azhelya
-
Upload
agis-taufik -
Category
Documents
-
view
33 -
download
9
Transcript of azhelya
PERSIAPAN PRA KLINIK APLIKASI S2 UNTUK MELAKUKAN TINDAKAN SESUAI SPO TERBARU
A. PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
1. Pengertian :
Memasukkan cairan/zat makanan/obat-obatan dalam jumlah tertentu melalui
vena secara terus menerus dalam jangka waktu yang agak lama
2. Tujuan :
a. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan dan etektrolit
b. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat .
c. Memberi zat makanan pada pasien yang tidak dapat atau tidak boleh makan
minum melalui oral
3. Kebijakan :
Pemberian infus harus sesuai dengan indikasi dan berdasarkan “ standing order”
dokter. Dan dilakukan dengan tehnik aseptik
4. Prosedur :
Persiapan Pasien :
Lihat kondisi pasien
Lihat keperluan pasien dalam program terapi
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Persiapan Alat :
Standar infuse
Cairan yang dibutuhkan
lnfus set
lV cateter sesuai dengan kebutuhan terapi dan vena pasien
Alkohol Swab 2 buah
Penutup dressing transparan 1 buah
Gunting
Plester
Pengalas
Bengkok
Tourniquet
Sarung tangan bersih
Pelaksanaan pemesangan infus :
Lakukan kontrak waktu
Beri penjelasan langkah-langkah tindakan
Cucitangan
Cek bungkus/ botol cairan: bocor, warna cairan, tanggal kadaluarsa, PH,
Osmolaritas cairan
Pertahankan sterilitas saat menusukkan ujung set cateter ke karet cairan
infus, isi" chamber "pada selang dengan cairan infus Ui bagian, keluarkan
udara dalam selang,klem selang bila udara tidak ada. Gantung cairan pida
tiang infus. Beri label pada botol infus (tanggal, jam mulai sampai
berakhir) & selang infus (tangga) dan klem
Tentukan ukuran kanul lV yang sesuai
Pilih dan kaji kondisi vena, pastikan tidak ada hematoma
Pilih vena yang besar, lurus dan tidak ada katub vena
Perhatikan posisi pasien dan cahaya untuk memudahkan insersi.
Pasang pengalas dan torniquet sesuai dengan letak vena yang sudah
ditentukan (torniquet tidak perlu dikencangkan dahulu)
Buka pembngkus lV cateter, swab alkohol dan balutan penutup
pertahankan pada keadaan steril
Siapkan tempat penusukan (mulai dari vena bagian distal): pasang
torniquet 5 - 15 cmdi atas vena sampai vena terlihat Pasang sarung
tangan t, tafufan desinfeksi daerah kulit yang akan di tusuk dengan satu
gerakan searah
Buka jarum, lakukan putaran pada ujung jarum , pegang dengan tangan
dominan, insersijarum dengan sudut 150 - 45o. Tahan vena yang-akin
dituluk 2 -3 cm di bawah tempat penusukan dengan tangan non dominan.
Tusukkan jarum perlahan-lahan Bila sudah pasti masuk ke dalam vena,
yang ditandai dengan adanya darah dalan jarum, tarik jarum sampai
keluar darah kemudian masukkan sisa iv cateter secara perlahan sampai
pangkalnya.
Tekan vena pada ujung kateter lV dengan satu tangan buka torniquet dan
lepaskan jarum
Hubungkan selang infus dengan kateter yang masuk ke vena dan buka
klem selang infuse
Jalankan infus, pastikan infus dapat menetes dengan baik
Bila sudah menetes lancar, tutup penusukan dengan balutan infus/
transparan dressing, pertahankan daerah steril, lakukan fiksasi dengan
kuat.
Hitung tetesan infus sesuai dengan program
Catat tanggal pemasangan, jam mulai pemberian, jumlah tetesan pada
label dan tempelkan di atas dreesing/balutan dan tanggal pemasangan
set infus baru pada selang infuse
Lepaskan sarung tangan dan rapihkan alat.
Cucitangan.
