. Pada tahap awal gagal jantung, tekanan vena jugularis

mungkin tampak normal pada saat istirahat tetapi mungkin

menjadi abnormal meningkat dengan berkelanjutan (~1

menit) tekanan pada perut

3. Pemeriksaan Paru

Universitas Sumatera Utara

a. Paru crackles (rales atau crepitations) dengan atau tanpa mengi

ekspirasi

b. Efusi pleura

i. Sering bilateral

ii. Ketika unilateral, mereka terjadi lebih sering pada ruang

pleura kanan.

4. Pemeriksaan jantung

a. Titik impuls maksimum (PMI) dapat dipindahkan dan

berkelanjutan (seperti pada hipertensi) atau lemah, seperti dalam

kardiomiopati membesar idiopatik.

b. Ketiga dan suara jantung keempat: sering ada tapi tidak spesifik

c. Murmur regurgitasi mitral dan trikuspid yang sering hadir pada

pasien dengan gagal jantung lanjut.

5. Perut dan ekstremitas

a. Hepatomegali

b. Asites (tanda akhir)

c. Penyakit kuning (menemukan akhir)

d. Peripheral edema

i. Terjadi terutama di pergelangan kaki dan wilayah pretibial

pada pasien rawat jalan

ii. Pada pasien sakit, edema dapat ditemukan di daerah

sacral (edema presacral) dan skrotum.

iii. Lama edema dapat berhubungan dengan kulit indurated

dan berpigmen.

6. Cardiac cachexia

a. Ditandai berat badan dan cachexia (dengan gagal jantung kronis

parah)

7. Depresi

8. Disfungsi Seksual

9. Pulsus alternans

a. Reguler irama dengan pergantian dalam kekuatan pulsa perifer

b. Paling umum di kardiomiopati, hipertensi, dan penyakit jantung

iskemik

10. Penurunan output urin

Universitas Sumatera Utara

(McGraw Hill, 1978)

2.1.5 Patofisiologi

2.1.5.1 Mekanisme Dasar

Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal

jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif.

Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan

meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir

diastolik ventrikel), maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel

kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel.

Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri

(LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan

LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vaskular paru-paru, meningkatkan

tekanan kapiler dan vena paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-

paru melebihi tekanan onkotik vaskular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam

intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik,

maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat

mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru.

Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap

peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonari meningkatkan tahanan

terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung

kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi kongesti

sistemik dan edema.

Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat

dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis

bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari katup

atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan korda

tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.

Universitas Sumatera Utara

2.1.5.2 Respon Kompensatorik

Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat

dilihat :

1. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik

2. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas system renin-angiotensin-

aldosteron

3. Hipertrofi ventrikel

Ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan

curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan

curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, dan

pada keadaan istirahat. Tetapi, kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah

jatung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal

jantung, maka kompensasi akan menjadi semakin kurang efektif (Branch et al, 2000).

2.1.6 Diagnosis

Secara klinis pada penderita gagal jantung dapat ditemukan gejala dan tanda

seperti sesak nafas saat aktivitas, edema paru, peningkatan JVP, hepatomegali, edema

tungkai. Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk mendiagnosis adanya

gagal jantung antara lain foto thorax, EKG 12 lead, ekokardiografi, pemeriksaan

darah, pemeriksaan radionuklide, angiografi dan tes fungsi paru.

Pada pemeriksaan foto dada dapat ditemukan adanya pembesaran siluet jantung

(cardio thoraxic ratio > 50%), gambaran kongesti vena pulmonalis terutama di zona

atas pada tahap awal, bila tekanan vena pulmonal lebih dari 20 mmHg dapat timbul

gambaran cairan pada fisura horizontal dan garis Kerley B pada sudut kostofrenikus.

Bila tekanan lebih dari 25 mmHg didapatkan gambaran batwing pada lapangan paru

yang menunjukkan adanya udema paru bermakna. Dapat pula tampak gambaran efusi

pleura bilateral, tetapi bila unilateral, yang lebih banyak terkena adalah bagian kanan.

