Auditklinikadalah upaya evaluasi secaraprofesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasiendengan menggunakanrekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah teknik mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based (Medicine,Nursing,Healthcare, HealthTechnologyAsssessment), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator-indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.Pengorganisasian audit klinik-Komite Medik(Sub-Komite Audit Medik)-Tim Ad-hoc Audit Klinik(Tim Kerja)-Asisten Audit Klinik(Rekam Medik)

Langkah-langkah Audit Klinik

1.Penetapan topik auditRapat Komite Medik menentukan topik audit yang diikuti oleh Direksi dan Sub-komite audit medik, berdasar:a.Data rutin rumah sakitb.Survey kepuasan pasienc.Observasi pemberian pelayanand.Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)Pilih topik yang:-Dapat diperbaiki-High risk, cost, volume, problem-Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi-Adaclinical guidelines-nya

2.Menyusun latar belakang, tujuan dan sasaranLatar-belakang-Rasionalitas mengenai topik audit terpilih (pengertian singkat, epidemiologi internasional-nasional-RS)-Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya-Permasalahan yang adaTujuan audit klinik-Memastikan atau memperbaiki mutu-Tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa tapi lebih terfokus dalam usaha peningkatan mutu pelayanan.Contoh:Apakah kita memberikan pelayanan klinik terbaik pada pasien denganca-mamme?Apakah penatalaksanaan pasien dengan ca-paru sudah sesuai dengan guidelines?Meningkatkan manajemen pelayanan klinik pada pasien dengan ulkusdiabetesSasaran:untuk meyakinkan bahwa...-Appropriateness:Apakah terapi yang dilakukan sudah sesuai standart?-Timeliness :Apakah terapi yang diberikan tepat waktu?-Effectiveness :Apakah terapi yang diberikan memberikan hasil sesuai dengan yang diharapkan?Sasaran lain:-Acceptability:Apakah pasien puas dengan pelayanan yang diberikan?-Accessibility:Bagaimana kemudahan pasien dalam mendapatkan pelayanan?-Efficiency:Apakah terapi yang diberikan menggunakan biaya, tenaga dan sumberdayaminimal?-Equity:Apakahperawatan yang tersedia bisa dirasakan merata?

3.Menyusun kriteria auditKriteriaBukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.Diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi penderita, atau peristiwa lain yang ada kaitannya dengan penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan judul audit klinikKriteria yang dapat diaudit:Proses:diagnosis, terapi, tindakan, bedah, dsbKriteria yang jarang diaudit:Input:tidak lazim, karena biasanya terkait dengan keterbatasanbudget, sehingga siklus audit tidak bisa lengkapOutput: agak sulit karena akan terkait dengan faktor lain (penyakit penyerta): Status keluar rumah sakit, LOS, Kematian, KomplikasiDetail penulisan kriteria meliputi, nama kriteria : standar, perkecualian, petunjuk pengambilan data.StandarBatasan yang menyatakan harus ada (100%) atau tidak ada (0%) pada masing-masing unsur. Contoh:Penggunaan antibiotik profilaksis pada pembedahan elektif: standar 100%Decubitus pada pasien: standar 0%Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik memenuhi kriteria pedoman audit klinik atau tidakPerkecualianKeadaan-keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi standar.Merupakan suatu keadaan klinis yang ada dan dapat menerangkan alasan tidak terpenuhinya suatu standar.Petunjuk Pengumpulan DataMenunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan medik yang dapat dipercaya sebagai sumber dataPetunjuk-petunjuk harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan secara lengkap.

4.Pengumpulan dataRetrospektifbila data yang anda kehendaki secara rutin telah dikumpulkan misal pada suatu sistemkomputeratau di dalam buku catatanProspektifdiambil pada pasien-pasien yang baru seperti dan saat mereka masuk

5.Variabel-Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien-Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal tertentu (dari aspek RS, dokter, perawat, pasien) yang mempengaruhi mutu pelayanan, misalnya:DokterKelas perawatanAsal bangsalUmur pasien, dsb

6.Populasi dan sampelAmbil seluruh populasi bila topik audit sangat penting (misalnya operasi)Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak (misal 1000)Sampel pragmatis: 20-50 pasien sudah cukupSampel ilmiahdengan penghitungansample size: bila perlu pertanggung jawaban atau publikasi ilmiah

7.Analisis data1.Re-check: analisa penyimpanganMemastikan apakah hasil audit menurut asisten audit sudah benar (yang disebut menyimpang benar-benar menyimpang)2.Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat mewakili seluruh populasi3.Menghitung tingkat kepatuhan secara umum4.Mengidentifikasi pola penyimpangan5.Mengidentifikasi penyebab penyimpangan

8.Menetapkan perubahan => merupakan tujuan utama audit klinik.

9.Re-audit