Bab 13 Stroke

8/19/2019 Bab 13 Stroke

http://slidepdf.com/reader/full/bab-13-stroke 1/7

Bab 13

STROKE DEFINISI

Stroke adalah syndrome yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak yang

menyebabkan deficit neurologist tiba-tiba yang bertahan selama paling tidak ! "am#

Stroke merupakan manifestasi utama dari penyakit serebro$askular% yang merupakansemua tipe penyakit $ascular pada otak# &'()FISI)*)+I

• &atologi $ascular yang menyebabkan storke bisa termasuk

semua kelainan dari pembuluh% aliran darah% atau kualitas darah# ,elainan pembuluh

bisa termasuk terbentuknya defek% arteritis% aneurysm . dilatasi local suatu arteri

karena dindingnya melemah/% penyakit hipertensi% $asokontriksi% dan aterosklerosis#'liran darah bisa dipengaruhi oleh penyakit pada pembuluh dan oleh proses

trombolitik atau embolik# &erubahan di otak oleh karena kelainan ini adalah

menurunnya tekanan darah iskemia/ atau perdarahan#

• ,etika stroke ter"adi% manifestasi neurologist yang ter"adi

tergantung pada lokasi gangguan pada otak dan tingkatan iskemia% infark% atauhemorrhage#

• Iskemia berperan pada 02 dari semua stroke dari ini%

hampir 42 disebabkan oleh infark aterotrombosis# Emboli serebral menyebabkansekitar 52 dari stroke# 6emorrhage ke "aringan otak dan hemorrhage subaracnoid

berperan untuk 12 dari semua stroke#

F',()7 7ESI,) 8'N+ BIS' DI7'9'(

• 6ipertensi adalah factor resiko utama yang bisa dira:at untuk stroke dan terkait

kuat dengan infark aterotrombotik di otak dan hemorrhage serebral#

• Indi$idu dengan penyait cardiac seperti% penyakit "antung koroner% gagal "antung%

hertropi $entricular kiri% dan aritmia ;yaitu% fibrilasi atrial</ mempunyai resiko duakali untuk stroke "ika dibandingkan dengan mereka tanpa penyait "antung#

• (ransient ischemic attack% (I' . serangan iskemia singkat/ adalah iskemia

deficit neurologist yang berlangsung =! "am# (I'& mendahului strke iskemia pada

sekitar 452 kasus 32 pasien yang tidak dira:at akan mengalami stroke dalam tahun#

• Beragam factor yang ditemuka pada studi oleh Framingham yaitu% peningkatan

tekanan darah sistolik% peningkatan serum kolesterol% intoleransi gluksa% merokok%

dan hipertropi $entricular kiri yang terdeteksi oleh electrocardiogram% E>+/ bisadigunakan untuk mengidentifiasi sekitar 152 populasi dengan resiko 1?3 untuk

stroke#

&EN8',I( SE7EB7)@'S,A*'7 &enyakit 'terotrombotik

• 'terosklerosis dan pembentukan plak yang mengikuti bisa menyebabkan

penyempitan arteri atau oklusi dan merupakan penyebab umum dari stenosis .

penyempitan "alur/ aortacranial# (rombosis sangat mungkin ter"adi ketika plak merupakan penyebab penyempitan pembuluh# Emboli bisa menghasilkan stroke

ketika suatu bekuan% plak% atau agregat platelet masuk ke sirkulasi dan menghalangi

suatu arteri# &latelet menyebabkan trombosis% karena agregasi platelet merupakan

8/19/2019 Bab 13 Stroke


gabungan fator koagulasi dan eritrosit% dan suatu bentukan "aringan fibrin# &roses

aterosklerosis ber$ariasi iskemia yang ter"adi tergantung pada kecukupan aliran

darah dan sirkulasi kolateral dan emboli#Iskemia Serebral

• Iskemia serebral bisa global meluas/ atau focal terpusat/# Iskemiaglobal

dihubungkan dengan kurangnya aliran darah kolateral% dan kerusakan otak ire$ersibelter"adi dalam !-0 menit# &ada iskemia focal% adanya sirkulasi kolateral membantu

keselamatan sel otak dan kerusakan neuronal bisa dipulihkan setelah periode iskemia#

