B. Sektor Kesehatanizin.mojokertokab.go.id/ex1s/formulir/pdf/kesehatan.pdf · 11. Surat pernyataan...

BLANGKO

SEKTOR KESEHATAN

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 ( satu ) bendel

Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto

Di – M O J O K E R T O

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor

Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin UMOT (Usaha Mikro

Obat Tradisional) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon - Nama Pemohon - Alamat

- Nomor hp/tlp - Pekerjaan - Email

: : : : :

2. UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional)

- Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama UMOT - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor telepon - No Fax - Email

: : : : : : : : :

3. Status Kepemilikan - Nama pemilik sarana - Alamat

: : :

Milik sendiri / milik pihak lain Ririn Dyah Maryani

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional) dari OSS;

4. Izin Lokasi dari OSS; 5. Foto Copy KTP;

6. Foto Copy NPWP; 7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;

8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);

9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib

Berbadan Hukum); 10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;

11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; 12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

14. Fotocopy Dokumen Lingkungan Hidup; 15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 17. Daftar sediaan Obat Tradisional yang akan diproduksi; dan

18. Data tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu penanggung jawab, meliputi Kartu Tanda Penduduk, ijazah, Surat Tanda Registrasi, surat pernyataan sanggup

bekerja penuh waktu, dan surat perjanjian kerja sama tenaga teknis kefarmasian/tenaga

kesehatan tradisional jamu penanggung jawab dengan Pelaku Usaha. 19. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim

melalui email [email protected].

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,………………………………………………. Pemohon,

Materai 6000 Stempel

(……………………………………………………………..)

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga)

Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto





Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin PRT (Perusahaan

Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) sebagai

pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :



: : : : :

2. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga)

- Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama PRT dan PKRT - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor telepon - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :



1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,- 2. Nomor Induk Berusaha (NIB);

3. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah

Tangga) dari OSS; 4. Izin Lokasi dari OSS;

5. Foto Copy KTP; 6. Foto Copy NPWP;

7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;

8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa); 9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib




14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; 15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 17. Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha.

18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim






(……………………………………………………………..)

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Sertifikat Produksi Pangan

Rumah Tangga (SPP-IRT) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai

berikut :



: : : : :

2. Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT)

- Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama PRT dan PKRT - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor telepon - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




3. Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT) dari OSS;


6. Foto Copy NPWP;

7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; 8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);

9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;


13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; 14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;

15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; 16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

17. sertifikat penyuluhan keamanan pangan.

18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].





(……………………………………………………………..)

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 ( satu ) bendel

Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Toko Alat Kesehatan

Kepada






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Toko Alat Kesehatan

sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :



: : : : :

1. Toko Alat Kesehatan - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Toko Alat kesehatan - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor telepon - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :



1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,- 2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Toko Alat Kesehatan dari OSS;

4. Izin Lokasi dari OSS; 5. Foto Copy KTP

6. Foto Copy NPWP

7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli / Sewa) 8. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib

Berbadan Hukum) 9. Foto Copy IMB Lokasi Usaha

10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;Denah Bangunan Beserta Ukurannya

12. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar 13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

14. Foto Copy Izin Toko Alat Kesehatan Perpanjangan Terakhir

15. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya) 16. Foto Copy Penunjukan sebagai Toko Alat Kesehatan

17. Daftar Alat – Alat Kesehatan yang dijual. 18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim


Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.



(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Klinik






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional Klinik

sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :



: : : : :

2. Klinik - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Klinik - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




3. Izin Operasional Klinik dari OSS; 4. Izin Lokasi dari OSS;

5. Foto Copy KTP;


8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa); 9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib

Berbadan Hukum);

10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;

11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan; 13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

14. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup ); 15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

17. Denah Bangunan beserta Ukurannya; 18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);

19. Profil Sarana Kesehatan meliputi : 20. (Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan

penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan ); 21. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;

22. Surat Penunjukan Dokter PenanggungJawab;

23. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Dokter Penanggungjawab; 24. Daftar Riwayat Pekerjaan Dokter Penanggungjawab;

25. Surat Pernyataan kesediaan Bekerja sebagai Pelaksana bagi setiap Pekerja; 26. Foto Copy Ijazah Dokter, STR, SK Penempatan PTT, SIP Dokter;

