Tujuan(1) Meneliti cara memperoleh informasi tentang status gizi individu.(2) Memahami kegunaan dan keterbatasan dari informasi tersebut.

Teknik yang digunakan dalam epidemiologi gizi (lihat Bab 2) juga sesuai untuk penilaian pada individu.

Asupan makananDalam menilai asupan makanan individu, sering terjadi kompromi antara pengukuran yang akurat dan pengukuran yang menggambarkan asupan makanan yang normal (Tabel 3.1).

Asupan nutrien (zat gizi) dihitung menggunakan tabel komposisi makanan (daftar komposisi bahan makanan, DKBM). Perkiraan ukuran porsi dan penyesuaian terhadap jumlah makanan yang terbuang juga perlu dipertimbangkan.

AntropomeinTinggi dan berat badan merupakan ukuran yang paling sering digunakan, karena peralatan yang diperlukan relatif sederhana dan tersedia secara luas. Timbangan badan, stadiometer, dan alat pengukur tinggi badan jenis apa pun harus dikalibrasi secara berkala.

Pada anak, tersedia grafik pertumbuhan (misalnya UK Child Growth Foundation, WHO) untuk mengeplot serangkaian hasil pengukuran tinggi/panjang badan, berat badan, dan juga lingkar kepala selama pertumbuhan dan perkembangan. Pertumbuhan harus

Masalah dalam pengukuran berat dan tinggi badan dapat timbul pada individu yang:Selalu berada di tempat tidur atau kursi (bedor chair bound)Berat badan sangat berlebihTidak mampu berdiri tegak (atau berbaring datar)

Cara pengganti untuk mengukur tinggi badan:Tinggi lutut/panjang tungkai, bagian bawah, panjang tulang ulna, atau demispan (setengah jangkauan) dapat dipakai dengan menggunakan persamaan yang sesuai (meskipun hasil perkiraan tinggi badan dapat berbeda satu sama lain, semua metode ini adekuat untuk penilaian IMT).

mengikuti suatu persentil, dan penyimpangan yang cukup besar perlu diselidiki lebih lanjut.Penilaian gizi kurang dan penanganannya dapat dilakukan berdasarkan hasil pengukuran berat dan tinggi badan (Tabel 3.2).Pada orang dewasa, tinggi dan berat badan sama-sama digunakan untuk menghitung indeks massa tubuh (IMT), dengan membagi berat badan

(kilogram) dengan tinggi (meter).IMT digunakan dalam komparasi- internasional, tetapi memang memiliki kelemahan:

• hubungan antara kelebihan berat dan deposit lemak mungkin tidak berlaku bagi individu berotot;• pada subjek yang lebih tua (lansia), berkurangnya tinggi badan dapat memberikan hasil pengukuran yang tidak tepat

WHO telah mendefinisikan sejumlah kisaran IMT yang mencerminkan risiko penyakit tertentu (Tabel 3.3). (Pada beberapa kelompok populasi, seperti bangsa Asia Selatan, risiko kesehatan dapat meningkat pada nilai IMT yang lebih rendah, dengan IMT ideal berkisar 19-23, dan obesitas dimulai pada LMT >27,5.)

Tabel 3.2 Standar penilaian gizi kurang yang digunakan secara internasional.

Pengukuran

AnakBerat menurut usia, <2 deviasi standar (SD) (atau skor 2Z) di bawah nilai

rujukanTinggi menurut usia, <2 SD (atau skor 2Z) di bawah nilai rujukanBerat menurut tinggi, <2 SD (atau skor 2Z) di bawah nilai rujukan

Dewasa

IMT <18,5 kg/m2 IMT <17,0 kg/m2

Implikasi

Berat badan kurang: asupan makanan saat ini kurang

Pendek: kekurangan gizi kronik, mempengaruhi pertumbuhan linier

Kurus: gangguan pertumbuhan akut, perubahan proporsi tubuh

Defisiensi energi kronik karenakurang makan atau penyakit kronikBerkurangnya kemampuan, fisik yang

mungkin dapat meningkatkan kerentanan terhadap penyakit

Tabel 3.1 Tipe informasi yang diperoleh melalui metode penilaian asupan makanan.

Tabel 3.3 Klasifikasi kegemukan, berdasarkan IMT (WHO).

Tabel 3.4 Level tindakan untuk penurunan berat badan, berdasarkan lingkar pinggang.

Lingkar bagian tubuhLingkar pinggang, titik pertengahan antara batas bawah tulang rusuk dan krista iliaka yang diambil pada akhir ekspirasi, mencerminkan adipositas viseral, dan peka terhadap perubahan berat badan. Berdasarkan lingkar pinggang, telah didefinisikan istilah 'level tindakan {action level)', yang berkaitan dengan tingkat risiko terhadap kesehatan (Tabel 3.4).

Jika lingkar panggul juga diukur pada bagian terbesar dari pantat, maka rasio antara lingkar pinggang dan lingkar panggul (waist to hip circumference, WHR) dapat menunjukkan distribusi lemak tubuh antara daerah sentral dan perifer. Rasio di atas 0,8 pada wanita dan 0,9 pada pria dijadikan sebagai patokan obesitas abdomen; semakin tinggi nilainya, semakin tinggi tingkat risikonya.

Lingkar lengan atas (LiLA) adalah ukuran lingkar pada titik pertengahan lengan atas, yang digunakan bersama hasil pengukuran lemak tubuh subkutan (menggunakan ketebalan lipatan kulit pada pertengahan triseps) untuk mengukur lingkar otot lengan, dan dengan demikian dapat menunjukkan kondisi tubuh yang kurus.

Komposisi tubuhSecara sederhana tubuh dianggap terdiri atas beberapa kompartemen:• massa lemak;• massa bebas-lemak (protein dan mineral);• cairan tubuh total.

Kaliper lipatan kulit digunakan pada bagian tubuh tertentu (pertengahan biseps, pertengahan triseps, subskapula, dan supra-iliaka) untuk menentukan ketebalan lapisan lemak subkutan, yang mewakili bagian terbesar dari lemak tubuh total. Dengan memasukkan hasil pengukuran ke dalam persamaan prediksi, persentase lemak tubuh dapat dihitung.

Metode lain untuk mengukur komposisi tubuhDensitometri - subjek ditimbang di udara dan dibenamkan di ain persamaan yang tepat digunakan untuk menghitung lemak tubuh dari selisih berat. Pada

pletismografi pendesakan udara (air displacement plethysmography), subjek tidak perlu dibenamkan dalam air.Teknik pencitraan (imaging) - menggunakan tomografi ter-komputasi (computed tomography, CT scan) atau pencitraan : resonansi magnetik

(magnetic resonance imaging, MRI) untuk ■ memvisualisasi deposit lemak di berbagai bagian tubuh, terutama di bagian viseral. Pemeriksaan sinar X energi ganda (dual energy X-ray examination, DEXA) juga dapat digunakan untuk memprediksi deposit lemak viseral.

Analisis impedansi biolistrik (bioelectrical impedance analysis, BIA) - mengukur resistensi (atau impedansi) pada arus listrik lemah yang melalui elektroda yang ditempelkan pada ; tangan dan kaki. Resistensi terkait dengan jumlah cairan tubuh dan massa bebas lemak, yang berbanding terbalik dengan massa lemak. Meskipun banyak digunakan, teknik ini rentan terhadap kesalahan pengukuran yang dipengaruhi oleh asupan makanan, tingkat hidrasi, dan suhu lingkungan.

Teknik pengenceran - cairan tubuh dapat diperkirakan dari konsentrasi isotop radioaktif yang disuntikkan ke dalam tubuh.Ekskresi metabolit melalui urin - seperti kreatinin dan nitrogen merupakan indikator dari pergantian (turnover) protein tubuh dan massa bebas-lemak.

Indikator klinis dan penanda biologisBerbagai metode penilaian fisik, biokimia, dan hematologik dapat dilakukan pada individu. Pada situasi klinis, beberapa di antaranya merupakan bagian dari skrining dan penilaian individu untuk penatalaksanaan gizi.

Skrining biasanya dilakukan dengan instrumen yang cepat, sederhana, dan dapat digunakan oleh tenaga perawat atau staf lain yang terlatih, baik di rumah sakit ataupun institusi lain. Hal utama yang dinilai biasanya:• Indeks massa tubuh saat ini.• Penurunan berat badan (perubahan yang tidak disengaja selama beberapa waktu terakhir).• Kemampuan mengonsumsi makanan - kemungkinan penurunan berat badan pada waktu yang akan datang.

Instrumen skrining gizi buruk universal (malnutrition universal screening tool, MUST) adalah suatu instrumen tervalidasi yang digunakan secara luas di Inggris untuk skrining gizi. Berdasarkan skor MUST, pasien dapat dikategorikan berdasarkan peringkat, dari risiko rendah sampai tinggi, dan kemudian dapat dirujuk untuk penilaian gizi yang lebih mendalam, oleh ahli gizi atau anggota tim penata laksana gizi.

RingkasanPenilaian gizi individu mencakup sejumlah pendekatan. Deskripsi dan penilaian asupan gizi dapat memberi petunjuk di mana potensi masalah mungkin ditemukan dan intervensi apa yang mungkin diperlukan.

berat lahir dapat disebabkan oleh baBMttpa pakautarngm

berbagai jaringan. Demikian pula. berai tatar ymg ramai utapac menutupi perkembangan yang tidak praparanonal <rai feeaibMgM

bagian tubuh.Oleh karena itu, variasi proporsi mkmk fltajrani dapat menunjukkan perbedaan laju perkembangan JCBBB pada hcihagii fase kehamilan. Bermacam-macam

pota. pezaaaajenaa yang tidak proporsional telah diidentifikasi, antara tam:• tubuh pendek (kurangnya penambah— panjang tubuh secara keseluruhan);• tubuh kurus (rendahnya massa otot, rendahnya Indeks Ponderal - berat/tinggi3);• kepala relatif besar jika dibandingkan dengan badan (pertumbuhan otak terlindungi);• lingkar perut kecil (gangguan perkembangan organ);

• berat badan bayi tidak proporsional dengan plasenta (distribusi nutrien tidak merata).Secara garis besar, perubahan yang tampaknya terjadi akibat gangguan fisiologis atau kondisi sulit pada berbagai fase kehamilan dapat diringkas dalam

Gambar 42.1.(1) Gizi yang tidak adekuat pada semua fase kehamilan berakibatpada peningkatan stres baik pada ibu ataupun janin, dan meng-akibatkan peningkatan kadar kortisol, yang mempengaruhi per-kembangan organ utama. Secara khusus, serangkaian perubahanberikut dapat meningkatkan kecenderungan hipertensi:

- pematangan nefron dalam ginjal terganggu;- penurunan kadar elastin dalam pembuiuh darah, berakibat pada kekakuan arteriol;- relaksasi tergantung-endotel pada pembuluh darah terganggu karena rendahnya produksi nitrat oksida.

(2) Pada trimester kedua, kurangnya suplai nutrien mengakibatkan resistensi insulin relatif dan digunakannya asam amino untuk produksi energi. Hal ini mengakibatkan gangguan perkembangan otot rangka, yang menetap setelah lahir, dan dapat dikaitkan dengan resistensi insulin, buruknya toleransi glukosa, dan perkembangan diabetes tipe 2 di kemudian hari.(3) Pada trimester ketiga, kurangnya suplai nutrien dapat mengakibatkan 'penyelamatan otak (brain sparing)', melalui pengalihan aliran darah untuk menyuplai nutrien ke otak, dengan menomorduakan badan. Hal ini mengakibatkan kurang berkembangnya hati, dan produk terkaitnya; dampaknya meliputi gangguan kemampuan mengendalikan kadar kolesterol darah, dan faktor pembekuan darah, berakibat pada peningkatan risiko dislipidemia dan PJK.

Kaitan dengan nutrisi pada ibuKemampuan ibu menyediakan nutrien bagi janin bergantung pada:• perkembangan dan kemampuan dirinya sendiri untuk mempertahankan aliran darah yang cukup ke uterus;

• kualitas perkembangan plasenta dan aliran darah dalam tali pusat;• pertumbuhan janin, yang berperan dalam meregulasi suplai nutriennya.

Semuanya ini dapat dipengaruhi oleh status gizi, dan setiap keterbatasan suplai gizi akan mengganggu tumbuh kembang janin. Bukti yang mendukung pernyataan ini antara lain:• Kekurangan pangan global yang mempengaruhi wanita pada

j'umnya cukup makan (disebut Dutch Hunger •• '"-:* -t-r^baikawPJK,obes'was.V\\pet\\p\dcra\u.dan(SAabefes tajK 2 pada keturunan mereka ketika beranjak dewasa; prevalensinya berbeda-beda tergantung pada fase kehamilan yang terganggu.• Wanita dengan 1MT rendah, pertambahan berat badan yang rendah, dan lipatan kulit triseps yang kecil menghasilkan IrlBrunan dengan tekanan darah lebih tinggi pada masa remaja, dan peningkatan risiko resistensi insulin serta dislipidemia ketika dewasa.• Diet rendah protein dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah pada keturunannya; penambahan glisin ke dalam diet mencegah kenaikan tekanan darah.

• Folat mungkin merupakan faktor kunci pada diet awal kehamilan, dengan mengontrol ekspresi gen; memastikan asupan sayuran hijau yang adekuat pada ibu hamil yang dietnya buruk, maka berat lahir akan meningkat.• Suplementasi kalsium menurunkan tekanan darah pada keturunannya, tanpa mempengaruhi berat lahir.

Implikasi praktisBerdasarkan berbagai temuan ini, bagi remaja putri dan wanita muda, menyiapkan kehamilan dari segi nutrisi merupakan sesuatu yang penting agar mereka dapat mencukupi kebutuhan gizi dan kebutuhan fisiologisnya dengan sempurna.• Diet selama kehamilan harus menjamin suplai yang adekuat untuk semua nutrien.

• Bayi yang terlahir kecil harus diperhatikan secara khusus, dan di kemudian hari mereka harus diberi anjuran untuk mempertahankan berat badan normal dan mencegah berat badan berlebih.• Faktor yang menimbulkan risiko terbesar terhadap penyakit ialah kombinasi dari berat lahir rendah, pertumbuhan pesat selama masa kanak-kanak, dan berat badan berlebih ketika menginjak dewasa.