• Fungsi sel bisa di"aga sampai ! "am "ika pengurangan aliran darah serebral masih

dalam rentang yang dihubungkan dengan kegagalan elektronik 1-10 ml?155 g per menit/ dan kegagalan ionic 15 ml?155 g per menit/#

• ,etika aliran darah serebral 15 ml?155 g per menit% gangguan metabolic seperti%

aumulasi asam laktat% deplesi '(&% dan peningkatan kalsium intraseluler/ akanmenurunkan integritas sel% meningkatkan permeabilitas membrane% menyebabkan

asidosis intraseluler% dan menggangu fungsi sel#

• &embesaran adalah salah satu respon primer dari "aringan otak terhadap cedera

akut# &ergerakan plasma ke ruang intraseluler menyebabkan peningkatan tekananintracranial% yang bisa menyebabkan herniasi otak#

Infark *acunar

• )lusi cabang arteri kecil dari lingkar 9illis dan dari arteri basilar dan serebral

anterior% media% dan posterior bisa menyebabkan infark kecil "auh di dalam hemisfer serebral dan batang otak# *acunar atau lacune berarti ka$itas kecl yang tersisa setelah

"aringan nekrotik diangkat# &atofisiologi telah men"elaskannya sebagai proses

degeneratif pada arteri media lipohyalinosis/% menyebabkan oklusi pembuluh#(I'

• &atofisiologi (I' melibatkan proses aterosklerotik dari pembentukan thrombus du

arteri serebro$askular dan dan aliran darah serebral yang kecil# ikroemboli yang

keluar dari thrombus serebral dan berdiam di area distal% menyebabkan disfungsiserebral terpusat temporer# Sebab lain termasuk emboli dari "antung dan peningkatan

$iskositas darah sebagai akibat kondisi seperti polycytemia#

Emboli Serebral

• Semua area otak bisa terkena emboli% dengan yang paling umum pada arteri

serebral media# Emboli bsia muncul dari pecahan thrombus arteri yang keluar dari

$egetasi katup "antung# Emboli terkadang terbentuk dari plak aterotomasus yang

terulserasi emboli dari udara% lemak% atau sel tumor "arang/#

• Emboli serebral setelah suatu penyakit trmbotik biasanya mula ker"anya cepat dan

tidak didahului (I'# ,arena hanya ada :aktu sedikit untuk pembentukan aliran darah

kolateral% stroke emboli seringkali beraibat sangat ga:at#

• Fibrilasi atrial krnik adalah penyebab paling umum dari emoli cardiogenic dan

penyebab paling umum untuk aritmia yang tertunda#

• Factor yang meningkatan resiko emboli pada pasien dengan penyakit "antung

$al$ular termasuk stenosis mitral dengan atau tanpa inkompetensi dari katup% fibrilasi

atrial% peningkatan ukuran atrial kiri% meningkatnya usia% dan ke"adian embolisebelumnya#

8/19/2019 Bab 13 Stroke


• &embentukan thrombus pada katup "antung buatan dihubungkan dengan gangguan

aliran darah karena katup dan potensi trombogenik dari material katup# ,atup

bioprostetik telah mempunyai rancangan aliran terpusat% yang dengan gangguan aliranlebih kecil% dan material biologis seperti% katup dari babi/% yang lebih tidak

trombogenik dari katup mekanis#

• Frekuensi emboli tertinggi karena infectif endocarditis dihubungkan denganinfeksi pada sisi kiri "antung yang menghasilkan $egetasi besar dan mobile#