27. Foto Copy Ijazah paramedis , SIB, SIPB, Surat Ijin Kerja , Surat Ijin Praktek Perawat;

28. Daftar Tarif Komponen Pelayanan yang disetujui oleh kepala Dinas Kesehatan; 29. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat;

30. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan). 31. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim






(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Apotek






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Apotek sebagai




: : : : :

2. Apotek - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Apotek - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Apotek dari OSS; 4. Izin Lokasi dari OSS; 5. Foto copy KTP; 6. Foto copy NPWP; 7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang sah); 8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang

Wajib Berbadan Hukum);

9. Foto copy IMB Lokasi Usaha; 10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan; 11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; 12. Denah bangunan beserta ukurannya; 13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 15. Izin Apotek terakhir (untuk perpanjangan); 16. Foto copy Ijazah Apoteker; 17. Foto copy Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat registrasi Apotek (STRA); 18. Daftar Nama Asisten Apoteker (Ijazah, Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

(SIKTTK)); 19. Daftar rincian Peralatan Apotek; 20. Surat Pernyataan dari Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak bekerja pada sarana

farmasi lainnya dan apotik lain bermetrai Rp.6.000,-; 21. Akte Perjanjian Kerjasama antara PSA dan APA; 22. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan

dan bermetrai Rp. 6.000,- 23. Rekomendasi IAI (Ikatatan Apoteker Indonesia) Asli; 24. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan). 25. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy

format PDF yang dikirim melalui email [email protected]. Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila




(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Toko Obat






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Toko Obat sebagai




: : : : :

2. Toko Obat - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Toko Obat - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Toko Obat dari OSS; 4. Izin Lokasi dari OSS; 5. Foto copy KTP 1(satu) lembar; 6. Foto copy NPWP 1(satu) lembar; 7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa); 8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang

Wajib Berbadan Hukum);

9. Foto copy IMB Lokasi Usaha; 10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan; 11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; 12. Denah bangunan beserta ukurannya; 13. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar; 14. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 15. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 16. Izin Toko Obat terakhir (untuk perpanjangan); 17. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker; 18. Foto copy Surat tanda Register Tenaga Kefarmasian (STRTTK) dan (SIKTTK); 19. Surat Pernyataan Patuh Terhadap Perundang-undangan yang berlaku di bidang

farmasi; 20. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melanggar Perundang-undangan yang berlaku; 21. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempinyai SIP; 22. Rekomendasi dari Persatuan Ahli farmasi Indonesia (PAFI) Asli; 23. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan); 24. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy

format PDF yang dikirim melalui email [email protected]. Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila




(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Mendirikan Rumah

Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data –

data sebagai berikut :



: : : : :

2. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Rumah Sakit - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama dari OSS;


6. Foto Copy NPWP;







16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 17. Denah Bangunan beserta Ukurannya;

18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya); 19. Profil Sarana Kesehatan meliputi :

(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan


21. Studi Kelayakan; 22. Master Plan;

23. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang

berlaku; 24. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan.

25. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].





(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional Rumah

Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data –

data sebagai berikut :



: : : : :

2. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Rumah Sakit - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D dari OSS;


6. Foto Copy NPWP;







16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 17. Denah Bangunan beserta Ukurannya;

18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya); 19. Profil Sarana Kesehatan meliputi :

(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan


21. Studi Kelayakan; 22. Master Plan;

23. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang

berlaku; 24. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan.





(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional

Laboratorium Klinik Umum Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data

sebagai berikut :



: : : : :

2. Laboratorium Klinik Umum Pratama - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Laboratorium Klinik

Umum Pratama - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




2. Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama dari OSS;


6. Foto Copy NPWP;



Berbadan Hukum); 9. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan; 11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

12. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;

13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 14. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;

15. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya). 16. Mengisi Formulir A, Formulir A1, Formulir A2, Formulir A3, Formulir A4, Formulir A5;

17. Peta Lokasi Sarana Kesehatan satu Kecamatan; 18. Data Peralatan Kesehatan dan Alat Laboratorium;

19. Foto Copy Surat Keterangan Pengelolaan Lingkungan;

20. Data Keterangan dan Foto Copy Ijazah Termasuk Tenaga Dokter Penanggung Jawab; 21. Surat Pernyataan yang akan menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku.