Berbagai kemungkinan mekanismeBanyak di antara berbagai mekanisme ini dikembangkan dari studi pada hewan percobaan, namun mekanisme tersebut diyakini juga berlaku pada manusia. Akan tetapi, pertimbangan etis menyebabkan studi serupa sukar dilakukan pada manusia.• Selama awal perkembangan janin, sel biasanya menjalani masa proliferasi, yang beberapa saat kemudian diikuti dengan diferensiasi sel. Dalam kondisi

normal, proses ini menghasilkan organ yang ukurannya tepat dan perkembangannya pun sempurna.• Keseimbangan antara proliferasi dan diferensiasi dikendalikan oleh kortisol, yang awalnya dihasilkan oleh korteks adrenal ibu, dan menjelang fase akhir

kehamilan juga disekresi oleh janin (terutama setelah minggu ke-23).• Pada fase awal kehamilan, kortisol ibu mudah menembus plasenta dan memasuki sirkulasi janin.• Kadar tinggi sebelum waktunya pada periode ini akan menyebabkan pematangan organ sebelum organ tersebut terbentuk sempurna (Gambar 42.1).• Gizi kurang pada ibu (khususnya asupan protein dan energi yang rendah) menimbulkan stres fisiologis pada ibu, dan tubuh ibu berespons dengan

meningkatkan produksi kortisol oleh korteks adrenal.• Plasenta memproduksi enzim 11-p-hidroksisteroid dehidrogenase (HSD), yang menonaktifkan kortisol dan melindungi janin dari kadar kortisol ibu

yang berlebihan.• Enzim tersebut bekerja paling efektif pada fase akhir kehamilan.• Jika ibu mengalami stres yang terkait dengan gizi kurang pada bulan-bulan awal kehamilan, janin kemungkinan terpajan kadar kortisol yang terlalu

tinggi, yang dapat mengganggu pemrograman perkembangan organ yang normal.

ketika lingkungan pascalahir beradaptasi ini

merugikan, dan dapat acar"

Dampak bagi perkembanganDiketahui bahwa berat lahir mei sangat umum bagi perkembangan

berkurangnya pekerjaan manual mekanisasiurbanisasi dalam populasi game elektronik menggantikan aktivitas fisik

bertambahnya makanan olahan yang mudah dikonsumsi (siap Saji atau cepat saji) (convenience food) meningkatnya ukuran porsi meningkatnya rasio !emak:CHO meningkatnya konsumsi kudapan berkembangnya kebiasaan makan di luar

Berat badan berlebih dan obesitas: faktor etiologis

Energi yang masukEnergi yang keluar

. Genetika

~K tIklan/media S>udayaFaktor psikologis .Pengaruh sesama anggota kelompok

Kerentanan individuterhadap berat badan berlebih/

• program diet

• usia

• jenis kelamin

* status sosial-ekonomi

Gambar 49.1 Gambaran umum faktor-faktor yang berkontribusi pada perubahan keseimbangan energi.

Tujuan(1) Mendefinisikan berat badan berlebih dan obesitas serta membahas prevalensinya.(2) Membahas faktor yang berkontribusi pada asupan energi dan keluaran energi, yang menyebabkan berat badan berlebih dan obesitas.

DefinisiBerat badan berlebih dan obesitas dapat didefinisikan sebagai akumulasi lemak tubuh secara berlebihan. Pada pria, kandungan lemak tubuh yang sehat mungkin berjumlah 15% dari keseluruhan berat badan; sedangkan pada wanita mungkin 25%; perbedaan kadar ini mencerminkan perbedaan hormonal dan kebutuhan antarjenis kelamin.

Akumulasi lemak yang berlebihan dapat melebihi 50% berat badan total, dan menyebabkan konsekuensi patologis yang berat.

Pengukuran lemak tubuh bukanlah suatu proses yang mudah. Oleh karena itu, beberapa metode pengganti yang sederhana digunakan untuk menggolongkan berat badan berlebih dan obesitas. Metode tersebut mencakup:• indeks massa tubuh;• lingkar pinggang;• rasio pinggang:panggul.Lihat Bab 3 untuk uraian yang lebih terinci.

Prevalensi berat badan berlebih dan obesitasPrevalensi global telah meningkat drastis di sebagian besar negara selama 20 tahun terakhir; kini terdapat lebih banyak orang yang memiliki berat badan berlebih ketimbang penderita gizi kurang di seluruh dunia.• Gabungan berat badan berlebih dan obesitas kini dialami oleh 65% pria dan 56% wanita di Inggris. Angka tersebut menunjukkan peningkatan prevalensi sebanyak dua kali lipat pada wanita dan tiga kali lipat pada pria sejak tahun 1980.• Obesitas dialami oleh 22% pria dan 23% wanita di Inggris.• Insidensi berat badan berlebih dan obesitas meningkat di kalangan anak-anak dan remaja.• Secara umum, obesitas meningkat seiring dengan bertambahnya usia.• Prevalensi obesitas lebih sering pada kelompok berstatus sosial-ekonomi rendah di negara Barat. Akan tetapi, di beberapa belahan dunia, seperti India, obesitas lebih banyak ditemukan pada kelompok yang taraf hidupnya lebih tinggi.

Dari segi kesehatan masyarakat, kecenderungan ini mengkhawatirkan karena diiringi oleh peningkatan risiko penyakit yang terkait dengan obesitas.• Obesitas berpengaruh langsung terhadap sekitar 6% dari seluruh kasus kematian di dunia Barat dan memperpendek usia harapan hidup rata-rata sebanyak 9 tahun.• Obesitas terkait dengan morbiditas yang cukup bermakna, dilihat dari akibat fisik, metabolik, maupun psikologis.• Biaya finansial yang terkait dengan obesitas diperkirakan mencakup 2-8% dari anggaran layanan kesehatan di negara Barat, dan merupakan pengeluaran dana terbesar kedua setelah diabetes.

Pengaruh eksternal terhadap asupan energiKetersediaan panganBaik jumlah maupun sifat bahan makanan yang tersedia bagi penduduk di berbagai belahan dunia telah banyak berubah selama beberapa dekade terakhir. Perubahan ini meliputi:• lebih banyak pilihan, dengan banyaknya jenis makanan, sehingga menimbulkan keinginan untuk makan;• makanan dijual sepanjang hari (makanan dapat dibeli kapan

saja);• metode pengawetan semakin canggih, sehingga makanan dapat selalu tersedia;

• banyak produk makanan hanya memerlukan sedikit proses pemasakan, sehingga dapat segera dimakan. '

Berkembangnya berat badan berlebih dan obesitasKenaikan berat badan terjadi jika asupan energi melebihi keluaran energi selama jangka: waktu tertentu.

Hal ini rhencerminkan keseimbangan energi positif, sedemikian rupa sehingga energi yang disuplai ke dalam tubuh sebagai makanan tidak digunakan oleh tubuh, dan disimpan dalam jaringan adiposa.

Penurunan asupan energi, peningkatan pengeluaran energi,atau kedua-duanya, diperlukan untuk mengurangi simpanan energi,menimbulkan keseimbangan energi negatif dan menurunkan beratbadan. \ \:y; .„-.v-Y

Pengendalian keseimbangan energiTerdapat mekanisme pengendalian fisiologis, untuk mengatur baik asupan energi maupun keluaran energi. Hal ini dibahas lebih lanjut dalam Bab 21.

Pada masyarakat modern, baik asupan maupun keluaran energi bergantung pada berbagai pengaruh eksternal. Pengaruh ini berinteraksi dengan mekanisme regulasi internal, atau sebaliknya i menekan mekanisme tersebut sehingga mempersulit upaya mempertahankan keseimbangan energi. Selain itu, kepentingan relatif pengaruh-pengaruh ini berbeda-beda, yang ditentukan oleh perbedaan susunan genetik setiap individu, kompleksitas diet, dan variabel lingkungan.

Kuantitas dan kualitas makananSurvei diet menunjukkan bahwa asupan energi di Inggris telah menurun sejak tahun 1970-an. Asupan yang tercatat seringkah lebih rendah daripada kondisi sebenarnya, sehingga sukar dibandingkan dengan keluaran energi. Meskipun demikian, peningkatan insidensi obesitas mengisyaratkan bahwa asupan energi masih melebihi pengeluaran energi.

Perubahan yang ikut berperan antara lain:• peningkatan konsumsi makanan olahan yang mudah dikonsumsi, yaitu makanan siap saji (ready preparedfood) atau makanan cepat saji Cfast'food), yang berdensitas energi lebih tinggi daripada diet tradisional pada umumnya, sehingga menyebabkan 'overkonsumsi energi secara pasif;• ukuran porsi yang lebih besar telah menjadi hal biasa, sehingga tanpa disadari juga akan meningkatkan asupan makanan;• jumlah makanan yang dikonsumsi di luar rumah telah meningkat, sehingga dampak kualitas dan kuantitas makanan yang dihasilkan, industri makanan menjadi lebih berpengaruh terhadap kecenderungan obesitas.

Mengudap (mengonsumsi kudapan) dan mengemilTerjadi perubahan kebiasaan dari makan secara teratur menjadi pola makan yang kurang terstruktur* yang lebih menyukai konsumsi kudapan, produk makanan siap saji atau cepat saji, dan minuman ringan, ketimbang makan sampai kenyang dengan selang waktu yang lebih panjang. Makanan yang dikonsumsi cenderung kaya lemak dan karbohidrat dengan indeks glikemik tinggi, serta kurang mengandung sumber karbohidrat yang lambat diserap dan kurang mikronutrien. Akibat kebiasaan ini, mekanisme pengendalian nafsu makan menjadi kurang efektif. -

Aspek psikologisPerilaku dan keyakinan seseorang berdampak besar terhadap asupan makanan. Pada setiap individu, asupan makanan dapat dipengaruhi oleh:• kondisi mood dan mental;• kepribadian;• citra diri dan persepsi bentuk tubuh yang dipengaruhi oleh budaya;• sikap terhadap makanan dalam konteks sosial;• faktor eksternal seperti pengaruh sesama anggota kelompok, iklan, dan media.

Pengaruh eksternal terhadap keluaran energiMeningkatnya mekanisasiKemajuan teknologi menyebabkan berkurangnya kebutuhan untuk menggunakan tenaga otot manusia dalam melaksanakan tugas manual yang memerlukan banyak energi.• Pada zaman sekarang, semakin sedikit jenis pekerjaan yang dapat digolongkan sebagai pekerjaan manual berat, dan bahkan tugas yang tidak terlalu menuntut kekuatan fisik pun telah diperingan oleh penggunaan robot dan teknologi komputer. Semakin sedikit orang yang melakukan pekerjaan fisik berat di bidang pertanian, karena urbanisasi meningkat dengan pesat.• Dari segi transportasi, semakin banyak orang menggunakan mobil, ketimbang berjalan kaki atau bersepeda.

Aktivitas hiburanKecenderungan sekuler mengakibatkan berkurangnya partisipasi dalam kegiatan hiburan aktif.• Tersebar luasnya komputer dan sarana hiburan elektronik di rumah-rumah mengurangi aktivitas hiburan di luar rumah.• Bagi banyak orang, aktivitas fisik telah menjadi hal yang harus dijadwalkan, dengan keharusan untuk pergi ke pusat kebugaran atau kolam renang, dan bukan lagi bagian dari kehidupan yang tidak terpisahkan seperti pada zaman dahulu.• Meningkatnya urbanisasi dan kepadatan lalu lintas, serta ketakutan akan kondisi yang tidak aman membuat aktivitas di luar rumah kurang menyenangkan sehingga memperumit masalah.

Kerentanan individuTidak semua orang yang terkena pengaruh eksternal yang sama dalam hal asupan atau keluaran energi akan mengalami kenaikan berat badan. Ada faktor keturunan, meskipun hal ini masih sukar dikuantifikasikan dan dipisahkan dari pengaruh lingkungan di dalam satu keluarga.

GenetikaBeberapa penyakit keturunan sangat jelas terkait dengan obesitas; yang paling menonjol antara lain sindrom Prader-Willi dan sindrom Bardet-Biedel.

Pada sebagian besar kasus obesitas, peningkatan pesat dalam insidensi obesitas di dalam populasi yang stabil secara genetik menyiratkan bahwa faktor eksternal berperan lebih besar. Hal ini tidak menutup kemungkinan adanya penyebab genetik di balik kerentanan seseorang terhadap obesitas, yang kemudian muncul sebagai akibat perubahan eksternal.

Etnik (suku bangsa)Ada perbedaan yang teramati di antara berbagai kelompok etnik dalam pola pertambahan berat badan, termasuk distribusi lemak tubuh dan tingkat adipositas pada nilai IMT yang sama.

Periode yang rentanPenelitian dari berbagai bidang mengisyaratkan bahwa terdapat periode-periode pada siklus hidup saat kerentanan terhadap obesitas mungkin sedang diprogram (pada janin dan bayi) atau ditingkatkan (pada periode pertumbuhan pesat, termasuk kehamilan dan laktasi). Kehamilan dan laktasi mungkin terkait dengan perubahan kadar hormon tertentu. Faktor usia dan jenis kelamin merupakan faktor pengganda, dengan adanya perbedaan pola pertambahan berat badan antara pria dan wanita dewasa.

Tabel 50.1 Dampak patologis dari berat badan berlebih dan obesitas.

jl Berat badan berlebih dan obesitas: dampak bagi kesehatan I

Tujuan(1) Mengidentifikasi beberapa dampak utama obesitas terhadap kesehatan.(2) Menjelaskan keterkaitan antara obesitas dan penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease, CVD).

Telah dikenal secara luas bahwa terdapat keterkaitan antara prevalensi berat badan berlebih dan obesitas dengan laju morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Risiko gangguan kesehatan berkorelasi dengan IMT menurut kurva berbentuk-J (Gambar 50.1).

(Pada ujung terendah dari rentang IMT - biasanya di bawah 19 - risiko meningkat karena mungkin terdapat penyakit penyerta yang menyebabkan penurunan berat badan, seperti kanker atau komplikasi malnutrisi).

Di atas IMT 25, dan terutama di atas 30, terdapat peningkatan morbiditas dan mortalitas secara progresif, terkait dengan berbagai faktor yang terangkum dalam Tabel 50.1.

Efek metabolik terutama terkait dengan membesarnya lingkar pinggang; ada kemungkinan bahwa hal ini meningkatkan mortalitas. Efek lainnya berpengaruh terhadap morbiditas, tetapi pada akhirnya juga mempengaruhi mortalitas secara tidak langsung.