6emorrhage Intracranial

• Factor yang sering menyebabkan stroke hemorrhagic adalah hipertensif

hemorrhage intracranial% robeknya saccular .saku% kantong/ karena/ aneurysm .dilatasi local arteri karena dindingnya melemah/% hemorrhage yang dihubungkan

dengan kelainan perdarahan% dan malformasi arterio$ena# &erdarahan dari robeknya

arteri menyebabkan ekstra$asasi . keluarnya cairan dari pembuluhnya/ darah ke "aringan otak dan pembentukan massa# Caringan otak digantikan dan dikompresi% yang

bisa mengganggu fungsi otak# ('&I*'N ,*INI,

• anifetasi neurologik berbeda tergantung tipe stroke lokasiserangan dan tingkatan iskemia% infark% atau hemorrhage# Stroke bisa menun"ukkan

$ariasi manifestasi% baik re$ersible atau ire$ersibel% berisar dari hemiplegia .

kelumpuhan separuh bagian tubuh/ sampai gangguan sensorik#

• (rombosis pada pembuluh serebral menghasilkan berbagai

manifestasi klinik "ika dibandingkan dengan penyakit embolik atau hemorrhage

intracranial# Stroke yang didahului oleh (I' ter"adi pada 52 kasus# Cika trombosis

melibatkan arteri carotid internal . arteri yang memba:a darah ke leher dan kepala/

dan arteri cerebral medial# Simtom focal . local% setempat/ bisa termasuk mono- atauhemiplegia% mono- atau hemiparesthesia . kesemutan/% kebutaan pada satu mata%

dan gangguan berbicara# Cika system $ertebrobasilar terlibat% simtom bisa termasuk

pusing% diplopia . pandangan ganda/% numb . tidak bisa merasakan apa-apa/%gangguan penglihatan% dan disartria . kesulitan mengucapkan kata-kata dengan

benar/# Biasanya serangan ini singkat dan hilang =15 menit# Stroke sendiri biasanya

berupa serangan tunggal# Stroke dalam e$olusinya atau stroke progresif ter"adi tiap "am% hari% atau minggu# ,ebanyakan stroke karena thrombus di serebral ter"adi

se:aktu istirahat ketika tidaur atau setelah bangun# Sakit kepala bisa mendahului

simtom lain% tapi seringkali absent#

• (ampilan klinik dari infark lakunar ber$ariasi tergantung dari

lokasinya# Sindrom lakunar yang paling gsering ter"adi adalah hemiparesis atau

hemiplegia pada lengan% kaki% :a"ah% dan trunk karena infark pada bagian posterior

dari kapsula interna# Disartria ringan ter"adi tanpa perubahan sensorik atau perubahankesadaran atau defek penglihatan bidang# Bagian tubuh yang terpengaruh

menun"ukkan tingkat kelemahan yang sama# ,ontrasnya% stroke pada bagian kortikal

biasanya tingkatan kelemahan berbeda untuk tiap bagian#

• ,ebanyakan (I' berakhir dalam -15 menit yang berahir 1 "am

bisa muncul karena emboli# Simtom ditentukan oleh lokasi lesi# (I' ter"adi dengan

peningkatan freuensi% durasi lebih lama% dan lebih parah disebut crescendo (I' ini

8/19/2019 Bab 13 Stroke


harus segera ditangani karena biasanya melambangkan stenosis arteri carotid dan?atau

ulserasi atau aneurisme pada arteri ekstracranial#

• ula ker"a emboli serebral biasanya tiba-tiba% sering ter"adi pada

pasien yang sadar# Emboli cardoigenic dihubungkan dengan temuan neurologist

multifokal#

• 6emorrhage intracranial biasanya mula ker"anya tiba-tiba perubahan biasanya ter"adi dalam menit sampai "am sampai ! "am/# ,ebanyakan pasien kehilangan kesadaran% yang sering didahului oleh sakit kepala dan pusing#