(……………………………………………………………..)


: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit






Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Penyelenggaraan

Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit sebagai pemenuhan komitmen

dengan data – data sebagai berikut :



: : : : :

2. Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit - Nomor Induk Berusaha (NIB) - Nama Pengendalian Vektor dan

Binatang Pembawa Penyakit - Alamat - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor hp/tlp - No Fax - Email

: : : : : : : : :


: : :




3. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit dari OSS;








14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; 15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; 17. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha

18. Daftar tenaga entomology kesehatan atau tenaga kesehatan lain yang terlatih bidang entomologi kesehatan;

19. Daftar bahan dan peralatan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit.





(……………………………………………………………..)

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu PUSKESMAS Kabupaten Mojokerto di MOJOKERTO

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin puskesmas dengan data–data sebagai berikut : 1. PEMOHON :

Nama Pemohon :…………………………………………. No. KTP :…………………………………………. Alamat :…………………………………………. No. Telpon :…………………………………………. Jabatan :…………………………………………. NPWP :………………………………………….

2. NAMA PUSKESMAS : Nama Puskesmas : ……………………………………….. Jenis Puskesmas : ……………………………………….. Alamat tempat Puskesmas :………………………………………… …………………………………………. No. Telpon :…………………………………………. Kecamatan : ………………………………………… Kabupaten : …………………………………………

Mojokerto,

Hormat kami, Pemohon

Materai 6.000,-

(…………………….……………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………....

Alamat : …………………………………………………………

Temapat, tanggal lahir : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………

Tahun lulus : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai pelaksana teknis ……………………….

Nama Sarana : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dimulai sejak Puskesmas tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggungjawab Puskesmas lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto copy Ijazah ; 2. Foto copy SIPP, SIK, SIB, SIPB ; 3. SK penempatan ; 4. Suarat penugasan / Tanda registrasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mentaati peraturan perundangan yang berlaku dibidang penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, Yang membuat pernyataan, Penanggungjawab Materai Rp. 6.000

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….... Alamat : ………………………………………………………… Temapat, tanggal lahir : ………………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………………… Tahun lulus : ………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada Nama Puskesmas : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… Dimulai sejak Puskesmas tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggungjawab puskesmas lain. Terlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Ijazah ; 2. Foto copy SIPP, SIK, SIB, SIPB ; 3. SK penempatan ; 4. Suarat penugasan / Tanda registrasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mojokerto, Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mentaati peraturan perundangan yang berlaku dibidang penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Nama Puskesmas : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, Yang membuat pernyataan, Penanggung jawab Materai Rp. 6.000

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa Nama Puskesmas : ………………………………………………………… Bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mojokerto, Mengetahui Yang membuat pernyataan Penanggung jawab

Materai Materai Rp. 6.000,- Rp. 6.000,- ( ………………………. ) ( ………………………… )

4. Optik Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) bendel Permohonan Izin Penyelenggaraan Optik

Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat /Tgl. Lahir Alamat

: : :

Dengan ini mengajukan Surat Izin Penyelenggaraan Optik dengan keterangan sebagai berikut : A. USAHA OPTIKAL Nama Usaha

Alamat Usaha No. Telepon

: : :

B. PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Nama

Umur Alamat No. Telepon

: : : :

Ijasah Refraksi Optisien yang sudah disahkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia ( Foto Copy terlampir )

1.1 Diterbitkan Oleh 1.2 Tanggal 1.3 Sebagai Usaha 1.4 Lama Pendidikan

: : : :

Bersama ini kami sertakan kelengkapan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangan sebagaimana mestinya dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mojokerto, 28 Februari 2008

Pemohon,

Materai Rp. 6.000

(……………………………….)

B. Sektor Kesehatanizin.mojokertokab.go.id/ex1s/formulir/pdf/kesehatan.pdf · 11. Surat pernyataan...

Documents

Transcript of B. Sektor Kesehatanizin.mojokertokab.go.id/ex1s/formulir/pdf/kesehatan.pdf · 11. Surat pernyataan...