Pada elektrokardiografi 12 lead didapatkan gambaran abnormal pada hampir

seluruh penderita dengan gagal jantung, meskipun gambaran normal dapat dijumpai

pada 10% kasus. Gambaran yang sering didapatkan antara lain gelombang Q,

abnormalitas ST – T, hipertrofi ventrikel kiri, bundle branch block dan fibrilasi

Universitas Sumatera Utara

atrium. Bila gambaran EKG dan foto dada keduanya menunjukkan gambaran yang

normal, kemungkinan gagal jantung sebagai penyebab dispneu pada pasien sangat

kecil kemungkinannya.

Ekokardiografi merupakan pemeriksaan non-invasif yang sangat berguna pada

gagal jantung. Ekokardiografi dapat menunjukkan gambaran obyektif mengenai

struktur dan fungsi jantung. Penderita yang perlu dilakukan ekokardiografi adalah

semua pasien dengan tanda gagal jantung, susah bernafas yang berhubungan dengan

murmur, sesak yang berhubungan dengan fibrilasi atrium, serta penderita dengan

risiko disfungsi ventrikel kiri (infark miokard anterior, hipertensi tidak terkontrol, atau

aritmia). Ekokardiografi dapat mengidentifikasi gangguan fungsi sistolik, fungsi

diastolik, mengetahui adanya gangguan katup, serta mengetahui risiko emboli.

Pemeriksaan darah perlu dikerjakan untuk menyingkirkan anemia sebagai

penyebab susah bernafas, dan untuk mengetahui adanya penyakit dasar serta

komplikasi. Pada gagal jantung yang berat akibat berkurangnya kemampuan

mengeluarkan air sehingga dapat timbul hiponatremia dilusional, karena itu adanya

hiponatremia menunjukkan adanya gagal jantung yang berat. Pemeriksaan serum

kreatinin perlu dikerjakan selain untuk mengetahui adanya gangguan ginjal, juga

mengetahui adanya stenosis arteri renalis apabila terjadi peningkatan serum kreatinin

setelah pemberian angiotensin converting enzyme inhibitor dan diuretik dosis tinggi.

Pada gagal jantung berat dapat terjadi proteinuria. Hipokalemia dapat terjadi pada

pemberian diuretic tanpa suplementasi kalium dan obat potassium sparring.

Hiperkalemia timbul pada gagal jantung berat dengan penurunan fungsi ginjal,

penggunaan ACE-inhibitor serta obat potassium sparring. Pada gagal jantung

kongestif tes fungsi hati (bilirubin, AST dan LDH) gambarannya abnormal karena

kongesti hati. Pemeriksaan profil lipid, albumin serum fungsi tiroid dianjurkan sesuai

kebutuhan. Pemeriksaaan penanda BNP sebagai penanda biologis gagal jantung

dengan kadar BNP plasma 100pg/ml dan plasma NT-proBNP adalah 300pg/ml.

Pemeriksaan radionuklide atau multigated ventriculography dapat mengetahui

fraksi ejeksi, laju pengisian sistolik, laju pengosongan diastolik, dan abnormalitas dari

pergerakan dinding. Angiografi dikerjakan pada nyeri dada berulang akibat gagal

jantung. Angiografi ventrikel kiri dapat mengetahui gangguan fungsi yang global

maupun segmental serta mengetahui tekanan diastolik, sedangkan kateterisasi jantung

kanan untuk mengetahui tekanan sebelah kanan (atrium kanan, ventrikel kanan dan

Universitas Sumatera Utara

arteri pulmonalis) serta pulmonary artery capillary wedge pressure. (Mariyono HH,

2007)

2.1.7 Komplikasi

a. Kerusakan atau kegagalan ginjal. Gagal jantung dapat mengurangi aliran

darah ke ginjal, bisa yang akhirnya menyebabkan gagal ginjal jika tidak

ditangani Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisis

untuk pengobatan.

b. Masalah katup jantung. Katup jantung yang membuat darah mengalir dalam

arah yang benar melalui jantung, dapat menjadi rusak dari darah dan

penumpukan cairan dari gagal jantung.

c. Kerusakan hati. Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang

menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Hal ini cadangan cairan dapat

menyebabkan jaringan parut, yang membuatnya lebih sulit bagi hati berfungsi

dengan benar.

d. Serangan jantung dan stroke. Karena aliran darah melalui jantung lebih

lambat pada gagal jantung daripada di jantung yang normal, maka semakin

besar kemungkinan akan mengembangkan pembekuan darah, yang dapat

meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke (Mayoclinic, 2009).