Efek metabolik yang terkait dengan abnormalitas insulin didiskusikan dalam Bab 51.

Penyakit kardiovaskular (CVD)Obesitas merupakan faktor risiko utama CVD, dan data secara konsisten menunjukkan peningkatan insidensi penyakit seiring dengan meningkatnya IMT. Akan tetapi, obesitas juga merupakan faktor risiko bagi sejumlah kondisi lain yang terkait dengan CVD, seperti dislipidemia, diabetes melitus tipe 2 (dan resistensi insulin), serta hipertensi. Oleh karena itu, sangatlah sukar untuk memilah-milah risiko kesehatan menurut tiap-tiap jenis penyakit komorbid;selain itu, kontribusi relatif dari masing-masing penyakit komorbid mungkin berbeda di antara individu.

Secara keseluruhan, diperkirakan bahwa pada subjek yang mengalami semua penyakit yang terkait dengan CVD, mortalitas CVD meningkat tiga kali lipat; 18% dari variasi risiko CVD telah dikaitkan dengan resistensi insulin. Telah diketahui dengan jelas bahwa penumpukan sejumlah besar lemak dalam tubuh akan mengubah fungsi metabolik normal sehingga menghasilkan perubahan yang berpotensi membahayakan.

HipertensiAda beberapa mekanisme yang diusulkan untuk menjelaskan eratnya korelasi antara obesitas dan hipertensi, yang meliputi:• Bertambahnya volume darah sebagai akibat peningkatan retensi garam; dianggap bahwa hal ini disebabkan oleh efek antinatriuretik dari kenaikan kadar insulin.• Perubahan kadar hormon mempengaruhi regulasi tekanan darah; misalnya, produksi kortisol oleh jaringa'n adiposa meningkat, leptin dan angiotensinogen yang dilepaskan dari jaringan adiposa menimbulkan efek hipertensif langsung.• Tingginya asupan garam dan rendahnya tingkat kebugaran fisik mungkin ikut berperan.

Obesitas dan kankerPencegahan berat badan berlebih dianggap sebagai salah satu strategi untuk mencegah kanker. Akan tetapi, tidak terdapat cukup bukti yang kuat untuk mendukung mekanisme timbulnya kanker sebagai akibat berat badan berlebih. Diduga bahwa dalam obesitas:• Reseptor untuk faktor pertumbuhan serupa-insulin (insulin-like growth factor, IGF) mengalami upregulation (yaitu, peningkatan jumlah reseptor ini sehingga sel menjadi lebih reaktif terhadap

-ind P«»n\/i»Wi* **»rUs»i* «i-r» Rorot hoHan Korlah^ H~---------------------------------------U.

Jenis efek

Tabel 50.1 Dampak patologis dari berat badan berlebih dan obesitas.

Contoh penyakit/dampak patologis

Efek metabolik

Efek mekanis

Komplikasi bedah Efek psikologis/sosial

Diabetes melitus tipe 2 (gangguan toleransi glukosa, resistensi insulin)Penyakit kardiovaskular, termasuk abnormalitas yang turut

berperan: hipertensi, dislipidemia, dan gangguan pembekuan darah

Kanker (kolon, payudara, endometrium, ginjal, dan esofagus) - terkait dengan upregulation pada pertumbuhan sel, atau

peningkatan kadar hormon Disfungsi hormonal: kelainan menstruasi, kesulitan untuk hamil, perubahan anatomis

Muskuloskeletal (termasuk osteoartritis pada sendi yang menahan berat badan serta nyeri punggung), mengakibatkankecacatan Vena varikosa, edema

Kesulitan bernapas, termasuk

berhentinya napas ketika tidur

(sleep apnoea) dan sesak

napas Risiko anestetik,

buruknya penyembuhan luka,

infeksi dada, risiko trombosis

Keletihan, rendah diri, de

Tabel 50.1 Dampak patologis dari berat badan berlebih dan obesitas.

presi, agorafobia Masalah dalam hubungan keluarga, isolasi Pengangguran, Diskri

minasi

IGF), akibat perubahan metabolik dalam respons terhadap insulin. Pertumbuhan sel akan dipacu, terutama sel tumor yang menggunakan glukosa.• Kanker yang tergantung hormon, seperti kanker payudara dan kanker prostat, dipacu perkembangannya akibat konversi androgen menjadi estrogen di jaringan adiposa.

Sangatlah sukar untuk memisahkan efek obesitas dari efek faktor diet yang mungkin berkontribusi pada obesitas, tetapi dalam waktu bersamaan juga mempunyai efek memacu perkembangan kanker itu sendiri. Meskipun demikian, penurunan berat badan dan aktivitas fisik dapat bermanfaat sebagai tindakan preventif melawan perkembangan kanker pada pasien dengan berat badan berlebih.

Dampak lain obesitasDampak lain dari obesitas tercantum pada Tabel 50.1, dan berkaitan dengan:• dampak fisik dari kelebihan berat pada rangka dan sendi;• dampak dari peningkatan kerja otot respirasi yang diperlukan untuk mengatasi hambatan dalam bernapas;• dampak dari tingginya kandungan lemak tubuh terhadap tindakan anestesi, dan ventilasi selama proses pembedahan;• buruknya sirkulasi perifer, mengakibatkan lambatnya penyembuhan luka;• dampak sosial dari berat badan berlebih dan obesitas dalam persepsi masyarakat, serta dalam menjalin dan mempertahankan hubungan pribadi, jika penderita obesitas memiliki rasa rendah diri.

Berbagai dampak di atas memiliki efek yang sangat besar pada kualitas hidup dan pengalaman sosial penderita obesitas, dan dapat berimplikasi serius terhadap tingkat morbiditas.

Tabel 50.1 Dampak patologis dari berat badan berlebih dan obesitas.

Berat badan berlebih dan obesitas: dampak bagi

kesehatan IIGambar 51.1 Mekanisme kerja utama insulin di bawah kondisi normal.

Tujuan(1) Membahas resistensi insulin sebagai kelainan metabolik utama.

(2) Menjelaskan sindrom metabolik dan kriteria diagnostiknya. Efek metabolik obesitas

Resistensi insulin (dan mungkin pula intoleransi glukosa/diabetes tipe 2), dislipidemia, dan hipertensi merupakan akibat metabolik utama dari obesitas. Kemunculan beberapa penyakit ini secara bersamaan merupakan ciri-ciri sindrom metabolik (juga dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau sindrom X). Umumnya sindrom ini prodromik terhadap (artinya menyebabkan) diabetes melitus tipe 2.

Kriteria yang disepakati untuk diagnosis sindrom metabolik• Obesitas sentral, dengan lingkar pinggang di atas nilai ambang batas untuk pria (94 cm) dan wanita (80 cm) (untuk orang Eropa)dan dua dari faktor berikut ini:• peningkatan trigliserida serum (di atas 1,7 mmol/L);• kadar HDL yang rendah (di bawah 1,03 mmol/L untuk pria dan di bawah 1,29 mmol/L untuk wanita);• tekanan darah sistolik di atas 130 mmHg, tekanan darah diastolik di atas 85 mmHg, atau sedang menjalani terapi hipertensi;• glukosa plasma puasa di atas 5,6 mmol/L, atau didiagnosis menyandang diabetes tipe 2.

Manfaat penurunan berat badanDiperkirakan bahwa penurunan berat badan sebanyak 10% dapat

memberikan manfaat berikut ini: Tekanan darah: penurunan sebesar 10 mmHg. Glukosa plasma puasa: penurunan sampai dengan 50% pada

pasien yang baru didiagnosis. Sensitivitas dan kadar insulin: kadar insulin puasa 30% lebihrendah, sensitivitas insulin meningkat 30%. Perkembangan menjadi diabetes: 40-60% lebih sedikit yangberkembang menjadi diabetes. Lipid: penurunan kolesterol total sebesar 10%, kolesterol LDL

sebesar 15%, TAG sebesar 30%, peningkatan kolesterol HDLsebesar 8%.

Mortalitas: 20% lebih rendah untuk semua penyebab, 30% lebih rendah untuk penyakit terkait-diabetes.

Resistensi insulinFungsi normal insulin secara keseluruhan ialah sebagai hormon anabolik, bekerja pada sejumlah jaringan, dan memacu penyimpanan nutrien, atau mencegah katabolismenya (Gambar 51.1).

Kadar insulin normalnya meningkat setelah makan seiring dengan kenaikan kadar glukosa, dan menurun pada keadaan setelah makan, ketika metabolit yang tersimpan digunakan untuk energi.

Kondisi yang terjadi ketika respons terhadap insulin ditekan disebut resistensi insulin. Pada orang yang mengalami kondisi tersebut, diperlukan kadar insulin dalam plasma yang lebih tinggi untuk menyamai tingkat kontrol glikemik pada orang normal.

ADIFO

NEFA

menyebabkan -l HDL dalam sirkulasi

t\ecil dan padat

Ciri-ciri resistensi insulinMekanisme resistensi insulin telah diteliti secara luas pada hewan percobaan, dengan penemuan antara lain menunjukkan kegagalan penghantaran sinyal oleh pembawa pesan kedua (second messenger signalling), adanya antagonis, defek suatu enzim selular tunggal atau 'kejenuhan' sel karena terlalu banyak dibebani karbohidrat atau lemak.

Akan tetapi, pada manusia tampaknya lebih dari 75% resistensi insulin disebabkan oleh obesitas dan rendahnya tingkat kebugaran fisik.Unsur kunci dari abnormalitas metabolik dapat dilihat pada Gambar 51.2, dan dapat diringkas sebagai berikut:

• Resistensi insulin menyebabkan penghambatan sunyi (muted inhibition) lipolisis dari cadangan lemak (1), sehingga meningkatkan jumlah asam lemak takteresterifikasi (non-esterified fatty acid, NEFA) yang dilepaskan ke dalam sirkulasi. Hal ini terutama berdampak negatif pada daerah viseral, karena NEFA cepat masuk ke hati melalui darah porta. Inilah sebabnya mengapa obesitas abdomen sangat berperan.

• NEFA menstimulasi sintesis triasilgliserol (TAG) di hati (2), dan pelepasan lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL) ke dalam sirkulasi.• Peningkatan VLDL menyebabkan pertukaran TAG dengan lipoprotein berdensitas tinggi (HDL) dan lipoprotein berdensitas rendah (LDL) untuk

bisa menerima ester kolesterol (3), menghasilkan HDL yang kecil dan padat (4).

• HDL yang kaya TAG dirombak oleh lipase hati (5), mengakibatkan penurunan kadar HDL dalam sirkulasi.• LDL yang kaya TAG juga kehilangan sebagian TAG-nya di hati oleh kerja lipase hati, sehingga menjadi lebih padat (6), karena terjadi peningkatan

relatif dalam proporsi proteinnya. LDL yang kecil dan padat ini diyakini sebagai partikel lipoprotein paling aterogenik, sehingga dapat menyebabkan peningkatan risiko CVD.

• Bersihan kilomikron dan VLDL dari sirkulasi juga berkurang karena aktivitas lipoprotein lipase (LPL) di jaringan adiposa bersifat bergantung pada insulin (7). Keberadaan fraksi lipoprotein ini berkontribusi terhadap terjadinya dislipidemia.

• Lemak yang bersirkulasi dalam darah akhirnya ditimbun di jaringan, sehingga menyebabkan perubahan patologis. Penimbunan dapat terjadi pada jaringan adiposa, hepatosit, dan otot rangka.

Selain berbagai efek pada metabolisme lemal* yang disebut di atas, dampak resistensi insulin lainnya meliputi:• Kadar NEFA yang tinggi juga menghambat ambilan dan metabolisme glukosa di jaringan, sehingga mengakibatkan hiperglikemia. Pada gilirannya,

hal ini memacu pelepasan insulin dan mengakibatkan hipen'nsulinemia.• Peningkatan kadar insulin dapat secara independen mengaktivasi sistem saraf simpatis dan aksis hipotalamus-hipofisis, sehingga menyebabkan

hipertensi.

Karena insulin memiliki beraneka macam fungsi, resistensi dapat mempengaruhi semua atau hanya sebagian dari fungsi ini sehingga memperumit gambaran klinis.

©

T

Kecil dan padat

©

Bertahan lebih lama

dalam sirkulasi darah

karena LPL tidak

I distimulasi oleh insulin

©"Faktor aterogenik utama

Gambar 51.2 Dampak resistensi insulin terhadap metabolisme lemak.

ggl Berat badan berlebih dan obesitas: pencegahai penanganan

Tujuan(1) Membahas cara-cara untuk mencegah berat badan berlebih dan obesitas.(2) Menjelaskan berbagai pilihan strategi untuk menurunkan berat badan dan penanganan jangka panjang.

PencegahanMencegah seseorang dengan berat badan berlebih menjadi obes seharusnya lebih mudah, lebih murah, dan lebih efektif ketimbang mengatasi obesitas yang sudah telanjur terjadi, yang memerlukan penurunan berat badan lebih banyak. Akan tetapi, pada kondisi berat badan berlebih yang 'ringan', mungkin tidak ada motivasi untuk segera menurunkan berat badan.

Obesitas memiliki etiologi yang bersifat multifaktorial (dibahas dalam Bab 49), yang harus ditangani pada berbagai tingkat (Tabel 52.1).Walaupun hal-hal yang perlu dilaksanakan telah diketahui dengan jelas, berbagai pendekatan ini belum mencapai tingkat keberhasilan yang diharapkan.

Alasannya antara lain:• kurangnya sumber daya untuk penanganan pada tingkat individu;• pemantauan efektivitas yang tidak adekuat;• kurang ketatnya pengawasan untuk memicu usaha-usaha mengatasi kenaikan berat badan sedini mungkin;

• kurangnya koordinasi dari pihak-pihak yang berwenang.

PenangananPenanganan lini pertama harus berupa program pengaturan berat badan, dengan tujuan sebagai berikut:• membantu individu dengan berat badan berlebih untuk menurunkan berat badannya;

• mempertahankan penurunan berat badan yang telah dicapai, dengan mengubah gaya hidup dan perilaku;• mengurangi faktor risiko.

Program semacam ini dapat ditawarkan oleh layanan kesehatan primer, ahli diet setempat, klub pelangsingan komersial, dan klub kesehatan atau konsultan lepas yang menawarkan 'pemanduan gaya hidup' ('lifestyle coaching'). Mungkin ada biaya yang harus dibayar oleh klien, tergantung pada penyedia layanan.