6emorrhage kapsula eksterna putaminal/ terkait-hipertensi manifestasinya berupa

mula ker"a yang cepat untuk hemiplegia dan hilangnya kesadaran# De$iasi kon"ugasidari mata ke sisi berla:anan dari bagian tubuh yang terserang umum terlihat# Cika lesi

membesar% kompresi pada batang otak atas menyebabkan koma yang dalam% dilatasi

pupil% tanda Babinski% hipertonus motor bilateral% dan pernafasan tidak teratur#6emorrhage kapsula interna thalamic/ "uga dicirikan dengan %ula ker"a yang cepat

tetapi% hilangnya penglihatan ter"adi pada sisi yang sama dengan bagian tubuh yang

terserang# +angguan pandangantermasuk defek pandangan $ertical dan horiGontal%

de$iasi mata kea rah ba:ah% dan pupil yang tidak setara# DI'+N)SIS

• Sulit mendapatkan diagnosa akurat untuk lesi

tertentu karena $ariasi pada tampilan klinik% tapi pemeriksaan klinik bisa membantumenemukan lokasi lesi dan membedakan antara stroke iskemia atau stroke

hemorrhage# Studi pencitraan imaging studi/ seperti% computed tomography ;>(<

scan dan magnetic resonance imaging ;7I</ merupakan alat diagnosis penting#

6asil >( scan harus didapatkan sebelum memulai terapi dengan antikoagulan atauantiplatelet#

• 7ekomendasi untuk pencitraan otak pada indi$idu

yang dicurigai untuk (I' hemispheric adalah sebagai berikutH

o >( scan tanpa kontras sebaiknya dilakukanuntuk mengeluarkan lesi lain yang mengahsilkan manifestasi seperti-(I'% seperti

tumor#

o 7I tidak direkomendasikan rutin kecuali

pemeriksaan dengan >( scan gagal atau tidak cukup

o &enggunaan rutin 7I pada (I'

$ertebrobasilar tidak dian"urkan

• 7ekomendasi untuk pencitraan otak pada stroke

akut adalah sebagai berikutH

o >( scan kepala tanpa kontras bisa mendeteksi dengan cepat hampir 1552

hemorrhage pada 1-! "am pertama

o >( scan lan"utan tanpa kontras dilakukan - hari setelah serangan akut bahkan

"ika scan a:al negati$e dengan tu"uan untuk menemukan potensi perubahan

hemorrhagic atau menentukan lokasi infark# 7I bisa digunakan setelah 1-! "am untuk mendeteksi lokasi dan ukuran infark#

o 7I saat ini tidak direkomendasikan untuk e$aluasi rutin pada stroke akut

• >( scan atau 7I bisa memberikan bukti infark

lakunar "ika dilakukan dalam -15 hari tetapi% infark = mm bisa tidak terdeteksi#

8/19/2019 Bab 13 Stroke


• Diagnosis (I' dihambat oleh singkatnya durasi

(I'% sehingga diperlukan bantuan pasien untuk mengumpulkan simtom# Studi

laboratorium dilakukan untuk mengeluarkan kelainan darah atau lainnya yang bisamenurunkan aliran darah serebral# Emboli dari kardiak "uga harus dipertimbangkan

sebelum melakukan E>+% sinar-J dada% dan echocardiography#

• Emboli cardiogenic harus dipertimbangkan "ikaterdapat factor berikutH usia diatas 45 tahun% onset mendadak untuk deficit neurologistmaksimal% sebelumnya mengalami infark kortikal% ri:ayat penyait katup "antung atau

infark myokardia pada $entricular kiri% dan fibrilasi atrial atau gagal "antung#

(ransthoracic dua dimensi% -mode% dan transesophageal echocardiography bergunauntuk mendemosntrasikan trombi% disfungsi katup% dan disfungsi cardiac% E>+ bisa

mengindikasikan aritmia seperti% fibrilasi atrial/# 7I dan >( scan sedang die$aluasi

untuk kemampuannya mendeteksi emboli cardiogenic#

• &ada hipertensif hemorrhage intraserebral% petun"uk

diagnosa penting adalah onset yang mendadak dan perubahan cepat dari temuan fisik

dan ri:ayat untuk hipertensi# Sakit kepala ter"adi saat onset pada sekitar 52 kasus%

dan kon$ulsi dan muntah adalah umum# &emeriksaan funduskopik bisa menun"ukkanhemorrhage periarteriolar dan menurunkan ukuran arteriolar# (anda ocular mambantu

dalam menemukan hemorrhage dari putaminal dan thoracic# >( scan tanpa kontras

adalah prosedur diagnosa pilihan karena bisa mendeteksi se"umlah kecil darah danmembedakan antara hemorrhage dan infark#

