BAB I Rangkuman dan Algoritma Universal (Slide 1)

Tujuan (slide 2)

Bab pertama merupakan rangkuman dari Advance Cardiac Life Support (ACLS) dan algoritma universal

Tujuanny adalah :

Daftar cakupan ACLS Mendeskripsikan A-B-C-D pada survei primer dan sekunder Menyatakan algoritma universal untuk orang dewasa

Cakupan ACLS (slide 3)

Basic cardiac life support (bantuan hidup dasar) adalah permulaan ACLS yang akan dinilai secara singkat. Pelatihan ini mencakup :

Penggunaan peralatan dan teknik untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan ventilasi

Monitoring, interpretasi dan pengenalan aritmia pada EKG Pemasangan dan mempertahankan akses vena Management henti jantung dan pasca henti jantung Management penyakit jantung koroner

Pendahuluan (slide 4)

Penyakit kardiovaskular adalah penyebab kematian terbanyak kedua di Singapura, sehingga penyakit tersebut penting untuk dipahami oleh tenaga kesehatan. Banyak penderita serangan jantung koroner mengalami henti jantung dan beberapa diantaranya dapat selamat dengan resusitasi jantung paru yang segera dan efektif.

ACLS adalah bagian resusitasi jantung paru yang paling sulit dan komprehensif. Panduan terkini kami berdasarkan rekomendasi International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2010/ Singapore National Resuscitation Council 2011. Panduan tersebut diperbarui setiap 5 tahun. Dengan setiap perbaikan, ada perubahan menuju penyederhanaan dan standardisasi sehingga lebih mudah diingat oleh tenaga kesehatan dan orang awam.

RANTAI PENYELAMATAN (Chain of survival) (slide 5)

Ada 4 rantai penyelamatan untuk pasien henti jantung. Agar mencapai hasil yang baik, semua rantai penyelamatan harus dikerjakan sesuai urutan (timely manner) :

Akses EMS pada awal kejadian Early CPR ( awal) Early defibrilasi (awal) Perawatan lanjutan ( termasuk perawatan pasca henti jantung)

Akses awal CPR awal Defibrilasi awal ACLS awal

Gambar 1.1 Rantai penyelamatan

Survei primer (slide 6)

Survei primer pada ACLS berfokus pada resusitasi jantung paru (CPR) dasar dan defibrilasi, dimulai dengan menilai ada tidaknya respon pasien dan memulai ABCD pada survei primer.

Berikut adalah rangkuman langkah – langkah :

Berfokus pada kualitas CPR dasar yang baik dengan interupsi minimal dan defibrilasi Dapat menetapkan tidak adanya respon A-B-C-D pertama

Airway (jalan nafas) : membuka jalan nafasBreathing : jika tidak ada nafas atau nafas agonal abnormal Circulation : .....cek nadi dan mulai kompresi dadaDefibrilasi : “shock” ventricular fibrillation (VF) / ventricular tachycardia (VT) tanpa nadi

Survei Primer – menetapkan ada tidaknya respon (slide 7)

Saat anda dipanggil untuk melihat pasien yang tidak sadar, tepuk pundaknya dan tanyakan, “halo, halo apakah anda baik-baik saja?”

Jika tidak ada respon, teriak minta tolong dan aktifkan tombol kode. Anda harus berada bersama pasien sementara asisten anda mengambil troli resusitasi dan defibrilator. Segera buka jalan nafas, lihat, dengar dan rasakan nafas pasien. Jika tidak ada nafas atau nafas agonal abnormal, cek nadi, jika tidak ada nadi mulai kompresi dada segera. Meminimalkan keterlambatan memulai kompresi dada adalah prioritas, jadi pemberian 2 bantuan nafas pertama tidak lagi direkomendasikan. Penolong seharusnya tidak menghabiskan lebih dari 10 detik untuk mengecek nadi.

Saat defibrilator datang, tempelkan lead untuk ritme EKG. CPR hanya bisa diinterupsi sejenak untuk analisis ritme EKG. Jika didapatkan ritme ‘shock’, segera lakukan defibrilasi.

Gambar 1.2 tentukan respon Gambar 1.3 teriak untuk mencari bantuan

Survei primer – buka jalan nafas (slide 8)

Buka jalan nafas dengan head tilt (ekstensikan kepala) dan chin lift (tarik dagu). Pada pasien dengan kecurigaan cedera servikal, gunakan modified jaw thrust.