(Dalam lingkup Layanan Kesehatan Nasional (National Health Service) Inggris, rujukan mungkin diprioritaskan berdasarkan tingkat kebutuhan; prioritas diberikan kepada klien dengan 1MT>30, atau IMT di bawah 30 yang disertai faktor risiko).

Digunakan pendekatan diet dan gaya hidup, dengan mengintegrasikan:

• perubahan perilaku;• pengukuran diet;• peningkatan aktivitas.Terapi obat dan pembedahan hanya akan dipertimbangkan pada kasus yang lebih kompleks dan berat (akan dibahas di bawah ini).

Ukuran-ukuran diet dibuat berdasarkan prinsip pola makan sehat. Hal ini akan dibahas lebih lanjut dalam Bab 53.Semua rekomendasi diet harus didiskusikan dan dinegosiasikan dengan individu yang bersangkutan dengan mempertimbangkan hal-hal yang disukai dan

tidak disukai individu tersebut, untuk memaksimalkan kepatuhannya. Bantuan tambahan dapat meliputi:• daftar belanja dan rancangan menu;• contoh rancangan diet jika penghitungan kalori pada makanan tertentu menjadi fokus utama diet tersebut;

• penghitungan kandungan lemak atau penggunaan sistem poin untuk berbagai jenis makanan.Ini adalah teknik-teknik yang dapat membantu dengan disertai kepatuhan dan akan cocok untuk seseorang, namun mungkin tidak akan cocok untuk orang

lain.Juga terdapat banyak 'diet pelangsing' lain yang tersedia bagi konsumen, seperti yang telah dibahas dalam Bab 53.

Aktivitas memberikan sarana tambahan untuk mencapai keseimbangan energi negatif.

• Bersama dengan ukuran-ukuran diet, aktivitas berkontribusi terhadap penurunan berat badan, dan melindungi massa tubuh bebas-lemak. Hal ini membantu untuk mempertahankan laju metabolik yang ikut menurun ketika asupan energi berkurang.

Teknik-teknik untuk mengubah perilakuTeknik ini mencakup:(1) Penetapan tujuan yang realistis: target yang terlalu berlebihan kemungkinan besar dapat melemahkan motivasi. Target dapat berupa besarnya

penurunan berat badan setiap minggu atau setiap bulan, persentase dari berat badan saat ini, atau cukup berupa stabilisasi berat badan, tanpa kenaikan lebih lanjut.

(2) Dukungan dari keluarga dan teman: juga dapat diberikan oleh kelompok atau pemimpin program, dan termasuk dukungan/ bantuan untuk mengatasi rintangan dan kemunduran.

(3) Antisipasi terhadap hal-hal yang menghambat kemajuan: dapat meliputi mencatat di buku harian untuk mengidentifikasi pemicu keinginan makan, menangani situasi sulit, dan membentuk rasa percaya diri untuk mencapai kesuksesan.

Tabel 52.1 Pendekatan terhadap pencegahan berat badan berlebih dan obesitas pada tingkat individu maupun masyarakat.

Pencegahan pada tingkat individu

Pencegahan pada tingkat komunitas/kebijakan: tindakan yang diperlukan untuk mempermudah perubahan pada individu

Mengubah pilihan makanan menjadi lebih sehat dan seimbang Menurunkan asupan energi total sehingga sebanding dengankeluaran energi: ukuran porsi sedang Mengatur konsumsi kudapan/memilih kudapan atau minumanyang lebih sehat Melakukan lebih banyak aktivitas fisik, mengurangi aktivitas

bersantaiKesadaran dini mengenai perlunya melakukan sesuatu untuk

menurunkan berat badannya Panduan yang jelas tentang risiko kelebihan berat badanterhadap kesehatan, dan perlunya melakukan perubahan

Kebijakan tentang pencantuman label makanan/mengupayakan agar pilihanmakanan sehat lebih mudah didapat Industri makanan memperkecil ukuran hidangan

Membatasi iklan promosi kudapan yang kurang menyehatkan, terutama pada anak Mendorong aktivitas berjalan/bersepeda dan olahraga dengan memperhatikanlingkungan hidup, kebijakan transportasi, tindakan keamanan/keselamatan di jalan

raya dan lingkungan perkotaan Kebijakan pemantauan berat badan pada anak; ketersediaan pemeriksaan kesehatan,dan kemudahan mendapatkan anjuran kesehatan tentang penanganan berat badan

berdasarkan buku yang kuat Regulasi terhadap anjuran yang berkualitas buruk atau tidak dapat dipercaya

Target aktivitas Aktivitas sehari-hari membearisa» < keluaran energi total. Oie~ ■ ~-ningkatkan aktivitas ialah dengan «anpaSMaltan Jet*. sarr>afc aktivitas ke dalam rutinitas -mungkin tetap dilakukan c=~: untuk melakukan latihan di pjsar. nara, rffrar fcipi) Rekomendasi tentang jurntah aHMes sflaft:• bagi seluruh populasi untuk RtBnjjaga kesehatan: sekurang-kurangnya 30 menit aktivitas sedang., zrfhc secSd! 5 hari seminggu;• untuk mencegah kenaikan berat badan: direkomendasi 45-60 menit aktivitas sedang sefap bar; (rneskip-un data yang mendukung rekomendasi ini

mas* teman):• bagi individu yang telah bernas! menurunkan berat badan, diperlukan 60-90 menit akfvftas sedana setiap hari untuk mencegah berat badan naik ker-

cai-

• Aktivitas berat juga menghasflian peningkatan laju metabolik setelah berolahraga, sehingga meningkatkan pengeluaran energi.

• Aktivitas dapat meningkatkan penggunaan lemak dan sensitivitas terhadap insulin serta memperbaiki profil lipid darah.• Aktivitas menimbulkan perasaan sehat, bugar, dan senang, sehingga dapat memperbaiki mood dan citra diri individu yang sedang menjalani program penurunan berat badan.• Peningkatan mobilitas dan fungsi paru-paru dapat memberikan manfaat tambahan.• Anjuran dokter untuk berolahraga, serta rujukan ke program penurunan berat badan dan klub pelangsing semakin dianggap lazim di kalangan layanan kesehatan primer.

Terapi obatTerdapat pedoman khusus dalam penggunaan obat antiobesitas. Saat ini terdapat tiga obat yang tersedia di Inggris: orlistat, sibutramin, dan rimonaban (Tabel 52.2).

Individu juga harus memperoleh anjuran yang tepat tentang diet dan aktivitas fisik, ditunjang dengan strategi perubahan perilaku.Juga terdapat sejumlah besar produk formulasi yang dijual bebas, yang mengklaim dapat menurunkan berat badan; namun tidak satu pun yang telah

dievaluasi efektivitas atau keamanannya secara menyeluruh.

Terapi pembedahan (bedah bariatrik)Teknik ini hanya digunakan dalam kasus obesitas morbid (LMT>40, atau IMT 35—40 jika ada penyakit komorbid). Digunakan dua jenis tindakan pembedahan: malabsorptif dan restriktif (Tabel 52.3).

Penggunaan bedah bariatrik di Inggris masih terbatas, tetapi terus meningkat. Perencanaan tindak lanjut yang sesuai harus dilakukan bersama pasien untuk mengatasi komplikasi. Kondisi malabsorpsi yang timbul dari operasi pintas (bypass) terkait dengan defisiensi gizi dan memerlukan suplementasi.

Tabel 52.2 Gambaran umum obat-obat yang saat ini telah memperoleh izin penggunaan untuk menurunkan berat badan di Inggris.

Orlistat

Sibutramin

Rimonaban

Mekanisme kerja

Efek samping

Rekomendasi penggunaan

Prasyarat

Penurunan berat badan yang diharapkan

Tingkat keberhasilan jangka panjang

Menghambat pencernaan dan absorpsi lemak

Lemak muncul di feses, dapatmenimbulkan kebocoran feses Orang dengan IMT>30 (atau IMT

>28 jika disertai diabetes, hipertensi,peningkatan kolesterol) Harus sudah pernah menurunkan berat

badannya dengan diet/aktivitas 5% setelah 3 bulan; 10% setelah 6 bulan

Penurunan berat badan jarang dapat dipertahankan

Menghambat ambilan serotonin di otak;menimbulkan rasa kenyang Dapat meningkatkan pengeluaran, energi

Menimbulkan efek simpang (efek negatif) Ringan dan jarang terjadipada kondisi hipertensi IMT>30, atau IMT >27 jika ada penyakit

komorbid; tidak boleh digunakan lebihdari 12 bulan Kesulitan mencapai atau

mempertahankan

penurunan berat badan 5% setelah 3 bulan5-10% pada 60-70% pasien

Penurunan berat badan dipertahankan selama lebih dari 2 tahun; tetapi berat badan kembali naik jika pengobatan dihentikan

Tabel 52.3 Gambaran umum tindakan bedah yang kini digunakan untuk obesitas morbid.

Jenis tindakan

Memblokade reseptor kanabinoid di otak

Kini tidak digunakan pada pasien depresi

Penurunan berat badan jarang dapat dipertahankan

Prosedur

Komentar

Pembedahan malabsorptif

Jejuno-ileal

Pintas lambung

Diversi (pembelokan) : biliopankreatik Pembedahan restriktif Gastroplasti (penjepitan lambung)

Pengikatan lambung (gastric banding)

Segmen saluran GI dipintas untuk mengurangi luas permukaan absorpsi

Sejumlah besar daerah usus halus dipintas(dibuatkan jalan pintas) Memperkecil ukuran lambung dan memintas

duodenumSeperti di atas, tetapi jejunum juga dipintas

Memperkecil ukuran lambung Lambung dibagi untuk membuat kantungyang lebih kecil (pembagian vertikal lebihberhasil)

Penyempitan lambung membatasi kapasitas, lebarnya dapat disesuaikan untuk mengubah tingkat pembatasan

Penurunan berat badan cukup besar dan dapat dipertahankan Komplikasi metabolik antara lain muntah, stenosis, sindrom dumping Pasien perlu dipantau

Berisiko tinggi terjadi komplikasi; jarang dilakukan

Penurunan kapasitas lambung dan fungsi pencernaan

Efeknya terhadap absorpsi lebih besar daripada teknik-teknik lain

Membatasi kapasitas menampung makanan, tetapi tidak membatasi absorpsi; Penurunan berat badan lebih sedikit daripada pintas lambung

Berat badan berlebih dan obesitas: pencegahan dan penanganan Penyakit terkait gizi 109

Tabel 53.1 Ringkasan kriteria regimen penurun berat badan yang terpercaya dan aman ditinjau dari segi gizi.

Tabel 53.3 Evaluasi berbagai tipe diet pelangsing berdasarkan sejumlah kriteria.

Berat badan berlebih dan obesitas: diet pelangsing populer

Tujuan(1) Mengidentifikasi kriteria tentang diet yang aman untuk menurunkan berat badan.(2) Membahas jenis diet penurun berat badan yang tersedia di pasaran.

'Diet' yang dipromosikan oleh media hampir selalu berfokus pada penurunan berat badan, sehingga istilah 'diet' dalam pandangan orang awam dianggap sama dengan mengurangi makan untuk menurunkan berat badan. Ini bertolak belakang dengan pandangan ahli gizi, bahwa 'diet' berarti asupan makanan seseorang.

Industri pelangsinganBagi banyak orang, penurunan berat badan secara lambat tetapi pasti tampaknya tidak memuaskan, dan metode 'instan'lah yang dicari. Selain itu, orang yang berat badannya telah kembali naik mungkin mencari cara baru untuk menjadi langsing. Akibatnya, industri program pelangsingan yang tenis berubah telah berkembang untuk memenuhi kebutuhan ini. Diet pelangsing yang tidak seimbang dapat mengakibatkan defisiensi gizi.

Kriteria untuk regimen pelangsing yang terpercaya dan aman dari segi giziRegimen pelangsing harus memenuhi sejumlah kriteria (Tabel 53.1) agar dapat dinyatakan terpercaya dan rasional.

Pedoman pola makan sehat dapat menjadi landasan bagi penurunan berat badan melalui beberapa cara, yang dirangkum pada Tabel 53.2.

Tipe diet pelangsingBerbagai pendekatan digunakan oleh industri pelangsingan, dari metode yang aman dan berdasarkan prinsip yang baik, sampai metode yang dapat dipandang sebagai berisiko membahayakan, atau setidaknya menyesatkan (Tabel 53.3).Tabel 53.2 Ukuran-ukuran dasar yang mendasari anjuran diet untuk penurunan berat badan.

Ukuran diet Perubahan yang ditargetkan Alasan perubahan/penetapan tujuanPengurangan energi totalPenurunan asupan lemak total

Makanan sumber zat pati harus tetap

2,4 MJ (600 kkal), atau defisit sebesar Untuk menghasilkan keseimbangan energi negatif2-4 MJ (500-1000 kkal) Menjadi jumlah normal/sedang Lemak takjenuh tunggal harus mendominasi

Mencakup sumber ber-IG rendah Mempertahankan kadar glukosa darah tetap stabil dan menghindari rasadikonsumsi lapar pada saat-saat tertentu; tingginya asupan polisakarida nonpati

(NSP) akan menimbulkan rasa kenyangBuah dan sayuran Paling sedikit lima porsi sehari Memberikan mikronutrien dan asupan berenergi rendah namun padat gizi.

Jenis kudapan yang baikMinuman ringan Harus dihindari Memberikan energi dan memacu overkonsumsi pasif

Prinsip penurunan berat badanPrinsip saintifik tentang penurunan berat badan tampaknya sederhana dan mudah dimengerti:• asupan energi harus lebih rendah daripada keluaran energi untuk menciptakan keseimbangan energi negatif, yang menghasilkan

penurunan berat badan, karena cadangan lemak yang tersimpan digunakan sebagai energi.• defisit energi sebesar 500-1000 kkal (2-4 MJ) per hari dapat direkomendasikan, tergantung dari ukuran tubuh dan jenis kelamin.

Penurunan berat badan umumnya terjadi secara lambat, sekitar 0,5 kg/minggu, kecuali jika defisit energinya besar, karena pada kondisi ini jaringan bebas-lemak mungkin ikut berkurang.

Setelah berat badan turun, masalah selanjutnya yaitu mempertahankan berat badan, menjadi tantangan baru bagi individu yang bersangkutan; berat badan mungkin kembali naik secara bertahap, sehingga diperlukan 'diet' lebih lanjut.