Catat dalam catatan pemberian cairan
5. Dokumen terkait :
Daftar terapi infus, catatan perkembangan terintegrasi dan rencana tindakan
keperawatan.
NOTE :
Rumus penghitungan cairan infus : (jumlah cairan x faktor tetesan infus) :
waktu ( menit/jam)
Faktor tetes terbagi menjadi 2 :
Makro, terbagi menjadi :
blood set → 1 cc = 15 tetes
infus set → 1 cc = 20 tetes
Mikro → 1 cc = 60 tetes
Pemberian terapi cairan terbagi menjadi 2 yaitu :
Cairan resusitasi, ( menggantikan kehilangan akut cairan tubuh)
terdiri dari :
Kristaloid → asering, RL, Nacl
Koloid → gelofusin, hemacell, otsutran-40, otsutran-70
Cairan Rumatan, ( MEMELIHARA KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH
DAN NUTRISI) terdiri dari :
Elektrolit → KA-EN 3B, KA-EN 1B, KA-EN 4A PEAD
Nutrisi → AMIPAREN, AMINOVEL, PAN- AMIN G, MARTOS,
TRIPAREN, TRIOFUSIN,
B. PROSEDUR PERAWATAN WSD
1. Pengertian
WSD merupakan alat yang di gunakan untuk mengeluarkan cairan/darah dari
rongga pleura sehingga paru-paru dapat mengembang
2. Tujuan
Mengeluarkan udara/cairan/darah, membentu ekspansi paru, mencegah
mediastinal shift
3. Kebijakan
Perhatikan undulasi/cairan WSD dan jangan sampai udara masuk melalui WSD
4. Prosedur
Persiapan alat
Klem 2 buah
Air steril 1 buah/botol steril berisi desinfektan
Selang udara 1 buah
Sarung tangan
Kassa steril
Persiapan pasien
Beritahukan pasien dan keluarga tindakan yang akan di lakukan dan atur
posisi pasien semi fowler
Pelaksanaan
Dekatkan alat-alat ke sebelah kanan pasien
Pakai sarung tangan
Anjurkan pasien untuk melakukan tarik nafas dalam kemudian pada saat
ekspirasi pasang klem 2 buah dengan arah berlawanana
Angkat selang dan botol lama, pasang botol baru dengan ujung selang
harus masuk di dalam 2-4 cm dari permukaan cairan desinfektan
Tutup rapat botol
Tandai batas cairan desinfektan pada botol WSD, lepas klem kemudian
cek fungsi drainage yang baru
Ukur dan catat jumlah hasil drainage pada botol WSD lama dan bereskan
Yang harus menjadi perhatian adalah : botol harus steril dan tertutup
rapat, perhatikan undulasi permukaan pipa dari botol dan sebelum slang
di cabut drainage harus di klem terlebih dahulu
C. PEMASANGAN KATETER URIN
1. Pengertian
Memasuukan selang kateter ke dalam kandung kemih melalui saluran uretra
2. Tujuan
Untuk mengeluarkan urine dari kandung kemih serta memberikan rasa aman dan
nyaman pada pasien
3. Kebijakan
Memperhatikan tehnik aseptik dan antiseptik, perhatikan pergantian katetar
paling lambat 7 hari dari mulai pemasangan. Dan pemberian udara/aquades
dalam balon kateter tidak boleh dari 40 cc
4. Prosedur
Persiapan Alat
Trolly meja berisi : Cateter steril, xilocain jelly, spuit 20 cc, aquades,
bengkok, plester, pengalas, bethadin, sarung tangan steril, kassa steril,
tempat sampah infeksius dan non infeksius, sampiran
Persiapan pasien
Beritahukan/komunikasikan pasien dan keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan
Pelaksanaan
Atur posisi senyaman mungkin
Pasang sampiran
Bersihkan daerah yang akan dimasukkan kateter dengan kapas
sublimat/betadin
Pada pasien wanita sebelumnya dibersihkan dahulu daerah labia minora
dan mayora dari arah dalam ke luar dengan kapas sublimat/betadin
Pada pasien pria sebelumnya bersuihkan dahulu glans penis dari arah
dalam keluar dengan kapas betadin
Masukan kateter yang telah di olesi xilocain jelly dengan perlahan-lahan
Anjurkan pasien utk nafas dalam
Sesudah kateter benar-bnar masuk dan urine keluar, masukkan
aquades/udara ke dalam balon kateter kurang lebih 20-30 cc. Pada pasien
pria bungkus glans penis dengan kassa steril yang telah diberikan betadin
Fiksasi kateter dengan plester diatas paha, pada wanita posisi slang di
bawah paha sedangkan pria diatas paha.