6'SI* 8'N+ DIIN+IN,'N

&7INSI& AA

• &endekatan komprehensif untuk penyakit serebro$asular yang terdiri dari

profilaksis terhadap stroke dan penyakit $ascular% penanganan suportif dan medikatif

selama fase akut stroke% mengurangi keparahan dari proses patologis atau

aterotrmbtik% dan program terapi fisik dan rehabilitatif yang sesuai selama periode

pasca stroke#• ,ontrol atas hipertensi% hiperlipidemia% obesitas% penggunaan temabakau%

dan factor resiko lain penting untuk penanganan umum dari pasien dengan penyakit

serebro$askular#&EN8',I( IS,EI' SE7EB7)@'S,A*'7

'gen (rombolitik

• Alteplase 'cti$ase/ telah disetu"uai FD' untuk digunakan pada stroke iskemia

akut% tapi beberapa trombolitik lain "uga telah diselidiki efek dan keamanannya pda

akti$asi plasmin dan sehingga melisiskan tromboemboli yang baru terbentuk

• 'lteplase harus diberikan dalam 3 "am onset simtom% dan harus didapatkan >(

scan cranial untuk memastikan bukan hemorrhage yang ter"adi#

• Dosis yang dian"urkan untuk alteplase adalah 5%K mg?kg maksimum K5 mg/

infuse I@ selama 1 "am setelah dosis bolus 152 dari dosis total yang diberikan dalam

1 menit#

• 6emorrhage adalah komplikasi yang paling umum di"umpai dan berpotensi

memperparah situasi pada terapi trombolitik untuk stroke iskemia akut#(erapi 'ntikoagulan

8/19/2019 Bab 13 Stroke


• 'ntikoagulan sebaiknya tidak digunakan rutin untuk (I' atau stroke progresid

dan tidak digunakan sama sekali untuk completed stroke#

• &asien dengan (I' yang tetap mengalami simtom meski sudah mendapat terapi

antiplatelet optimal tanpa surgical disease sebaiknya mendapatkan antikoagulan#(erapi heparin bisa diikuti warfarin kronik target IN7 %5-3%5/ dengan melebihkan

hari untuk memastikan akti$itas antitrombotik yang cukup dari :arfarin#&enga:asan berkelan"utan untuk perdarahan besar dan kecil dibutuhkan#

'gen 'ntiplatelt

• 'gen antiplatelet dian"utan untuk profilaksis tromboemboli pada pasien dengan

completed stroke karena telah mengalami stroke akan meningkatkan resiko serangan berikutnya#

• Aspirin% 5-3 mg?hari% adalah terapi pertama untuk pencegahan stroke dan

(I'# &roduk salut enteric bisa lebih ditolerir untuk beberapa indi$idu#

• Clopidogrel &la$iJ/% mg?hari% mempunyai efek dan tolerabilitas serupa

dengan aspirin untuk (I' dan stroke# >lopidogrel bisa digunakan "ika aspirin tidka

efektif atau ada intoleransi aspirin atau alergi# ,asus langka thrombotic

thrombocytopenic purpura ((&/ telah dilaporkan% biasanya dalam minggu pertamaterapi#

• Aspirin 25 mg plus dipiridamole lepas lambat 200 mg 'ggrenoJ/% 1 kapsul

dua kali sehari% "uga bisa digunakan pda pasien dengan (I' atau stroke iskemi karena

trombosis dan mereka yang gagal dengan terapi aspirin# ,arena aspirin% 5 mg#hari%

tidak menun"ukan melindungi terhadap infark myokardia berulang% beberapa klinisimenambahkan dosis tambahan aspirin pada pasien ini#