Gambar 1.4 head tilt (ekstensi kepala), chin lift (angkat dagu)

Gambar 1.5 jaw thrust untuk pasien dengan kecurigaan cedera servikal

Survei primer – penilaian nafas (slide 9)

Sekali anda telah membuka jalan nafas, lihat, dengar dan rasakan gerakan udara. Jika tidak ada nafas, atau ditemukan nafas agonal abnormal, segera nilai sirkulasi.

Gambar 1.6 lihat, dengar dan rasakan gerakan udara.

Survei primer – konfirmasi tidak adanya nadi (slide 10)

Rasakan denyut karotis – jangan habiskan lebih dari 10 detik untuk melakukan penilaian tersebut. Jika tidak ada nadi, mulai kompresi dada, dengan rasio 30 kompresi dan 2 ventilasi.

Posisi tangan adalah dua jari di atas xipho-chondral junction, dengan kedua tangan saling mengunci

Gambar 1.7 rasakan denyut nadi karotis gambar 1.8 kompresi dada

Survei primer – defibrilasi (slide 11)

Pada saat defibrilator datang, tempelkan lead pada dada pasien. Biasakan diri anda dengan lead EKG di bangsal dan klinik tempat anda bekerja sehingga anda tidak bingung dengan lead EKG pada keadaan gawat darurat. Lead II adalah lead yang sesuai untuk monitoring irama. Kompresi dada dilanjutkan segera setelah lead dipasang. Kompresi dada hanya berhenti sejenak untuk menganalisa ritme.

Jika VF atau VT terlihat pada monitor, lakukan defibrilasi segera. Harap diingat dengan setiap menit terlewat pada pasien dengan VF, kemungkinan bertahan hidup berkurang 10%, sehingga waktu adalah hal yang sangat penting.

Tujuan utamanya ada defibrilasi dalam 3 – 5 menit dari onset VF atau VT tanpa nadi.

gambar 1.9 defibrilator bifasik menunjukkan VF

gambar 1.10 defibrilasi dalam 3 – 5 menit onset VF/ VT tanpa nadi

Survei sekunder ABCD (slide 12)

Pada survei sekunder, amankan jalan nafas dengan teknik lanjut, lakukan intubasi jika diperlukan. Kompresi dada merupakan prioritas utama, prosedur intubasi tidak boleh menghentikan kompresi dada. Jika didapatkan kesulitan pada saat percobaan intubasi, maka lakukan ventilasi dengan bag-valve mask hingga tenaga kesehatan yang ahli sampai di tempat. Usaha intubasi berulang yang gagal mengakibatkan interupsi kompresi dada yang tidak perlu dan dapat mengakibatkan cedera pada orofaring.

Setelah intubasi berhasil, lakukan ventilasi dengan ventilasi tekanan positif.

Sirkulasi terjaga dengan akses vena, CPR, dan penggunaan obat-obatan yang sesuai. Jika didapatkan nadi, lakukan monitoring EKG, denyut nadi, tekanan darah, dan oksimetri.

Diagnosis banding pada survei sekunder merujuk pada identifikasi dan terapi penyebab reversibel dari henti jantung.

Jalan nafas (airway) slide 13)

Jika jalan nafas tidak terbuka atau anda tidak dapat melakukan ventilasi, kemungkinan besar resusitasi akan gagal. Dengan demikian sangat penting untuk membuka dan mempertahankan patensi jalan nafas untuk memastikan ventilasi yang adekuat.

Survei sekunder – airway (jalan nafas) (slide 14)

Pada manajemen airway pada survei sekunder, kuncinya adalah untuk menjaga patensi jalan nafas dengan dukungan manual, dengan memberikan oksigenasi dan mengamankan jalan nafas melalui intubasi atau pembedahan seperti krikothirotomi atau trakeostomi.

Pada pasien dengan kemungkinan cedera servikal, tulang servikal perlu dilindungi selama manuver jalan nafas dan ventilasi.

Survei sekunder – alat bantu jalan nafas (slide 15)

Alat bantu jalan nafas seperti oropharyngeal (OPA) dan nasopharyngeal airway (NPA) dapat digunakan untuk mempertahankan patensi jalan nafas. Pembersihan sekresi dan benda asing dengan kanul suction dapat membantu mempertahankan patensi jalan nafas.