2.2 Anemia

2.2.1 Definisi

Anemia adalah keadaan dimana serum kadar hemoglobin atau hematokrit

kurang dari nilai yang diharapkan untuk usia dan mengikut seks yang normal.

Definisi anemia, menurut kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

a) Laki-laki dewasa

• kadar hemoglobin darah <130 g / L (<13 g / dL)

b) Wanita dewasa

• kadar hemoglobin darah <120 g / L (<12 g / dL)

(McGraw Hill, 1978)

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Derajat Anemia

Klasifikasi Derajat Anemia Menurut WHO

1. Ringan sekali Hb 10,00 g / dL -13,00 g / dL

2. Ringan Hb 8,00 g / dL -9,90 g / dL

3. Sedang Hb 6,00 g / dL -7,90 g / dL

4. Berat Hb < 6,00 g / dL

2.2.3 Klasifikasi Anemia

Klasifikasi Anemia oleh Penyebab

Mekanisme Contoh

Kehilangan darah

Akut Perdarahan GI

Luka-luka

Persalinan

Operasi

Kronis Tumor kandung kemih

Kanker atau polip di saluran GI

Berat perdarahan haid

Tumor ginjal

Borok di perut atau usus kecil

Kekurangan eritropoiesis *

Mikrositik Defisiensi besi

Transportasi kekurangan zat besi

Besi pemanfaatan cacat

Besi pemanfaatan kembali cacat

Thalassemia (juga

diklasifikasikan dalam hemolisis

berlebihan karena cacat intrinsik

Universitas Sumatera Utara

RBC)

Normokromik-normositik Anemia aplastik

Hypoproliferation

Dalam penyakit ginjal

Pada gagal endokrin (tiroid,

hipofisis)

Dalam deplesi protein

Myelodysplasia

Myelophthisis

Makrositik Defisiensi tembaga

Folat kekurangan

Kekurangan vitamin B 12

Kekurangan vitamin C

Hemolisis berlebihan karena kerusakan RBC ekstrinsik

Retikuloendotelial hiperaktif

dengan splenomegali

Hipersplenisme

Kelainan imunologi Hemolisis autoimun

Dingin antibodi hemolisis

(hemoglobinuria dingin

paroksismal)

Warm antibodi hemolisis

Isoimmune (isoagglutinin)

hemolisis

Mekanik cedera Infeksi

Trauma

Hemolisis berlebihan karena kerusakan RBC intrinsik

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.2

(Lichtin, 2008)

2.3 Anemia pada penyakit gagal jantung kronis

2.3.1 Epidemiologi

Anemia adalah umum pada pasien dengan gagal jantung kronis (CHF) dengan

kejadian berkisar antara 4% sampai 55% tergantung pada populasi diteliti. Beberapa

studi telah menyoroti bahwa prevalensi anemia meningkat dengan memburuknya

Membran perubahan,

mengakuisisi

Hypophosphatemia

Paroksismal nokturnal

hemoglobinuria

Stomatocytosis

Membran perubahan, bawaan Herediter elliptocytosis

Herediter spherocytosis

Gangguan metabolism

(kekurangan enzim)

Embden-Meyerhof jalur cacat

Defisiensi G6PD

Hemoglobinopathies Hb C penyakit

Penyakit Hb E

Hb SC penyakit

Hb S-β-penyakit talasemia

Penyakit sel sabit (Hb S)

Thalassemia (β, β - δ, dan α)

Universitas Sumatera Utara

gagal jantung seperti tercermin dari klasifikasi New York Heart Association (Sandhu

et al, 2010). Anemia paling sering pada pasien dengan klasifikasi NHYA kelas III

atau kelas IV dan pasien gangguan ginjal (Murphy, 2008).