1. Perencanaan pola makan yang sehat dan rasional denganmengurangi konsumsi energiSejumlah organisasi 'pelangsingan' memiliki perencanaan diet yang seimbang, dan menggunakan sistem seperti poin atau penukar yang memungkinkan peserta untuk menyesuaikan asupan mereka berdasarkan 'kuota' energi yang ditargetkan. Beberapa program mencakup kegiatan olahraga dan menyediakan dukungan atau bantuan secara kelompok melalui pertemuan berkala. Program-program semacam ini umumnya aman dan memenuhi kriteria-kriteria yang penting.

2. Diet yang mempertahankan rasa kenyangCara paling 'pasti' untuk mengurangi konsumsi energi ialah mengurangi makan, tetapi agar cara ini dapat diterapkan, rasa kenyang harus dipertahankan. Hal ini dapat dicapai dengan:• Meningkatkan asupan semua makanan nabati. Cara ini dapat menggantikan makanan berenergi lebih tinggi, terutama produk tinggi lemak, sekaligus memenuhi saluran cema dengan volume makanan yang besar, sehingga menimbulkan rasa kenyang yang bertahan lama dan mencegah rasa lapar. Pendekatan ini digunakan dalam banyak perencanaan diet yang sehat, dan merupakan landasan yang tepat bagi upaya menurunkan berat badan.• Mengonsumsi makanan berindeks glikemik (IG) rendah sebagai ganti makanan ber-lG tinggi memperlambat absorpsi glukosa dan pelepasan insulin. Dianggap bahwa insulin pada kadar tinggi memacu penyimpanan lemak, sehingga membuat makanan ber-IG tinggi lebih 'menggemukkan'. Sekarang ini belum ada data yang cukup tentang efek IG pada diet campuran, karena sebagian besar studi dilakukan pada makanan tunggal, maka pada saat ini belum ada bukti bahwa diet ini cocok untuk mengurangi berat badan.

3. Diet yang menyesuaikan kandungan makronutrienDiet rendah lemak. Lemak dalam diet mengandung lebih banyak energi daripada makronutrien lain, dan diyakini berhubungan dengan 'overkonsumsi energi pasif, sehingga pengurangan asupan lemak merupakan pendekatan yang cukup logis. Terdapat banyak diet rendah lemak, dengan asupan lemak sebesar 20-30% energi total, dan peningkatan kandungan karbohidrat kompleks.

Cara ini memperbaiki faktor risiko kardiovaskular, dan dapat melindungi tubuh dari penyakit kronik lainnya. Berfokus pada penurunan konsumsi makanan berlemak akan membentuk kebiasaan makan yang sehat, sehingga penurunan berat badan dapat dipertahankan dalam jangka panjang. Kombinasi antara penurunan persentase lemak dan pengurangan asupan energi keseluruhan akan lebih efektif menurunkan berat badan daripada sekadar mengganti lemak dengan karbohidrat.

Diet rendah karbohidrat Metode ini telah banyak dipromosikan, dengan sumber energi berasal dari protein dan lemak. Yang paling terkenal ialah 'diet Atkins'. Pada mulanya terjadi penurunan berat badan secara cepat, karena cadangan glikogen beserta air yang terikat padanya akan menurun. Kekurangan karbohidrat untuk keperluan metabolisme mengakibatkan ketosis, yang menyebabkan mual, dehidrasi, dan bau mulut. Konstipasi mungkin terjadi karena rendahnya asupan serat.

Asupan lemak yang tinggi bertentangan dengan semua prin pola makan sehat. Penurunan berat badan memang terjadi, tetapi ini disebabkan oleh efek anorektik (penekan nafsu makan) akibat diet berprotein tinggi, dan penurunan asupan energi keseluruhan. Rendahnya asupan mineral dan vitamin akan menyebabkan defisiensi, jika tidak diatasi dengan pemberian suplemen.

4. Diet yang menetapkan komposisi hidangan atau waktu makanKombinasi makanan (food combining) mengajarkan bahwa makananberprotein tidak boleh dikonsumsi bersama makanan yang mengandungkarbohidrat, karena keduanya tidak dapat dicerna bersama-sama. Tidakada bukti saintifik untuk hal ini. Berat badan mungkin turun karenapeserta diet memperhatikan apa yang dimakannya, sehingga asupanmakanan keseluruhan mungkin menjadi berkurang.

Diet lain menganjurkan konsumsi makanan hanya sebelum waktu tertentu dalam sehari, agar tubuh dapat menyelesaikan proses pencernaan sebelum malam tiba. Pada diet ini pun, efek utamanya ialah membatasi asupan makanan total.

5. Diet yang 'mengisi' sistem pencernaan terlebih dahulu sebelummakanDua contoh pola makan yang disarankan ialah mengonsumsi buah sebelum makan untuk menyediakan 'enzim', atau mengonsumsi buah grapefruit untuk 'menghilangkan lemak'; namun tidak satu pun yang memiliki dasar saintifik. Pada kedua kasus ini, 'pengisian' saluran cema sebelum makan dapat mengurangi jumlah makanan yang dikonsumsi pada waktu makan.

Minum air sebelum makan untuk menurunkan berat badan dapat menimbulkan perasaan kenyang pada saat makan, sehingga mengurangi asupan makanan. Akan tetapi, air cepat diabsorpsi dari lambung sehingga efeknya hanya berlangsung sebentar.

6. Diet yang menghindari makanan yang dianggap memicu 'reaksialergi'Diet ini mengklaim bahwa berat badan berlebih disebabkan oleh reaksi alergi tubuh terhadap komponen makanan yang tidak 'cocok', termasuk mengonsumsi berbagai jenis makanan yang tidak cocok dengan golongan darahnya atau muatan listriknya. Keduanya berfokus pada eliminasi seluruh kelompok makanan, berbahaya dari segi gizi, dan tidak memiliki dasar saintifik.

7. Diet yang memerlukan suplemenTerdapat beraneka ragam diet semacam ini yang dilaporkan dapat meningkatkan energi, menghilangkan racun, memperbaiki aktivitas selular, dan lain-lain. Kecuali jika ada alasan medis yang jelas atas buruknya fungsi pencernaan atau absorpsi, diet semacam ini tidak akan membantu menurunkan berat badan.

8. Mengonsumsi hanya satu jenis makananTersedia produk diet tunggal yang berenergi sangat rendah dan bergizi seimbang yang dapat digunakan untuk penurunan berat badan secara cepat dalam jangka pendek. Diet populer yang menganjurkan konsumsi produk tunggal, seperti sup kubis (cabbage soup), tidak memiliki kredibilitas nutrisi, dan tidak dapat dijalankan dalam jangka waktu lama.

Sifat monoton dan kebosanan dari diet ini akan membatasi asupan, dan konsumen tidak akan belajar apa pun mengenai diet sehat seimbang untuk mengontrol berat badannya di masa mendatang. Juga terdapat risiko defisiensi yang serius.

9. Puasa/tidak makanIni mungkin dipandang sebagai cara termudah untuk menurunkan berat badan, tetapi tidak dapat bertahan lama, dan dapat menyebabkan ketidakteraturan asupan makanan, dengan akibat berupa risiko defisiensi gizi. Risiko dehidrasi dalam jangka pendek serta gangguan makan dalam jangka panjang juga mungkin terjadi.

Penurunan berat badan perlu ditangani dengan pendekatan kesehatan masyarakat, yang akan lebih berhasil daripada saat ini; sementara itu, individu yang rentan akan terus terpajan oleh program pelangsingan yang tidak tepat dan tidak aman. Akan sangat membantu jika setidaknya kesadaran akan apa yang dicari dalam program penurunan berat badan telah disebarluaskan.

malabsorpsi risiko yang terkait dengan pemberian makan melalui selang konsekuensi pembedahanlaju metabolik berubah perubahan keseimbangan nitrogen pembahan komponen darah gangguan metabolisme sejak lahir hambatan metabolik yang didapat respons imun

Mempromosikan kesehatan dalam segi gizi: peran ahli diet

TGizi yang tidak adekuat

THB9BSSK9BHI ' Asupan makanan yang tidak adekuat;

hilangnya nafsu makan ketidakmampuan memasukkan makanan ke dalam tubuh.tidak dapat menahan makanan, sehingga makanan terlalu cepat keluar dari tubuh

Gambar 62.1 Faktor yang berkontribusi terhadap gizi yang tidak adekuat, yang dapat menjadi sasaran bagi ahli diet.

Tujuan(1) Membahas peran ahli diet dalam mengidentifikasi dan menyediakan dukungan nutrisi bagi pasien yang berisiko menderita malnutrisi.(2) Menjelaskan peran ahli diet dalam menganjurkan modifikasi diet.(3) Mengidentifikasi peran lain ahli diet.

Ahli diet memiliki bekal pendidikan dan pelatihan saintifik dalam bidang diet dan nutrisi, serta merupakan ahli dalam menerjemahkan informasi saintifik tentang makanan dan kesehatan ke dalam istilah praktis yang dapat dipahami setiap orang.

Peranan ahli diet berbeda-beda di setiap negara. Di Inggris mayoritas ahli diet bekerja di lingkungan NHS, sebagian besar di antaranya terlibat dalam gizi klinis, yang merupakan penerapan ilmu gizi pada klien yang mengalami berbagai masalah kesehatan. Gizi klinis mungkin melibatkan tenaga kesehatan lainnya, seperti dokter, ahli farmasi, ahli biokimia, dan beberapa ahli terapi lainnya dalam tim multidisiplin.

Penyebab masalah nutrisiOrang ,yang mengalami masalah kesehatan memiliki masalah nutrisi yang berbeda dengan orang sehat. Prioritas kuncinya adalah menghindari malnutrisi, atau gizi kurang, atau mengatasinya jika telah terjadi.

Model tiga-tahap tentang ancaman potensial terhadap nutrisi dapat digunakan untuk merangkum bagaimana masalah bisa muncul (Gambar 62.1).

(1) Asupan: Pada orang sehat, hal ini merupakan penyebab utama masalah nutrisi, dan seringkah ditangani oleh ahli kesehatan gizi masyarakat. Kondisi medis dapat menimbulkan masalah tambahan, yang terkait dengan nafsu makan, penyakit, kesulitan fisik dalam menelan (misalnya memerlukan pemberian makan melalui selang).

(2) Pencernaan dan absorpsi: Pada orang sehat, masalah medis 'ringan' dapat mengganggu efisiensi proses ini, misalnya minum obat untuk 'memperlancar pencernaan', penggunaan laksatif, atau keracunan makanan tingkat ringan; ketiganya dapat memperburuk absorpsi. Pada kondisi medis akut atau kronik, masalah dapat mencakup: malabsorpsi, kegagalan sekresi enzim, penyumbatan, atau konsekuensi pembedahan.(3) Metabolisme: Selain peningkatan kebutuhan selama masa pertumbuhan, orang sehat umumnya hanya mengalami sedikit masalah defisiensi dalam kaitannya dengan perubahan metabolik. Akan tetapi, dalam kondisi sakit, sering terjadi perubahan besar dalam metabolisme, yang merupakan penyebab terbesar dari defisiensi potensial yang perlu ditangani oleh gizi klinis. Misalnya, pembahan laju metabolik, kehilangan massa otot, kehilangan darah, ketidakseimbangan elektrolit, dan status inflamasi, semuanya dapat menyebabkan perubahan kebutuhan gizi.

Mengidentifikasi orang yang memerlukan dukungan nutrisiUntuk mengidentifikasi respons paling tepat pada situasi mana pun, melakukan skrining pasien adalah hal yang penting dan, jika perlu, menindaklanjutinya dengan penilaian gizi yang lebih mendalam. Hal ini dibahas dalam Bab 3.

Dukungan nutrisi haruslah tepat waktu, diberikan melalui jalur yang paling cocok, dan memenuhi kebutuhan pasien secara berkelanjutan. Intervensi ini haruslah dipantau, efeknya harus dievaluasi menurut sejumlah indikator, dan hasilnya didokumentasikan.

Intervensi dietetik pada kondisi sakitSelain dukungan nutrisi yang mungkin diperlukan oleh pasien dari berbagai kalangan, ahli diet juga memberikan anjuran tentang modifikasi diet pada banyak jenis penyakit kronik untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup. Hal ini mencakup:• Modifikasi prinsip dasar pola makan sehat untuk mengontrol berat badan, lipid darah, dan diabetes tipe 2 tanpa komplikasi.• Penyesuaian kandungan nutrien tertentu dalam diet, misalnya lemak, serat, protein, garam, laktosa, atau kalium, yang dapat diterapkan pada sejumlah kondisi.• Eliminasi makanan tertentu yang mungkin menyebabkan reaksi sensitivitas tertentu, seperti gandum (mengandung gluten), susu, telur, atau kacang-kacangan, sambil tetap menjamin kecukupan gizi dalam diet.• Pengubahan tekstur makanan untuk mempermudah makan dan menelan.• Pemberian anjuran praktis dan bantuan untuk mengelola pembatasan atau modifikasi diet, agar diet baru ini dapat dijalankan di rumah dengan selalu mempertimbangkan kondisi khusus pasien itu sendiri, serta kesukaan dan ketidaksukaannya.

Dietetika komunitasAhli diet juga bekerja dalam lingkup komunitas, dalam bidang ini mereka dapat menyediakan layanan gizi klinis dalam konteks layanan kesehatan primer, maupun melakukan kunjungan rumah untuk mendukung pasien.

Di samping itu, ahli diet komunitas mungkin menjalankan beberapa peran dalam kesehatan gizi masyarakat, memberikan pendidikan gizi dan perbaikan kesehatan kepada tenaga kesehatan lainnya, kelompok relawan, sekolah dan organisasi pemuda, pemerintah daerah, dan layanan sosial.

T

•Biokimiawi•Status imun•Riwayat medis lengkap•Pengukuran

•Perubahan berat badan•Asupan makanan dan perubahan yang terjadi saat ini•Fungsi saluran Gl•Kondisi penyakit dan kebutuhan gizi•Pemeriksaan fisik

antro pometri

IP

e

n

i

l

a

i

a

n

g

i

z

i

P

e

r

a

n

a

h

l

i

d

i

e

t

Intervensi

• Modifikasi diet untuk membantu mengatasi masalah• Penyesuaian nutrien tertentu• Eliminasi makanan tertentu• Modifikasi diet untuk membantu pemasukan makanan ke dalam• tubuh • -• Pemberian anjuran praktis agar peruba-a

Gambar 62.2 Ringkasan tentang penilaian pasien dan jalur untuk intervensi oleh ahli diet.