Gambar 1.11 oropharyngeal airway Gambar 1.12 nasopharyngeal airway

Gambar 1.13 peralatan kateter dan suction

Survei sekunder – bantuan ventilasi (slide 16)

Pada pasien apnea dengan hipoventilasi atau hipoksia atau pasien kelelahan akibat usaha nafas yang besar, bantuan ventilasi harus dilakukan segera, menggunakan bag valve mask, laryngeal mask airway (LMA) atau intubasi. Intubasi endoktrakeal dianggap sebagai airway definitif.

Kita akan mendiskusikan airway definitif dan teknik ventilasi lebih detail pada bab manajemen jalan nafas.

Survei sekunder – pernafasan (slide 17)

Sirkulasi pada survei sekunder artinya memastikan kompresi dada pada pasien tanpa nadi, memasang akses vena, dan menggunakan cairan dan obat-obatan untuk mendukung sirkulasi.

Normo saline adalah cairan resusitasi yang sesuai. Setiap pemberian obat resusitasi lakukan flushing cairan 20 cc disertai elevasi lengan.

Saat pasien kolaps, akses vena menjadi sukar. Dengan demikian, jika anda dipanggil untuk melakukan penilaian terhadap pasien sakit dalam kondisi pre henti jantung, mintalah seorang penolong untuk membantu pemasangan akses vena sesegera mungkin.

Ada beberapa pilihan yang tersedia jika akses vena sukar :

1. Kanulasi vena jugular eksterna (vena superfisial ini menjadi lebih nampak dengan menempatkan kepala pasien lebih rendah dengan posisi Trendelenburg)

2. Kanulasi vena jugularis interna atau vena subklavia dengan menggunakan set kanulasi vena sentral

3. Akses intra-osseus. Pada orang dewasa dan anak – anak, aspek antero-medial tibia proksimal dapat digunakan karena letaknya di bawah kulit dan mudah dikenali dan dipalpasi. Aspek anterior femur, krista iliaka superior dan caput humeri adalah lokasi lain yang dapat digunakan untuk akses intraoseus. *obat lewat rute ETT tidak lagi direkomendasikan.

Survei sekunder – diagnosis banding (slide 19)

Sebagai pemimpin tim, anda harus menanyakan ”apa yang menyebabkan henti jantung pada pasien?” Kuncinya adalah menilai riwayat penyakit, dan kejadian sebelum henti jantung, serta pemeriksaan fisik, EKG, dan kadang hasil laboratorium. Terkadang, irama sebelum henti jantung atau EKG dapat memberikan informasi yang berharga

ROSC (return of spontaneous circulation) – kembalinya sirkulasi spontan (Slide 20)

Sekali ditemukan ROSC, lakukan identifikasi dan koreksi penyebab yang reversibel.

Penilaian kembali ABCD, monitoring tekanan darah, denyut nadi, EKG dan saturasi oksigen. Lakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan foto thoraks serta lakukan pemeriksaan ureum darah, elektrolit, enzim jantung, analisa gas darah, darah lengkap dan pemeriksaan darah lain yang relevan. Pasang kateter urin dan NGT.

Perawatan pasca henti jantung (slide 21)

`1. Hipotermia terapeutik. Hipotermia terkontrol dapat memperbaiki kondisi neurologis dan kemungkinan bertahan hidup pasca henti jantung. Jika fasilitas dan ahli memadai, pasien didinginkan pada temperatur 32 – 34 °C selama 24 jam setelah ROSC

2. hindari hiperventilasi yang berlebihan dan hiperoksia. Pada pasien terintubasi, ventilasi berlebihan dapat mengakibatkan cedera pada paru. Hiperoksia mengakibatkan terbentuknya radikal bebas, sindrom reperfusi dan disfungsi multiorgan. Saturasi oksigen (SaO2) 100% berkorelasi denga PaO2 80 – 500 mmHg. Dengan demikian lakukan titrasi fraksi oksigen terinspirasi (FiO2 untuk mempertahankan SaO2 antara 94 – 99%.

3. Identifikasi dan terapi sindrom koroner akut. Pasien dengan kecurigaan ACS sebagai penyebab henti jantung harus dirujuk untuk angiografi koroner segera dan terapi reperfusi jika perlu

Hubungi ruang rawat intensif yang sesuai untuk rencana transfer. Yang terutama, berikan informasi kepada keluarga bahwa pasien dalam keadaan kritis dan berikan informasi terbaru mengenai kondisi pasien.

Henti Jantung pada orang Dewasa (slide 22)

Algoritma berikut meringkas pendekatan terhadap henti jantung orang dewasa.