Kembalikan alat ke posisi semula, rapihkan alat dan dokumentasikan.
D. PERAWATAN PASIEN DENGAN TRACKEOSTOMY
1. Pengertian
Melakukan perawatan pasien yang telah dilakukan tracheostomi
2. Tujuan
Memberi rasa mana dan nyaman
Mempertahankan jalan nafas tetap lancar
Mencegah terjadinya penyumbatan pada canule trakeostomy
Menghindarkan terjadinya infeksi
3. Kebijakan
Pengembangan balon pada trackeostomy tube tidak boleh lebih dari 20
cm H20
Lakukan penghisapan lendir dengan tehnik aspetik dan anti septik capat
dan tepat
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
4. Prosedur
Persiapan alat:
Trachea kanule metal/plastik
Pinset 2 buah
Bethadin
Kasa steril
Sarung tangan
Kateter suction
Bengkok
Plester
Gunting verban
Pengalas
Oksigen
Persiapan pasien
Atur posisi setengah duduk dan beritahu pasien tindakan yang akan
dilakukan
Pelaksanaan
Pasang pengalas
Pakai sarung tangan
Berikan oksigen 1-2liter selama 1 menit sebelum penghisapan lendir
Hisap lendir pada trakea kanul
Buka balutan di bawah kanul dengan pinset
Sekitar luka dibersihkan dengan betadin
Bila memakai kanul metal bagian dalam di angkat kemudian kemudian
rendam ke dalam bengkok berisi savlon
Pasang kanul yang baru pasang kassa di bawah kanul
Tutup atas canul dengan kasa lembab
Bersihkan alat-alat
E. PENGHISAPAN/SUCTION DI TRAKEA (TRAKEAL SUCTION)
1. Pengertian
Traceal suction merupakan suatu prosedur untuk mengeluarkan sekret
atau benda asing lain pada saluran nafas atas dengan menggunakan
kateter yang di masukkan melalui rongga mulut ataupun trakeostomi
2. Tujuan
Untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, menurunkan resiko
aspirasi, mengoptimalkan pertukaran gas pulmonar dan mencegah
pneumonia nosokomial
Untuk membantu pengeluaran sekret bronkial yang tidak dapat di
keluarkan secara spontan
3. Kebijakan
Pasien dan kleluarga memahami dan menyetujui tindakan yang akan di
lakukan
Penjelasan di lakaukan oleh dokter di dampingi perawat
Dilakaukan dengan prinsip steril
Suction catheter harus di gunakan hanya 1 kali kemudeian di buang.
Kecuali : setelah melakukan penghisapan, trakeostomi, tube endotrakeal
atau area nasofaring atau area orofaring dapat di bersihkan/ dihisap
dengan menggunakan suction catetaer yang sama kemudian di buang.
