Audit Gelang Identitas pada pasien Rawat Inap

Tanggal :Ruang Rawat :

PertanyaanPilihan jawaban12345

Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi?Ya/tidak

Nama gelang pengenalBiruYa/tidak

Merah mudaYa/tidak

LainnyaSebutkan

Nama Stiker alergiMerahYa/tidak

Nama stiker resiko jatuhKuningYa/tidak

Apakah gelang pengenal ini benar?Ya/tidak

Sisi gelang pengenalPergelangan tanganYa/tidak

LainnyaSebutkan

Sesuai gelang pengenalBaikYa/tidak

CukupYa/tidak

BurukYa/tidak

Dapat dibacaYa/tidak

Nama depanYa/tidak

Nama akhirYa/tidak

Tanggal lahirYa/tidak

Nomor rekam medisYa/tidak

Alergi

Tingkat resiko jatuh

Informasi tambahan pada gelang pengenal yang perluSebutkan

Senantiasa Memberikan Layanan Yang Prima Dan Islami