• Ticlopidine (iclid/% 5 mg dua kali sehari% bisa digunakan untuk pencegahan

sekunder stroke "ika aspirin tidak efektif% tidak bisa ditolerir% atau menimbulkanalergi# (iclopidine merupakan agen lapis ketiga karena profil efek samping dan

biayanya# Efek samping termasuk supresi sumsum tulang% kulit kemerahan% diare% dan

peningkatan serum kolesterol# ((& bisa ter"adi pada 1 dalam 555 sampai !555 pasien# Netropenia re$ersible ter"adi pada sampai 2 pasien dian"urkan untuk pasien

mempunyai CBC dengan perbedaan tiap minggu selama 3 bulan setelah memulai

terapi#

(erapi )perasi

• (u"uan operasi adalah mencegah infark serebral dan (I' dengan memindahkan

sumber oklusi dan?atau embolus% yang seharusnya bisa meningkatkan aliran darah

serebral ke area iskemia# Endarterectomy . pemindahan secara operasi bagian dalam

arteri dan deposit materi yang menyebabkan obstruksi/ carotid adalah prosedur operasi paling umum untuk penyakit serebro$askular oklusif# Indikasi termasuk (I'

dan completed stroke ringan pada kehadiran plak yang terulserasi atau sangat stenosis

2/# &ada satu studi% endarterectomy carotid superior terhadap pera:atan medistunggal pada pasien simtomatik dengan stenosis 52% tapi tidak bermanfaat pada

pasien dengan stenosis =52#

EB)*I SE7EB7'* 8'N+ BE7'S'* D'7I C'N(AN+

• 'ntikoagulan dengan heparin bisa diberikan untuk mengurangi resiko ke"adian

emboli berulang "ika dari dokumen >( scan tidak didapatkan perubahan

hemorrhagic# &ada pasien non-hipertensi dengan stroke ringan sampai sedang%

8/19/2019 Bab 13 Stroke


heparin diberikan ! "am setelah onset stroke tanpa loading dose a&((

sebaiknya dipertahankan tidak melebihi 1# kali control# 'ntikoagulan sebaiknya

tetap diberikan dengan :arfarin target IN7 %5-3%5/#

• &asien resiko tinggi untuk emboli kardiogenik seperti fibrilasi atrial% katup

hantung buatan atau mekanik/ sebaiknya menerima antikoagulan kronik untuk

profilaksis dengan warfarin# ,arena adanya potensi hemorrhage intraserebral pada pasien manula dan kemungkinan untuk terpai :arfarin seumur hidup%

rekomendasi untuk fibrilasi atrial memerlukan penggolongan resiko ke dalam

resiko tinggi% sedang% dan tanpa factor resiko tinggi dan sedangH

o &asien resiko tinggi dan pasien dengan lebih dari satu factor resiko sedang

sebaiknya mendapat :arfarin dengan target IN7 % rentang %5-3%5/#

o Antuk pasien dengan satu faktor resiko sedang% warfarin IN7 %5-3%5/

atau aspirin% 3 mg?hari% bsa diberikan#

o &asien usia = 4 tahun tanpa bukti klinik atau echocardiographic untuk

penyakit kardio$askuler sebaiknya dira:at dengan aspirin 3 mg?hari#

o &ada pasien yang sudah pernah mengidap stroke iskemi atau (I'

transient ischemic attack/% antikoagulan dengan warfarin biasanyadian"urkan penggunaannya#

• &asien yang sudah men"alani penggantian katup "antung buatan prosthetic

cardiac $al$e% &>@/ sebaiknya memulai terapi antikoagulan setelah operasi untuk

mengurangi resiko tromboemboli# 7egimen yang digunakan tergantung tipe

katupH

o ,atup mekanisH (erapi sebaiknya dimulai dengan heparin I@ atau heparin

berat moleul rendah lo: molecular :eight heparin% *96/ 4 "am

setelah operasi dan :arfarin secepat mungkin setelah operasi yang diberikan

untuk mempertahankan IN7 pada rentrang terapetik selama dua hari berturutan sebelum menghentikan heparin atau *96# (arget IN7 adalah

%5-3%- atau %-3%% tergantung tipe katup% lokasi aorta atau sentral/% dan pertimbangan lain# &asien dengan factor resiko tambahan danmerekaLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL##

(missing page)

Bab 13 Stroke

Documents

Transcript of Bab 13 Stroke