Mulai dengan ABCD survei primer :

1. Lakukan pemeriksaan respon pasien. Jika tidak ada respon, aktifkan kode . dan telpon bantuan untuk defibrilator dan troli emergensi.

2. Buka jalan nafas dan cek pernafasan. Jika pasien tidak bernafas, atau nafas agonal abnormal lakukan penilaian sirkulasi segera.

3. Cek nadi karotis. Jika tidak ada nadi, mulai kompresi dada.

Saat defibrilator tiba, hubungkan lead EKG dan nilai irama. Jika monitor menunjukkan VF atau VT tanpa nadi, lakukan defibrilasi, diikuti dengan CPR 1 menit jika tidak ditemukan

irama perfusi sebelum penilaian ulang ritme. Jika monitor menunjukkan tidak menunjukkan irama yang dapat dilakukan shock (shockable) lanjutkan CPR selama 2 menit kemudian nilai ulang irama.

Survei sekunder mengacu pada penggunaan peralatan dan teknik lanjut untuk mempertahankan ABC.

Alat bantu jalan nafas digunakan untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan menjaga jalan nafas dengan intubasi jika diperlukan.

Pernafasan ditopang dengan pemberian ventilasi tekanan positif. Jika pasien telah terintubasi, selalu lakukan pengecekan apakah ETT telah terpasang dengan benar.

Kompresi dada membantu mempertahankan komponen sirkulasi. Jika pasien dalam keadaan tanpa nadi, pasang akses vena dan berikan cairan dan obat-obatan yang sesuai untuk kondisi klinis dan irama jantungnya.

Untuk menegakkan diagnosis yang akurat, mulailah menilai diagnosis yang mungkin, dan koreksi penyebab yang reversibel. Hal tersebut terangkum dalam 5 H dan 5 T

Hipovolemia, Hipoksia, kelebihan ion Hidrogen (seperti pada asidosis), hiper dan hipokalemia, serta hipotermia.

Tablet (seperti overdosis obat), Tamponade, pneumothoraks Tension, Trombosis pada arteri koroner (ACS), tromboemboli pembuluh darah pulmonal seperti pada emboli paru.

Rangkuman (slide 23)

Secara ringkas, prinsip ABCD digunakan baik pada Basic Cardiac Life Support (BCLS) dan ACLS untuk menilai pasien henti jantung. Prioritas utama adalah untuk mencegah keterlambatan untuk memulai kompresi dada dan untuk mempertahankan kompresi dengan interupsi seminimal mungkin.

Algoritma universal dimulai dengan Basic Life Support (bantuan hidup dasar) dilanjutkan dengan bantuan hidup lanjut, hal tersebut menunjukkan tahapan dalam resusitasi yang mungkin terjadi secara simultan, dan memungkinkan penolong bekerja sebagai tim.

Resusitasi menjadi lebih efektif jika seluruh tim familier dengan prinsip ABCD.

Gambar 1 : algoritme ACLS internasional /universal

Henti jantung dewasa

CPR 1 menitCPR

hingga 1 – 2 menit

Defibrilasi bifasik 150 J

VF/VT

Pertimbangkan penyebab reversibel

Hypovolemia Tablets (overdosis, kecelakaan)Hypoksia Tamponade, kardiakHidrogen ion – asidosis Tension pneumothoraksHiperkalemia/hipokalemia, dan metabolik lain Thrombosis, koroner (ACS)Hipotermia Thrombosis, pulmoner (emboli)

Non-VF/VT

Nilai Irama

Henti Jantung orang dewasa

Survei ABCD sekunderFokus : penilaian dan terapi lanjutan

CPR tanpa interupsi masih menjadi prioritasA Airway

Segera pasang alat bantu jalan nafasB breathing

Lakukan konfirmasi pemasangan ETT (contoh dengan end tidal CO2)

Fiksasi ETT Lakukan ventilasi dan oksigenasi efektif

C circulation Pasang akses vena atau intraoseus atau kanulasi vena

sentral Berikan obat – obatan yang tepat untuk kondisi dan

irama jantungD diagnosis banding

Cari dan terapi penyebab yang reversibel

Survei ABCD primer :Fokus : CPR tanpa interupsi dan defibrilasi

Cek respon Aktivasi sistem respon emergensi Telepon minta defibrilator

A : airway : buka jalan nafasB : breathing : lihat, dengar dan rasakan nafasC : circulation : cek nadi (< 10 detik), mulai kompresi dadaD : defibrilasi : pasang monitor EKG /defibrilator