Sediakan ambubag setiapkali akan di lakukan penghisapan/suction
4. Prosedur
Persiapan alat
Suction dinding atau sentral dengan regulatornya/portable suction
Botol penampung cairan dan selang penghubung
Suction cateter steril ( diameter kateter ½ dari ukuran guedel, ET tube
atau trakeostomy)
Tube/selang penghubung suction
Sarung tangan steril
Air steril
Jelly pelumas 9 hanya untuk nasopharingeal suctioning)
Flow meter oksigen dengan oksigennya
Masker/sungkup oksigen
Ambu bag
Tissue
Apron plastik ( untuk menghindari percikan sekret)
Persiapan sebelum prosedur
Lakukan pengkajian pernafasan : gejala yang menunjukkan adanya
distress pernafasan : pucat, gelisah, perubahan perilaku, peningkatan
suhu tubuh/kecepatan denyut jantung dan pernafasan, dispneu, stridor,
retraksi dinding dada, bunyi nafas : menurun atau bubbling
( mengindikasikan mukus encer), coarse ratting ( mengindikasikan mukus
kental)
Sambung semua peralatan suction : selang penyambung ke mesin
suction, sambungkan mesin suction ke arus listrik ( untuk portable
suction)
Jelaskan prosedur : bila pasien sadar atau keluarganya, pastikan
pasien/keluarga memahami bahwa prosedur suction akan menstimulasi
batuk atau gag reflek
Atur posisi pasien : bila suction melalui oral/mulut : arahkan kepala
pasien menghadap ke petugas, bila suction melalui area nasofaring
ekstensikan leher pasien
Cuci tangan dengan cairan antiseptik
Instruksikan pasien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif
beberapa kali
Lakukan hiperoksigenisasi pada pasien :
Bila pasien sadar : dengan memberikan oksigen nasal kanul atau
sungkup sambil pasien melakukan nafas dalam
Bila pasien tidak sadar : berikan oksigen
Tuangkan air steril ke dalam botol vacuum penampung sekret
Hidupkan mesin suction dan atur tekanan vacuum :
Dewasa : 80-120 mmhg (10-15 Kpa)
Bayi/anak : 60-80 mmhg
Prosedur tindakan
Masukkan kateter suction ( dalam keadaaan lubang udara terbuka) ke
nasofaring memalui mulut atau hidung secara perlahan saat inspirasi. Jika
pasien batuk, tarik kembali ± 1-2 cm.
Masukkan kateter suction ke guedel, ET atau trakeostomy hingga terasa
adanya tahanan/timbul batuk, pertahankan lubang udara tetap terbuka
(gunakan jelly pelumas yang larut air untuk memudahkan lewatnya
kateter suction memalui hidung dan trakea)
Lakukan penghisapan sambil menarik kateter suction dengan cara
memutar lembut ke arah luar ( maksimal selama 10 detik)
Untuk mencegah terjadinya hipoksia : anjurkan pasien melakukan nafas
dalam dan batuk efektif 3 kali ( bila pasien sadar), berikan oksigen 100%
dengan menggunakan ambubag ( jika pasien tdk sadar) sebelum
penghisapan selanjutnya.
Lakukan penghisapan mak 2 kali setiap kali prosedur dilakukan. Bilas
kateter dengan nacl 0.9 % steril sblm melakukan prosedur ke 2
Prosedur pasca tindakan
Anjurkan pasien melakukan nafas dalam dan batuk efektif 3 kali ( bila
pasien sadar), berikan oksigen 100% pada pasien tdk sadar menggunakan
ambubag
Kaji status pernafasan pasien dan toleransi prosedur
Bilas kateter menggunakan nacl 0.9 %
Masukakan kateter ke dalam sarung tangan, kemudian buang ke tempat
sampah infeksius
Pasang kembali kanul atau masker oksigen atau hubungkan kembali ETT
ke ventilator
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Atur kembali posisi pasien
Auskultasi paru pasien, ukur ttv ( pernafasan seharusnya lebih jernih dan
work of breathing menurun)
Lakukan perawatan kebersihan rongga mulut dan trakeostomy
Dokumentasikan : frekuensi suction, jumlah, warna, konsistensi, bau
sekret, status pernafasan, komplikasi jika terjadi