Ahli diet olahragaAhli diet olahraga memberi anjuran yswfrs kepada atlet dan olahragawan lainnya, baik secara individu, maupun bekerja sama dengan

J

tim dan pelatih. Tfpffcj jaga melatih olahragawan profesional yang bekerja dalam iadaslri hiburan.

Ahli diet dalam industri makanan dan farmasiTerdapat sejumlah perusahaan jaag mraiwiM produk diet khusus untuk digunakan dalam sana Haus. AU diet ikut berperan dalam pengembangan produk ■ 111 hut. — ■gfun.'ikan bukti penelitian sebagai sumber inspirasi bagi naugaubaagan produk baru. Mereka juga memberikan mfonrassa kepada afal Caomsi serta ahli diet rumah sakit tentang produk yaag Kramfa setia penggunaannya.

Dalam ir.i_>*-. —z:~ .

ek::r ritel, ahli dietdapat bekerja dalam peapaahaagaa produk baru, maupun memberikan informasi krpadi JBBBSBBUCB a, l—g. jenis produk yang tersedia. Ahli diet jaga memamaa sandar nutrisi untuk produk yang mencantumkan uduuuasB klnsas pada labelnya tentang kecocokannya bagi pesani dengan Inudna medzs tertentu.Ahli diet lepasBeberapa ahli diet menyediakan layanan independen, dengan menggunakan pengetahuannya tentang berbagai aspek makanan dan nutrisi, melalui media siaran dan media cetak termasuk surat kabar dan majalah konsumen, maupun menyediakan jasa konsultasi untuk berbagai perusahaan dan membuka praktik sendiri.

Ahli diet risetYang melandasi seluruh praktik dietetik adalah bukti dasar yang harus terus diperbaharui. Hal ini merupakan tanggung jawab semua ahli diet, yang perlu mempertanyakan dan mengevaluasi praktik mereka. Namun demikian, beberapa ahli diet bekerja secara khusus dalam bidang riset dan dengan demikian memperkaya khazanah pengetahuan.

Arti penting komunikasiKunci dari keberhasilan memodifikasi diet seseorang adalah komunikasi yang efektif. Ahli diet harus merupakan komunikator yang terampil, dan dalam memberikan anjuran diet harus mempertimbangkan:• makanan yang dipilih oleh individu saat ini dan faktor yang mempengaruhinya;

• motivasi seseorang untuk berubah;• bagaimana cara mengomunikasikannya, dengan mempertimbangkan semua aspek dalam proses komunikasi, termasuk komunikasi verbal dan nonverbal, serta kemampuan individu untuk memahami pesan tersebut;• bagaimana mengubah perilaku individu dengan memahami aspek psikologis dari perilaku, dan membantu individu mengatasi hal tersebut untuk mencapai strategi dan sasaran yang disepakati. Tampaknya pendekatan dan hasil untuk setiap individu dapat berbeda-beda.

Ahli diet juga perlu mempertimbangkan etika praktiknya dan mengetahui batas dari hal-hal yang dapat mereka minta untuk dilakukan oleh klien, serta kapan mereka harus menghentikan perubahan diet atau intervensi.

Dalam seluruh praktik dietetik, mengevaluasi hasil setiap intervensi penting dilakukan. Evaluasi mengharuskan ahli diet untuk mawas diri dan mempertimbangkan bagaimana pendekatan mereka sendiri telah mempengaruhi interaksi dengan pasien, serta apakah praktik ini dapat diperbaiki di kemudian hari untuk mencapai hasil yang lebih baik. Selain itu, audit praktik oleh tim ahli diet dapat menunjukkan tingkat efektivitas keseluruhan dan perlu-tidaknya dilakukan perubahan.

417

SINDROM METABOLIKSidartawan Soegondo, Reno Gustaviani

PENDAHULUAN^

Pada tahun 1988, Reaven menunjukkan konstelasi faktor risiko pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang dihubungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular yang disebutnya sebagai sindrom X. Selanjutnya, sindrom X ini dikenal sebagai sindrom resjstensi insulin dan akhirnya sindrom metabolik.

Sindrom resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas. Disfungsi metabolik ini menimbulkan berbagai kelainan dengan konsekuensi klinik yang serius berupa penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus tipe 2, sindrom ovarium polikistik dan perlemakan hati non alkoholik serta penyakit-penyakit lainnya.

Pandemi sindrom metabolik berkembang seiring dengan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi Asia. Penelitian Soegondo (2004) menunjukkan bahwa kategori Indeks Massa Tubuh (IMT) obesitas >25 kg/m2 lebih cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia, dan pada penelitiannya didapatkan prevalensi sindrom metabolik adalah 13,13%. Penelitian lain yang dilakukan di Depok (2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolik menggunakan kriteria National Cholestcrol Education Program Aduh Treatment Panel UI (NCEP-ATP III) dengan modifikasi Asia, terdapat pada 25.7% pria dan 25% wanita.

KRITERIA

Sindrom metabolik dikenal pertama kali sebagai sindrom X yang mengkaitkannya dengan resistensi insulin (Reaven 1988). Namun dalam perkembangannya, berkembang beberapa kriteria yang sebenarnya mempunyai tujuan yang sama yaitu mengenali sedini mungkin gejala gangguan metabolik sebelum seseorang jatuh dalam keadan sakit. Beberapa kriteria sindrom metabolik adalah sebagai berikut: (Tabel 1)• World Health Organization (WHO)-1999.

EGIR (European Group for the study of Insulin Resistance)-\999

• National Cholesterol Education Program Aduh Treatment Panel III (NCEP-ATP ni)-2001

• American College of Endocrino!og)> (ACE)-2003• Internationa/ Diabetes Federalion (IDF)-2005

Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak digunakan, karena antara lain lebih memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik. Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki sedikitnya 3 (tiga) kriteria. The American Heart Association and National Heart, Lung, and Blood Institute, pada tahun 2005 mempublikasikan kriteria diagnosis baru sindrom metabolik sesuai dengan kriteria dari NCEP ATP III. namun dengan beberapa modifikasi. Kriteria sindrom metabolik sebagai berikut: peningkatan kadar trigliserid (> 150 mg/dL), penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL pada pria, dan pada wanita < 50 mgML), peningkatan tekanan darah (> 130/85 mm H.g) dan peningkatan glukosa darah puasa (> 100 mg/dL), tanpa mengikutsertakan kriteria

obesitas jika kriteria lainnya telah ada, sebab terdapat individu yang tidak obes, tetapi memiliki resistensi insulin dan faktor risiko metabolik, terutama pada individu yang memiliki kedua orang tua yang diabetes atau keluarga inti maupun tingkat kedua' yang diabetes.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sindrom metabolik terutama bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2 pada pasien yang belum diabetes. Apabila kondisi tersebut ada maka perlu diajukan pengobatan untuk sindrom metabolik. Penatalaksanaan sindrom metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab (berat badan lebih/obesitas dan inaktivitas fisik) serta tatalaksana faktor risiko lipid dan non lipid.

Pemahaman tentang hubungan antara obesitas dan sindrom metabolik serta peranan otak dalam pengaturan energi, merupakan titik tolak yang penting dalam penatalaksanaan klinik. Pengaturan berat badan merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi juga sindrom metabolik. Penurunan berat badan 5-10% sudah dapat memberikan perbaikan profil metabolik. Penanganannya yang terintegrasi dalam pengelolaan berat badan mencakup diet, aktivitas fisik dan yang terpenting adalah perubahan perilaku. Obat-obatan dapat diberikan sebagai bagian pengaturan berat badan. Dua obat yang dapat digunakan dalam menurunkan berat badan adalah sibutramin dan orlistat. Dengan mempertimbangkan peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin dapat menjadi pertimbangan walaupun tanpa mengesampingkan kemungkinan efek samping yang mungkin timbul. Cara kerjanya di sentral memberikan efek mengurangi asupan energi melalui efek mempercepat rasa kenyang dan mempertahankan pengeluaran energi setelah berat badan turun dapat memberikan efek tidak hanya untuk penurunan berat badan namun juga mempertahankan berat badan yang sudah Uinin. Demikian pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari penurunan berat badan pemberian sibutramin setelah 24 minggu yang disertai dengan diet dan aktivitas fisik, memperbaiki kadar trigliserida dan kolesterol HDL.

Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular. Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria yang dipakai sebagai indikator independen morbiditas kardiovaskular pada pasien tanpa diabetes atau hipertensi. Target tekanan darah dapat dicapai dengan terapi farmakologi yang dapat mempengaruhi tekanan darah dan bermanfaat khusus untuk faktor risiko kardiovaskular lainnya. Dalam suatu penelitian metaanalisis didapatkan bahwa enzim pengkonversi angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin mempunyai manfaat yang bermakna dalam meregresi hipertrofi ventrikel kiri dibandingkan dengan penghambat beta adrenergik, diuretik dan antagonis kalsium. Valsarían, suatu penghambat reseptor angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yang diketahui sebagai faktor risiko independen kardiovaskular.

Intoleransi glukosa merupakan salah satu manifestasi sindrom metabolik yang dapat menjadi awal suatu diabetes melitus. Penelitian-penelitian yaug ada menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi glukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular pada sindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup dan aktivitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat menurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara bermakna memperbaiki glukosa 2 jam pasca prandial dan kadar insulin.

Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi persisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat menurunkan kadar asam lemak bebas. Pada Diabetes Prevention Program, penggunaan metformin dapat mengurangi progresi diabetes sebesar 31% dan efektif pada pasien muda dengan obesitas.

Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya hidup yang diikuti dengan medikasi. Namun demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan untuk memberikan obat berbarengan dengan perubahan gaya hidup. Terapi dengan gemfibrozil tidak hanya memperbaiki profil lipid tetapi juga secara bermakna dapat menurunkan risiko kardiovaskular. Fenofibrat secara khusus digunakan untuk menurunkan trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL, telah menunjukkan perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan mengurangi risiko kardiovaskular. Fenofibrat juga

o

Asupan makronutrien dan energi yang berlebih (misalnya dalam bentuk makanan cepat saji/ makanan yang dimurnikan)Faktor gaya hidup lainnya, misalnya merokok, stres, tingginya asupan aikohoi

Berperan dalam-.•dislipidemia-•gangguan fungsi usus•penyakit kardiovaskular•fungsi ot2k/kesehatan mental kinerja sistem reproduksi•fungsi imun/risiko infeksi

Tabel 6.1 Prevalensi NR-NCD.

Kelebihan atau ketidakseimbanqan asupan aiziGambar 6.1 Proses timbulnya malnutrisi dari gizi lebih dan diet yang tidak seimbang.

Tujuan(1) Memahami bahwa gizi lebih dan diet yang tidak seimbang dapat menyebabkan malnutrisi.(2) Mengidentifikasi faktor diet yang paling mungkin dikaitkan dengan gizi lebih dan diet yang tidak seimbang.

Gizi lebih dan diet yang tidak seimbang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas karena penyakit tidak menular terkait-gizi (nutrition-related non-communicable diseases, NR-NCD). Penyakit ini biasanya berasal dari banyak faktor, dan hubungan antara gizi dan penyakit tidak sejelas penyakit akibat defisiensi gizi spesifik.

Penyakit yang dahulu dikaitkan dengan masyarakat Barat dan disebut 'penyakit karena kemakmuran (disease of affluence)', saat ini juga ditemukan pada masyarakat yang masih memiliki cukup banyak penderita gizi kurang, sehingga menimbulkan beban ganda bagi penyediaan layanan kesehatan (Tabel 6.1).

Perkembangan gizi lebih dan NR-NCDNR-NCD terjadi pada masyarakat yang telah mengalami sejumlah transisi, di antaranya:• perbaikan layanan kesehatan dan pengendalian infeksi, sehingga memperpanjang usia harapan hidup;

• peningkatan produktivitas;• kesempatan untuk memperbaiki taraf hidup, sehingga dapat memperoleh lebih banyak makanan;

• peningkatan industrialisasi dan urbanisasi, mengakibatkan penurunan beban kerja (pengeluaran energi);• globalisasi yang menyebabkan diperkenalkannya makanan dengan densitas energi yang lebih tinggi, sehingga meningkatkan konsumsi energi.

Di negara Barat, tempat terjadinya berbagai perubahan di atas selama abad ke-20, kini sedang terjadi transisi lebih lanjut dengan adanya promosi dan pendidikan kesehatan untuk memberdayakan individu agar bekerja dengan aktif untuk menangkal dampak dari perubahan tersebut.

Baik gizi lebih maupun diet yang tidak seimbang menyebabkan bermanifestasinya malnutrisi, dengan dampak tingkat kesehatan yang buruk, seperti yang diringkas dalam Gambar 6.1.

16 Prinsip nutrisi Kelebihan atau ketidakseimbangan asupan gizi

NR-NCDmisalnya diabetes tipe 2

penyakit kardiovaskular sindrom metabolik

Komponen makanan dan nutrien yang berperan pada kondisi gizi lebih dan diet yang tidak seimbangSejnmlah faktor diet memiliki peran kunci dalam perkembangan per.} aku terkait-gizi. Faktor-faktor ini diringkas dalam Tabel 6.2.

LemakBanyak makanan 'cepat saji' atau produk olahan yang mudah xt n s i. mengandung lemak dengan kadar tinggi. Diet kaya innajc zi^pat menyebabkan konsumsi energi secara berlebihan, dan ii ■ kubangan energi menjadi positif. Asupan lemak tidak terkontrol uh ayan baik, sehingga terjadilah overkonsumsi secara 'pasif, liauaiigan persentase lemak dalam diet biasanya dihubungkan deaeaa penurunan berat badan.

Komponen spesifik pada asupan lemak juga berpotensi cr-u_: zer.^an penyakit.

• Lemak jenuh dihubungkan dengan peningkatan kadar kolesterol ipjitaKEna dan risiko penyakit jantung koroner.• Rasio yang tepat antara lemak jenuh, lemak takjenuh tunggal,

--nak takjenuh ganda memiliki arti penting dalam melindungi nimfe dari penyakit jantung koroner.

» Keseimbangan antara asam lemak n-3 (omega-3) dan asam \emm «-6 (omega-6) dianggap baik untuk perkembangan otak, mental, serta mungkin juga baik untuk penyakit jantung dan respons inflamasi.

