23

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda Vital Pemeriksaan Fisik Assessment Terapi Diet/Program

16-7-2015Hari IIjam 06.30 WIB

Demam (+),kejang (-),

Sadar, aktif, nafas spontan adekuat

N:112x/ menit, isi/teg cukupRR:30x/ menitT : 38,4oC

Kepala: mesosefal,UUB datarMata: conjungtiva Palpebra anemi ,sclera ikterik , pupil isokor 3 mm,reflex cahaya +/+, reflex cornea +/+, reflex bulu mata +/+Telinga: secret Hidung: napas cuping Mulut: Sianosis Tenggorok: T2-2,faring hiperemi (-),kripte melebar, detritus (-)Leher:Simetris, pembesaran nn.ll , kaku kuduk Dada:Simetris, retraksiJantung:I: Iktus kordis tak tampakPa: Iktus teraba di SIC V 2cm med LMCS, tidak kuat angkat, tak melebar.Pe: batas sulit dinilaiAu: Suara jantung I-II normal, ,bising , gallop Paru:I: Simetris saat statis dinamis, retraksi Pa: Stem fremitus kanan=kiriPe: Sonor seluruh lap.paruAu: Suara Dasar=vesikuler Suara Tambahan=ronkhi-/- Mengi-/- Hantaran-/-Abdomen: I:Datar,venektasi

-kejang demam dd ektrakranialKejang demam simpleksKejang demam kompleksdd intrakranial Meningoensefalitis

K

-Infus D5 1/2 NS 480/20/5 tetes per menit-InjDiazepam 3 mg iv pelan (jika kejang)Po:-diazepam 1 mg/8 jam -Paracetamol syrup 90 mg/4 jam (jika suhu lebih dari 380)

Diit :- 3 x 50 cc bubur susu- 3x200 cc susu

Program:-Pengawasan keadaan umum, tanda vital, kejang berulang-preparat darah hapus, gambaran darah tepi, diff count-urin rutin

24

Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda Vital Pemeriksaan Fisik Assessment Terapi Diet/Program

Au: Bising Usus NPa: Lemas, nyeri tekan , hepar dan lien tak terabaPe: TympaniEkstremitas Sup. Inf. Sianosis -/- -/- Akral dingin -/- -/- edem -/- -/- Cap. Refill <2” <2”Ref. Fisiologis /+ +/+Ref.pathologis /- -/-Rangsang meningeal

17-11-2011Hari IIjam 14.00 WIB

Demam (-), kejang (-)

Sadar, aktif, nafas spontan adekuat

N:110x/ menit, isi/teg cukupRR:30x/ menitT : 37oC

Sama dengan pemeriksaan fisik tanggal 16-11-2015

-kejang demam dd intrakranial MeningoensefalitisMeningitisdd ektrakranialKejang demam simpleksKejang demam kompleks

-Infus D5 1/2 NS 480/20/5 tetes per menit-InjDiazepam 3 mg iv pelan (jika kejang)Po:-diazepam 1 mg/8 jam -Paracetamol syrup 90 mg/4 jam (jika suhu lebih dari 380)

Diit :- 3 x 50 cc bubur susu- 3x200 cc susu

Program:-Pengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda kejang berulang,-inform consent LP→orang tua menolak

25

HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB.

1. Keadaan rumah

Ukuran : luas tanah : 8 x 8,5 m2, luas rumah : 8x6 m2

Penghuni : 6 orang: Ayah 1, Ibu 1, Anak 2, kakek 1, nenek 1, adik

ibu penderita 1

Dinding rumah : tembok, tercat

Lantai rumah : keramik

Atap : genting.

Ruangan : 1 ruang tamu, 3 ruang tidur, 1 dapur, 1 ruang makan dan 1

kamar mandi beserta WCnya.

Ventilasi : terdapat jendela di ruang tamu,ruang tidur, dan dapur

Pencahayaan : cahaya matahari masuk hanya melalui pintu dan kaca

jendela depan.

Kebersihan : kurang

Sumber air : air PDAM, jumlah cukup

Tempat sampah : sampah dikumpulkan di tempat sampah di depan rumah

dan diambil petugas tiap 2 hari sekali

Kebiasaan sehari-hari ayah bekerja sebagai petugas security hotel @Home dan

ibu tidak bekerja (ibu rumah tangga), penderita belum sekolah. Makanan dan

minuman dimasak dahulu sebelum dimakan. Alat makan dicuci bersih dengan

sabun. Makanan di meja ditutup dengan tudung saji. Pakaian kotor dicuci tiap

hari. Rumah disapu 1 kali sehari.

2. Lingkungan

Rumah penderita terletak di daerah perumahan di tengah kota Semarang,

Lingkungan rumah berpenduduk padat, keadaan sekitar rumah kurang

bersih. Selokan dapat mengalir.

Kesan : ukuran rumah memadai bagi penghuni, kondisi bangunan rumah

baik dan kebersihan kurang baik, ventilasi dan pencahayaan cukup,

lingkungan sekitar rumah padat.

26

3. Gambar denah rumah

4. Pemeriksaan fisik

Tanggal 1 Agustus 2015 pukul 11.30 WIB

Keadaan umum : Sadar, aktif, kejang (-), sesak (-).

Nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 22 x / menit

Suhu : 37°C

Berat badan : 8,2 kg

Tinggi badan : 69 cm

Kepala : Mesosefal (uk 43)

Ubun-ubun besar belum menutup.

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-),

Telinga : Nyeri tekan -/-, discharge -/-

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), mimisan (-)

Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : T 1-1, hiperemis (-), detritus (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Luas rumah : 8x6 m2

a. Ruang tamu

b. Ruang tidur

c. Dapur / r. makan

d. Kamar Mandi & WC

a

b

cd

2 m

3,5 m

2,5 m

6 m

27

Dada :

Inspeksi : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal

waktu bernafas, tidak ada retraksi.

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Paru depan Paru belakang

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea

medioklavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak

melebar.

Perkusi : Batas kiri : sulit dinilai

Batas atas : sulit dinilai

Batas kanan : sulit dinilai

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).

M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, lemas, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup, hepar

dan lien tidak teraba.

Perkusi : tympani, pekak sisi normal, pekak alih

Auskultasi : bising usus normal.

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

28

Ekstremitas :

superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

edema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis - / - - / -

Tonus N/N N/N

Klonus -/-

Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernieg sign (-)

29

BAGAN PERMASALAHAN

Tumbuh kembang optimal

Lingkungan:Mikro: ASI tidak ekslusifMini: ayah merokokMeso: tinggal di pemukiman padat

Rhinitis Akut

Daya tahan menurun

Edukasi kepada orang tua tentang prognosis penyakit ,pencegahan, apa yang harus dilakukan bila anak kejang berulang, edukasi kebutuhan dasar anak yang harus dipenuhi (asah,asih,asuh), dan melanjutkan imunisasi yang belum diberikan kepada anak

Kuratif :-O2 nasal kanul-Infus D5 1/2 NS 480/20/5 tetes per menit -Injeksi Diazepam 3 mg Iv-Paracetamol syrup 90 mg/ 4 jam-Diit bubur kasar-pseudoefedrin drop 0,6 ml/8 jam

Kejang demam sederhana

Faktor predisposisi:Riwayat keluarga kejang (+)