Pasien dengan gagal jantung kronis (CHF) memiliki masalah anemia, penurunan

jumlah sel darah merah (RBC), komponen darah yang membawa oksigen (Romeo et

al, 2010).

2.3.2 Hubungan gagal jantung kronis dengan anemia

Patofisiologi anemia adalah multifaktorial dan berhubungan dengan berbagai

faktor seperti; hemodilusi, kerugian besi dari obat anti-platelet, aktivasi dari kaskade

inflamasi, kerugian urin erythropoietin dan insufisiensi ginjal terkait (Sandhu et al,

2010). Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor) yang dipreskripsi

pada pasien gagal jantung juga berkaitan dengan kekurangan hemoglobin melalui

supresi produksi eritropoietin. Selain itu, sitokin proinflamasi seperti interleukin-1

dan -6 dan juga tumor nekrosis faktor-a dapat elevasi pada gagal jantung yang kronis

dimana dapat menyebabkan pengurangan eritropoietin (Murphy, 2008). Bahkan,

seperti tingkat keparahan CHF berlangsung, temuan kenaikan anemia, dan anemia

berat karena sebab apapun bisa memperburuk CHF (Romeo et al, 2010).

Universitas Sumatera Utara

2.3.3 Patofisiologi anemia pada gagal jantung kronis

\

Anemia pada CHF kemungkinan disebabkan oleh kombinasi dari beberapa

faktor,termasuk:

1. Gagal ginjal kronis di mana produksi EPO di ginjal tidak tepat rendah untuk

tingkat anemia.

2. Peningkatan sitokin diuraikan dalam CHF seperti alpha faktor tumor nekrosis

dan IL6, yang menyebabkan empat kelainan hematologi: mengurangi produksi

EPO di ginjal, kegiatan berkurangnya EPO dalam sumsum tulang, hepcidin-

diinduksi kegagalan penyerapan zat besi dari usus, dan hepcidin- diinduksi

perangkap besi di makrofag. Hepcidin adalah suatu protein dilepaskan dari

hati oleh IL6. Menghambat ferroportin protein, yang ditemukan dalam usus

GAGAL JANTUNG

SUMSUM TULANG

GINJAL TERAPI ACE-INHIBITOR

HEMODILUSI

Peningkatan inflamasi (interleukin 6, tumor necrosis factor alpha)

Kurang perfusi Renin-angiotensin sistem activation

Peningkatan volume

Kurang sekresi erythropoietin (EPO) Peningkatan

atau kekurangan produksi EPO

Kurang efek EPO

Kekurangan precursor eritroid

ANEMIA

Universitas Sumatera Utara

dan di makrofag dan bertanggung jawab untuk pelepasan besi dari kedua jenis

sel ke dalam darah. Karena itu, jika ferroportin ini dihambat, zat besi tidak

diserap dari usus dan tidak dibebaskan dari penyimpanan dalam makrofag.

Hasilnya adalah zat besi serum rendah dan penurunan pengiriman besi ke

sumsum tulang, sehingga menyebabkan anemia kekurangan zat besi.

3. Penggunaan ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blockers, yang keduanya

dapat menyebabkan penurunan aktivitas EPO dalam sumsum tulang karena

angiotensin adalah stimulator dari erythropoiesis. ACE inhibitor juga

meningkatkan tingkat erythropoietic inhibitor dalam darah, menghambat

eritropoiesis lebih lanjut.

4. Diabetes di mana sel-sel yang memproduksi EPO di ginjal dapat rusak dini

oleh glikosolasi.

5. Hemodilusi.

6. Masalah gastrointestinal seperti pendarahan dari aspirin, tumor ganas, polip

atau esophagitis, atau penyerapan zat besi berkurang akibat gastritis atrofi.

(Iyengar dan Abraham, 2005)

Universitas Sumatera Utara