Bersihkan botol vacuum penampung sekret dengan cairan desifektan
F. PERAWATAN/PENGGANTIAN KANTONG STOMA
1. Pengertian
Menampung produksi colostomi dengan kantung stoma/kantung
colostomy
2. Tujuan
untuk memberikan rasa nyaman dan aman pada pasien dan orang lain
Untuk menampung pengeluaran dari colostomi
Untuk melindungi kulit terhadap hasil keluaran dari kolostomi
Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka colostomi dan daerah
sekitarnya
Untuk mengobservasi pengeluaran dari kolostomi
3. Kebijakan
Kantong colostomi di ganti sebelum isisnya/produksinya penuh
4. Prosedur :
Persiapan alat
Tempat sampah/bengkok
Sarung tanagan/handscoen
Kantung stoma/kantung colostomi yang baru
Waslap/tissue/kapas
Sabun/pembersih kulit yang lembut
Perekat hipoalergik/double tape
Stomaguide, gunting
spidol
Persiapan pasien
Beri penjelasan pada pasien/keluarga
Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
Jaga privacy
Pelaksanaan
Cuci tangan
Dekatkan alat-alat yag disediakan
Buka baju pasien untuk melihat kondisi stoma
Pakai sarung tangan
Lepaskan kantong stoma/kantong colostomi yang lama
Bersihkan colostomy dan kulit sekitar colostomy dengan air hangat,
kemudian keringkan
Observasi colostomi dan daerah sekitar colostomi kemudian tutup
sementara dengan tissue lembab/kapas lembab
Siapkan kantong stoma/colostomi yang baru, ukur besarnya coloxtomi
dengan menggunakan stomaguide kemudian ukurkan pada kantong
colostomi dan beri tanda dengan menggunakan spidol selanjutnya
gunting ukuran sedikit lebih besar (0,2-0,5 mm)
Pasang kolostomi yang baru
Rapihkan lat dan bersihkan, cucitangan serta dokumentasikan
G. PROSEDUR PENYADAPAN/PEMASANGAN EKG
1. Pengertian
Penyadapan potensial listrik yang di hasilkan oleh kerja jantung
menggunakan mesin elektrokardiografi
2. Tujuan
Untuk memdapatkan/memperoleh gambaran kondisi kelistrikan jantung
untuk diagnostik
3. Kebijakan
Penyadapan EKG dilakaukan oleh perawat terlatih dab di interpretasikan
oleh dokter
4. Prosedur
Indikasi
Pasien yang di curigai gangguan fungsi jantung ( jika belum terdiagnosis)
Pasien pre operasi
Pasien pre intervensi ( dewasa)
Pasien pre catheterisasi
Riwayat/kecurigaan aritmia
Persiapan Alat
Mesin EKG, elektroda dada dan ekstermitas, kertas EKG, tissue,
jelly/kontak spray
Pelaksanaan
Hubungkan kabel power dengan sumber listrik
Semprotkan spray EKG atau beri jelly EKG secukupnya dan pasang
elektroda ditempat yang telah ditentukan :
Lead Ekstermitas
RA : Pergelangan tangan kanan ( merah)
LA : Pergelangan tangan kiri ( kuning)
RL/N : Pergelangan kaki kanan ( hitam)
LL/F : Pergelangan kaki kiri (hijau)
Lead precordial
V1/C1 : ICS 4 kanan ( merah)
V2/C2 : ICS 4 kiri ( kuning)
V3/C3 : antara V2 dan V4 (hijau)
V4/C4 : ICS 5 kiri mid klavikula (coklat)
V5/C5 : ICS 5 kiri posterior axilla (hitam)
V6/C6 : ICS 5 kiri mid axilla(ungu)
Nyalahkan mesin dengan menekan tombol “on”
Tekan tombol start
Setelah keluar hasil print out, buat program manual untuk membuat lead
2 panjang dengan menekan tombol “man” kemudian tekan tombol “↔”
hingga muncul tulisan II pada display, lalu tekan tombol start lagi untuk
memulai rekaman dan tekan tombol start lagi untuk mengehntikan
rekaman.
Rekam jantung pasien sesuai dengan kebutuhan dan matikan mesin ekg
setelah perekaman dengan menekan kembali tombol “on”
Tuliskan identitas pasien di kertas EKG, tgl dan jam di lakukan serta nama
petugas yang emalkukan
Bersihkan dada dan ekstermitas pasien pasien dari sisa jelly
H. PENGHITUNGAN PEMBERIAN SRYNGE PUMP ( HARUS DI PRAKTEKAN
TERGANTUNG MEREK SRYNGE PUMP DAN INFUS PUMPNYA KRN CARA KERJANYA
BERBEDA) .