Manosan dan minuman yang berkadar gula tinggi telah tersebar di setara!* dunia sebagai bagian dari globalisasi pengadaan pangan, «pan gula yang tinggi umumnya dikaitkan dengan karies aaama jika gula tersebut berada dalam bentuk yang lengket isi di antara waktu makan, isi minuman ringan yang

mengandung gula 'ter-V dalam larutan, mengakibatkan konsumsi energi yang dan dapat turut menyebabkan berat badan berlebih i) pada usia muda. i itu sendiri bukanlah faktor penyebab berat badan berlebih dubetes tipe 2. Diet tinggi gula seringkah justru rendah . dan oleh karena itu, tidak terlalu

obesogenik (menyebabkan

lidrat kompleks■aumnya, karbohidrat kompleks lebih lambat dicerna dan dari saluran gastrointestinal, dan oleh karena itu, MrariHri efek glikemik yang lebih rendah dan dampak metabolik ; •:: r. >edikit.

Vrfhd 12 Faktor diet kunci yang terkait dengan gizi lebih atau diet yang mm

Konsumsi terlalu sedikit

i total; juga lemak Asam lemak "n-3, terutama denganmungkin asam tingginya asupan asam lemak n-6

karbohidrat yang dimumi- Karbohidrat kompleks dengan indeks;: glikemik rendah, misalnya makananyang seluruhnya dari tumbuhan Nutrien antioksidan, dalam makanan

yang berasal dari tumbuhan,seperti buah dan sayuran Kalium (misalnya dari buah dan

sayuran), yang dapat mengimbangitingginya asupan natrium

• Banyak makanan yang kaya karbohidrat kompleks juga kayt akan serat makanan; jika dikonsumsi dalam batas normal, sera\ bermanfaat untuk kontrol berat badan dan fungsi usus.• Jumlah karbohidrat yang berlebih dapat merugikan, karena makanan sumber karbohidrat sangat mengenyangkan dan dapat menyebabkan keseluruhan asupan energi tidak

dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Hal ini perlu diperhatikan pada orang yang nafsu makannya rendah, seperti anak-anak dan lansia.

Alkohol• Alkohol dapat menyebabkan asupan energi berlebihan, jika diminum sebagai tambahan konsumsi makanan yang normal. Namun demikian, tidak semua studi menunjukkan adanya keterkaitan antara tingginya asupan alkohol dan kenaikan berat badan.• Asupan alkohol dapat mengganggu asupan makanan yang normal, sehingga mengakibatkan gizi kurang atau berpotensi menyebabkan malnutrisi. Hal ini disebabkan oleh konsumsi energi yang berlebihan ditambah dengan kurangnya asupan mikronutrien akibat rendahnya kualitas diet.

Nutrien antioksidanKelompok ini, yang biasanya diartikan sebagai vitamin C, vitamin E, dan karotenoid, mungkin tidak cukup tersedia dalam diet yang kaya akan makronutrien tetapi berkualitas rendah. Diet semacam ini mungkin mengandung terlalu sedikit buah dan sayuran, meskipun asupan energi tampaknya cukup.• Sejumlah besar hasil penelitian menyatakan bahwa rendahnya status antioksidan ikut berperan dalam perkembangan NR-NCD, meskipun uji suplementasi dengan antioksidan tunggal belum memberikan manfaat seperti yang diharapkan.

Suplemen nutrisiTerdapat potensi merugikan yang dapat timbul dari asupan nutrien secara berlebihan, biasanya dalam bentuk suplemen.• Di dalam tubuh, terdapat mekanisme fisiologis yang mengatur absorpsi, transpor/pengangkutan, atau ekskresi dalam tubuh, yang umumnya melindungi sistem dari kadar nutrien yang berpotensi menyebabkan toksisitas. Mekanisme tersebut mungkin gagal berfungsi pada kondisi tertentu, seperti asupan alkohol yang berlebihan, kelainan genetik, atau penyakit ginjal yang mempengaruhi ekskresi nutrien.• Banyak nutrien yang dapat masuk ke dalam tubuh dalam jumlah berlebihan sehingga merugikan kesehatan. Nutrien ini termasuk beberapa vitamin larut air (misalnya vitamin B6, C, dan folat), vitamin larut lemak (misalnya vitamin A dan D), dan banyak mineral (misalnya tembaga, besi, magnesium, dan selenium).• Oleh karena itu, banyak negara, serta FAO/WHO, telah menetapkan batas atas dari asupan nutrien yang masih aman, yang dimaksudkan untuk mengontrol penggunaan suplemen nutrisi, untuk melindungi konsumen dari konsumsi secara berlebihan.

KesimpulanMeskipun transisi gizi telah membawa manfaat dengan memberantas kelaparan dan gizi kurang pada beberapa kelompok populasi, namun dapat pula terjadi kelebihan berat badan dan penyakit komorbid yang menyertainya. Faktor protektif dalam diet tradisional telah menghilang.

ihan

Jnya gula, produk ideks glikemik tinggi rralkohol

i sebagai natrium), Hza dalam makanan

nutrisi yang tidak dari tubuh

Dalam satu negara, dan bahkan dalam rumah tangga, ada subkelompok yang telah merasakan manfaat dari mutu gizi yang lebih baik, sedangkan subkelompok lain masih menderita kelaparan. Masalah ini memberikan tantangan besar terhadap penyediaan layanan kesehatan dan bagi perencana kebijakan kesehatan.

(Rendah) Kebutuhan gizi (Tinggi)

Wrap Definisi diet yang adekuat

Bai^s Bawah :RrferensiAsupa-. ••. -Gizi {Lûv/et'K^ferehcfi :

kecukupan yang dipublikasikan untuk b«

Kelompok LRNI EAR RNIPria

19-5C tahun 4,7 mg 6,7 mg 0,7 mgWanita 0,0 mg 1 1 ,4 mg 14,6 mg19-50 tahun

Hanya '.Memenuhi

Adekuat bagi

cukup kebutuhan 97.5% dari

untuk bagi ■ populasi, tetapi

2,5% dari ■

50% da ri - .beberapa

populasi populasi orang mungkin

memerbkan

lebih banyak

Gambar 7.1 Dasar dari angka referensi diet. (RNI mirip dengan Angka Kecukupan GizilAKG yang diterapkan di Indonesia.)

Tujuan(1) Mendefinisikan kebutuhan gizi.(2) Menjelaskan dasar rekomendasi diet untuk energi dan nutrien. Dalam mendefinisikan diet yang adekuat, harus dibedakanantara kebutuhan fisiologis akan nutrien esensial dan keseimbangan makanan yang harus dikonsumsi untuk memenuhi kebutuhan ini.• Informasi tentang jumlah nutrien yang sesuai dapat diperoleh dari studi tentang kebutuhan gizi, yang dapat menghasilkan rekomendasi angka referensi diet serta sasaran diet-berdasarkan nutrien, untuk berbagai kelompok atau populasi.• Namun demikian, manusia biasanya makan tanpa kesadaran bahwa mereka mengonsumsi nutrien, maka untuk keperluan praktis, setiap definisi tentang diet yang adekuat harus dinyatakan dalam bentuk pedoman tentang makanan yang ditujukan kepada individu.

Oleh karena itu, diperlukan pengetahuan tentang kelompok nutrien utama yang tersedia dalam makanan (topik ini dibahas dalam Bab 8).

Kebutuhan giziSejumlah tertentu dari setiap nutrien akan digunakan oleh tubuh setiap hari. Oleh karena itu, jumlah yang terpakai ini harus diganti, baik dari diet ataupun dari cadangan tubuh.

Untuk beberapa nutrien, asupan harian (jumlah yang dikonsumsi setiap hari) tidak begitu krusial, karena jumlah yang digunakan hanya meliputi sebagian kecil dari jumlah yang ada dalam tubuh. Namun demikian, jika kebutuhan setiap Jiari hanya dipenuhi dari cadangan tubuh selama jangka waktu tertentu, maka lambat laun persediaan ini akan menipis, bentuk fungsional dari nutrien tersebut tidak ada lagi, dan akhirnya berkembanglah defisiensi klinis.

Untuk nutrien yang lain, cadangan tubuh hanya sedikit atau tidak ada, maka konsumsi secara teratur menjadi hal yang penting. Oleh karena itu, umumnya dianggap lebih baik untuk mengupayakan asupan harian bagi semua nutrien sehingga nutrien tersedia dalam jumlah cukup secara kontinu.

Kebutuhan didefinisikan sebagai jumlah suatu nutrien spesifik yang diperlukan oleh seorang individu untuk mencegah terjadinya tanda klinis defisiensi. Dua masalah timbul dari definisi ini:• kemungkinan bahwa penyusutan cadangan nutrien, meskipun tidak sampai menimbulkan defisiensi klinis, dapat berbahaya bagi kesehatan, atau bahwa penyusutan dalam jumlah yang lebih besar dari nilai minimum justru dapat bermanfaat;• menghitung besarnya kebutuhan nutrien yang tidak memiliki status defisiensi yang jelas.Meskipun demikian, penentuan kebutuhan nutrien adalah penting sebagai pedoman tentang diet yang adekuat.

Angka Referensi Diet (Dietary Reference Values, DRV)Kebutuhan dalam suatu kelompok populasi biasanya diasumsikan terdistribusi normal (Gambar 7.1).

Telah disetujui bersama bahwa untuk menjabarkan kebutuhan gizi menjadi rekomendasi untuk populasi dan untuk mencakup kebutuhan sebagian besar anggotanya, maka digunakan nilai yang ditetapkan pada dua deviasi standar di atas rata-rata kebutuhan. Berdasarkan sifat kurva distribusi normal, angka ini mencakup 97,5% dari populasi, dan oleh karena itu, mencakup nilai yang lebih besar daripada kebutuhan mayoritas populasi. Di Inggris nilai ini dikenal sebagai Referensi Asupan Gizi (Reference Nutrient Intake, RNI); di Uni Eropa (UE) dan Amerika Serikat (AS), nilai yang sama dikenal sebagai Angka Kecukupan Gizi (Recommended Dietary Allowance, RDA).

Informasi tentang kebutuhan giziJumlah ini diperoleh dengan berbagai cara, tergantung dari jenis nutrien:• Asupan aktual pada populasi yang tampak sehat.• Jumlah yang diperlukan untuk mencapai keseimbangan dalam. tubuh (jumlah yang masuk = jumlah yang dipakai/hilang).• Jumlah yang-diperlukan-untuk menghilangkan tanda klinis defisiensi.• Jumlah yang diperlukan untuk mencapai kadar jenuh dalam jaringan, atau menormalkan penanda biokimiawi atau biologis tertentu.

Gizi (ReferencePerkiraan Ksbutuhan Kata-rata,;.,-(Estimated Arsraze

-sumber zst pati, dan kentangKarbohidrat, serat, vitamin S>, kalsium, besi -

Susu dan produk olahannya, termasuk keju.- —> ProEein, kalsium, vitamin B, vitamin larut lemakPilihlah produk yang 'Kandungan lemaknya lebih rendah

Daging, ikan. dan penggantinya • masuk telur dan biji polong-polongan kering (pulas)'—) Protein, vitamin B, besi, zink, jbsfc Biji polong-polongan kering (pulse)menyediakan serat Ikan berlemak menyediakan lemakomega-3 (n-3) . Pilihlah yang lemaknya lebih sedikit .'■

Selain itu, nilai yang diperoleh dari kebutuhan rata-rata dikurangi dua deviasi standar digunakan sebagai batas terendah yang mungkin adekuat untuk semua orang kecuali 2,5% dari populasi. Di Inggris, nilai ini disebut Batas Bawah Referensi Asupan Gizi (Lower Reference Nutrient Intake, LRNI).

Untuk energi, digunakan Perkiraan Kebutuhan Rata-rata (Estimated Average Requirement, EAR); hal ini dapat diterapkan pada kelompok. Beberapa anggota kelompok ini memiliki kebutuhan energi yang lebih rendah dari EAR, dan beberapa orang lainnya memiliki kebutuhan energi yang lebih tinggi dari EAR. Rata-rata asupan kelompok harus sama dengan EAR, agar dapat disimpulkan bahwa kebutuhan gizi setiap individu tercukupi.

Untuk beberapa nutrien, seperti lemak, karbohidrat, dan serat makanan, yang keadaan defisiensi spesifiknya tidak dapat diidentifikasi, maka kebutuhan gizi lebih sukar ditetapkan. Di Inggris, kebutuhan nutrien ini ditetapkan berdasarkan bukti yang berkaitan dengan penurunan risiko penyakit kronik, jika ada. Angka kebutuhan gizi dinyatakan dalam persentase asupan energi total yang harus disediakan oleh berbagai jenis lemak dan karbohidrat.

Untuk sejumlah kecil nutrien, informasi yang ada tidak cukup untuk menetapkan kebutuhan gizi dan RNI, sehingga 'tingkat asupan yang aman' (safe intake, Inggris) atau 'tingkat asupan yang adekuat' (adequate intake, AS) digunakan sebagai nilai target umum.

Semua nilai ini, seperti yang saat ini digunakan di Inggris, dijabarkan dalam Laporan 41 (Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom, Angka Referensi Diet untuk Energi Makanan dan Nutrien untuk Inggris) dari COMA (Committee on Medical Aspects of Food Policy, Komite untuk Aspek Medis dari Kebijakan Pangan), pertama kali diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Inggris pada tahun 1991. Angka referensi diet ditetapkan untuk beragam kelompok usia, dan dalam kategori terpisah untuk pria dan wanita (lihat Apendiks 3).

Sekelompok angka referensi yang mirip juga dipublikasikan di negara lain, seperti Uni Eropa dan FAO/WHO, dan ditinjau ulang secara berkala. Nilai tersebut seringkah menggambarkan beberapa perbedaan, yang mencerminkan pemikiran dari komite-komite yang turut serta mempersiapkannya.

Untuk pencantuman label makanan, Inggris menggunakan angka RDA dari Uni Eropa, yang berdasarkan angka referensi diet untuk pria dewasa, berusia 19-50 tahun (kecuali besi, yang menggunakan angka referensi bagi wanita, karena nilainya lebih tinggi). Hal yang sama juga terjadi di AS, yaitu angka referensi diet untuk pria atau wanita dewasa di bawah usia 50 tahun digunakan untuk label makanan, karena nilainya lebih tinggi daripada kelompok populasi lain.

Angka Pedoman Harian (Guidetine Daily Amount, GDA) baru-baru ini diperkenalkan di Inggris untuk menyederhanakan konsep tentang jumlah asupan yang direkomendasikan. Setiap GDA memiliki satu nilai yang ditetapkan dengan menghitung rata-rata rekomendasi kecukupan gizi untuk pria dan wanita. Cara ini memungkinkan label makanan untuk mencantumkan jumlah kontribusi dari satu ukuran hidangan rata-rata terhadap kebutuhan sehari-hari. Dengan kata lain, berapa banyak kebutuhan suatu nutrien yang dapat dipenuhi oleh jumlah rata-rata sekali makan. Contohnya diberikan pada Tabel 7.1.

KesimpulanAngka untuk kebutuhan gizi, yang dinyatakan dalam bentuk rekomendasi diet atau angka referensi nutrien, memberikan landasan bagi anjuran diet (dietary advice). Akan tetapi, agar dapat digunakan, angka ini perlu dirumuskan dalam istilah makanan. Hal ini dibahas dalam Bab 8.

Tabel 7.1 Contoh label makanan (dari sereal sarapan) yang menunjukkan Angka Pedoman Harian (GDA).

Nutrien:' Angka Setiap ukuran Persentase AngkaPedoman hidangan. Pedoman Harian11

Harian*' dengansusue

Kalori- 2000 kkal 225 kkal U .Gula 90 g 15,7 g . 17Lemak 70 g 2,7 g '• 4-Lcrnak jenuh 20 g 1,5 g 8

a Nutrien yang tercantum di sini mencerminkan nutrien yang dipandang sebagai kunci 'pola makan sehat'.b Angka ini dihitung dan Angka Referensi Diet, sebagai nilai rata-rata bagi pria dan wanita dewasa. Keterangan pada label menyatakan bahwa pria mungkin memiliki kebutuhan sedikit lebih banyak, sedangkan wanita dan kelompok usia muda memiliki kebutuhan yang sedikit lebih rendah, tetapi hal ini tidak ikut dihitung.c Berdasarkan ukuran hidangan 50 g produk sereal (jumlah rata-rata sekali makan), dengan 125 mL susu semiskim (susu rendah lemak). Susu penuh lemak (Juli fat atau disebut juga full cream) akan meningkatkan kandungan lemak.d Membantu konsumen untuk melihat secara sekilas, berapa banyak dari kebutuhan harian mereka yang telah terpenuhi.

¡9 Menyusun diet yang adekuatBuah dan sayuran (dalam bentuk segar" beku, kering, dan jus)-» Vitamin C, E, dan foiat.K;' karotenold-. kalium, magnesium.,-mineral keiumit (trace minerals). Karbohidrat,.serat; rendah. kalori

Makanan berkadar lemak dan ' gula tinggi, termasuk oiesan roti (margarin), camilan, kudapan manis (seperti cokelat dan permen), biskuit dan kue, minuman ringan, dan es. krim . '.—> Energi,, lemak, gula, vitamin larut lemak

Gambar 8.1 Diagram yang menggambarkan Model Piring (Plate Model).

i

Tujuan(1) Mendeskripsikan 'pola makan sehat'.(2) Menunjukkan bagaimana rekomendasi diet dapat digunakan dalam berbagai cara untuk menghasilkan pedoman tentang 'diet yang adekuat'.

Dapat diperkirakan bahwa diet yang adekuat adalah diet yang:

• mengandung semua nutrien yang tercantum dalam tabel Angka Referensi Diet (DRV), dalam jumlah yang memenuhi RNI, untuk usia dan jenis kelamin yang sesuai dengan individu tersebut;• menjaga kesehatan tubuh, dan membantu individu melakukan dengan baik semua pekerjaan dan aktivitas rekreasi yang diinginkannya;

• menyediakan cadangan dalam jumlah cukup untuk melindungi individu terhadap defisiensi gizi ketika asupan makan menurun (kurang makan), misalnya selama sakit dalam waktu yang singkat;• memberikan perlindungan terhadap penyakit.

Dapat dikatakan bahwa hal-hal tersebut mencakup prinsip-prinsip 'pola makan sehat'; dan implikasinya adalah diet yang tidak mencapai sasaran di atas dapat dianggap 'tidak sehat'.Pola makan sehatAnjuran tentang pola makan sehat dapat dirumuskan dalam istilah umum, misalnya seperti yang dikeluarkan oleh Badan Standar Makanan (Food Standards Agency) di Inggris:• Jadikan makanan sumber zat pati sebagai dasar dari hidangan ..Anda.. N . , . -• Makanlah banyak buah dan sayuran.

• Makanlah lebih banyak ikan - termasuk satu porsi ikan berlemak setiap minggu.• Kurangilah konsumsi lemak jenuh dan gula.• Cobalah mengurangi garam - tidak lebih dari 6 gram sehari untuk orang dewasa.-, • Berusahalah aktif dan cobalah mencapai berat badan ideal (berat badan yang sehat).• Minumlah banyak air.• Jangan melewatkan sarapan.

Akan tetapi, tanpa adanya informasi kandungan nutrien dari suatu makanan, yang terdapat dalam daftar komposisi bahan makanan, hal ini tidak mudah diketahui oleh seorang konsumen.

Nasihat praktis untuk 'pola makan sehat' dapat dijelaskan kepada konsumen, dengan memberikan anjuran tentang cara penerapannya. Hal ini juga dapat menjadi dasar untuk anjuran yang lebih rinci, seperti dalam bentuk pedoman makanan.

Diet seimbangKonsep '"diet seimbang' telah dikembangkan berdasarkan komposisi gizi dari berbagai makanan yang terkait, yang dapat digolongkan menjadi beberapa kelompok. Jika diet disusun dari kelompok-kelompok makanan tersebut dalam perbandingan yang sesuai, maka dapat dihasilkan suatu diet yang komposisi makanannya 'seimbang', dan oleh karena itu komposisi nutriennya juga 'seimbang'.

Diet seimbang telah dikaitkan dengan anjuran pola makan sehat dalam berbagai pedoman perencanaan makanan, misalnya model 'piramida' (seperti yang digunakan di AS, Asia, dan kawasan Mediteran) atau model 'piring' (seperti yang digunakan di Inggris). Secara umum, semua pedoman ini merekomendasikan agar sebagian besar diet tersusun atas sumber nabati - padi-padian, biji polong-polongan kering (pulse), buah, dan sayuran ketimbang sumber hewani.

Model Piring (Keseimbangan Kesehatan yang Baik)Berdasarkan Model Piring dari Inggris, kelompok serealia dan makanan sumber zat pati serta kelompok buah dan sayuran, masing-masing harus mencakup sepertiga dari diet. Sisanya yang sepertiga, harus didominasi oleh daging, ikan, dan penggantinya (12%) serta susu beserta produk olahannya (15%); dan hanya sebagian kecil diet berasal dari makanan kaya lemak dan gula (8%) (Gambar 8.1).

Tidak setiap hidangan harus terdiri dari semua komponen ini, tetapi dalam sehari, makanan yang dikonsumsi harus seimbang agar tercipta diet yang sehat. Dengan mengupayakan keseimbangan makanan ini, maka semestinya asupan nutrien juga ikut seimbang.

Beberapa anjuran tambahan telah dikembangkan menggunakan Model Piring sebagai konsep awalnya, seperti promosi buah

Penerapan 'Model Piring'Meskipun prinsip Model Piring cukup sederhana, namun penerapannya kadang-kadang menimbulkan kesulitan. Pertanyaan utama yang sering ditanyakan konsumen adalah:• Makanan sepinggan (misalnya campuran antara daging dan sayuran, pizza) termasuk kelompok yang mana?• Seberapa besarkah satu porsi itu?• Bagaimana dengan alkohol?• Apakah mode! ini berlaku untuk orang yang berusia sangat muda, berusia lanjut, orang yang nafsu makannya kurang, atau sedang menjalankan diet

khusus?• Apakah model ini sesuai untuk budaya yang berbeda-beda di Inggris? Pertanyaan ini telah dijawab dengan mengembangkan Model Piring versi

modifikasi, yang mencantumkan makanan tradisional dari kelompok budaya tersebut.

dan sayuran iima porsi sehari', dan kelompok susu dan produk olahannya 'tiga porsi sehari'. Hal ini dapat memudahkan bagi beberapa orang untuk memantau asupan makanannya, tetapi dapat juga terlihat sebagai target yang tidak dapat dicapai, sehingga melemahkan semangat.

Harus diingat bahwa Model Piring, seperti diagram lain yang digunakan di berbagai negara, hanyalah suatu pedoman sederhana, yang memberikan gambaran umum tentang perbandingan relatif setiap kelompok dalam diet - model ini tidak dimaksudkan sebagai patokan yang kaku, karena ada banyak cara untuk mencapai diet seimbang.

Sasaran kuncinya adalah untuk mengonsumsi kombinasi berbagai makanan, dan mengonsumsi sebanyak mungkin jenis makanan.Tidak ada makanan yang dilarang secara khusus, dan pivjku ada yang harus dimakan - tidak ada makanan yang dicap skcsfm tersirat sebagai 'makanan

yang baik' atau 'makanan yang buruk*»? Akan tetapi, beberapa makanan harus dimakan dalam jumlah yang lebih banyak, dan mungkin dikonsumsi dalam semua hidangan, sedangkan beberapa yang lain harus dimakan kadang-kadang saja, dan bahkan dianggap sebagai 'sesuatu yang spesial' yang hanya sesekali saja dimakan, bukannya setiap hari.

Pelabelan 'lampu lalu lintas'Cara-cara baru dalam pencantuman label makanan sedang dikembangkan di Inggris agar lebih membantu konsumen dalam memilih makanan yang dapat menyeimbangkan diet. Berdasarkan target tingkat asupan untuk nutrien tertentu, makanan dapat ditandai dengan seperangkat lambang lampu lalu lintas: hijau, cokelat kekuningan, dan merah, sebagai pedoman tentang makanan yang dapat dimakan dengan bebas tanpa menurunkan kualitas diet, dan makanan yang harus dibatasi asupannya. Pelabelan ini diperdebatkan, karena beberapa makanan mungkin termasuk 'hijau' untuk suatu nutrien, tetapi 'merah' untuk nutrien yang lain.

KesimpulanDengan menggunakan pedoman diet-berdasarkan makanan dan model gambar dari diet seimbang, beserta informasi tambahan pada label makanan, diharapkan bahwa konsumen dapat mencapai diet yang adekuat dan sehat. Dengan demikian, meskipun konsumen belum tentu mengetahui angka kebutuhan gizi, mereka tetap dapat memenuhi kebutuhan gizinya dari makanan yang mereka konsumsi.

Trimester

(Cortisol T

Sel-p" pankreas tidak berkembang sempurna -> resistensi insulin Gangguan .perkembangan hati berakibat pada perubahan metabolisme kolesterol Gangguan perkembangan ginjalDiabetes tipe 2 Perkembangan rangka yang buruk Dislipidemia

Nutrisi dan penyebab awal penyakit pada orang dewasa

Gambar 42.1 Perubahan yang diakibatkan oleh tantangan fisiologis dan tantangan nutrisional.

Tujuan(1) Menjelaskan bukti adanya keterkaitan antara perkembangan janin dan risiko penyakit di kemudian hari.

(2) Membahas implikasi berbagai temuan ini terhadap nutrisi pada ibu.Observasi bahwa prevalensi penyakit jantung koroner (PJK) di Inggris pada tahun 1970-an mengikuti pola distribusi geografis yang mirip dengan

angka kematian bayi pada awal abad ke-20, mengisyaratkan bahwa faktor yang berpengaruh pada masa bayi juga dapat menghasilkan efek jangka panjang terhadap kesehatan.

Penelitian telah menunjukkan adanya keterkaitan antara kondisi yang dialami janin dalam lingkungan rahim, dengan risiko berkembangnya serangkaian penyakit ketika dewasa.

Bukti awaiBukti awal diperoleh dari catatan kelahiran dan awal pertumbuhan pada beberapa dasawarsa pertama dalam abad ke-20 di Inggris. Juga ditemukan catatan berupa grafik tentang proporsi tubuh neonatus seperti panjang badan, lingkar kepala, lingkar perut, dan berat plasenta.

Ahli epidemiologi melacak perkembangan banyak orang dari populasi ini dan mencatat kondisi kesehatan mereka saat ini atau, jika relevan, penyebab kematian mereka.

Studi awal ini menunjukkan bahwa, dari berbagai rentang berat lahir:• terdapat korelasi yang bermakna secara statistik antara berat lahir yang lebih rendah dengan peningkatan risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease, CVD);

• pada orang yang masih hidup, risiko tinggi diabetes tipe 2 dan penandanya, serta adanya faktor risiko CVD (seperti hipertensi, peningkatan kadar lipid, dan peningkatan kadar faktor pembekuan darah), ditemukan pada orang yang berat lahirnya lebih rendah;• risiko diperbesar oleh tingginya IMT pada masa dewasa;• bukti baru dari berbagai negara memperkuat berbagai temuan ini, secara keseluruhan menyatakan bahwa terdapat perbedaan tingkat risiko PJK dan stroke sebesar 40% antara orang dewasa dengan berat lahir tertinggi dan terendah; perbedaan ini tetap ada, bahkan setelah faktor-faktor lain yang biasanya dikaitkan dengan PJK ikut diperhitungkan.

PemrogramanSelama bertahun-tahun, studi tentang fisiologi hewan telah melaporkan adanya 'pemrograman' yang memungkinkan setiap organ berkembang pada fase kehamilan yang berbeda-beda. Jika gangguan fisiologis terjadi pada saat tertentu dari fase kehamilan tersebut, maka perkembangan akan terganggu, dan organ atau jaringan tersebut tidak akan dapat pulih di kemudian hari.

Selain itu, sel dan jaringan memiliki plastisitas, yaitu kemampuan beradaptasi terhadap situasi tertentu. Adaptasi ini memungkinkan janin untuk bertahan hidup dalam kondisi buruk. Kerugian yang berpotensi ditimbulkan oleh adaptasi ini, dalam hal fungsi biologis jangka panjang pada individu tersebut, dinamakan potensi kerentanan terhadap penyakit.

Fenomena ini disebut 'genotipe penghematan', yang menjamin bahwa janin dapat bertahan hidup dalam kandungan dan tetap bertahan dalam lingkungan yang serba kekurangan. Akan tetapi,

88 Tantangan fisiologis dan hambatan lain dalam memenuhi kebutuhan gizi Nutrisi dan penyebab awal

Hipert