ASURANSI KESEHATAN

5/17/2018 ASURANSI KESEHATAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/asuransi-kesehatan-55b07df411595 1/6

ASURANSI KESEHATAN

Dari berbagai jenis bahaya utama yang merusak penghasilan, asuransi kesehatan telah

menunjukkan peningkatan yang paling pesat dalam penerimaan publik sejak akhir Perang

Dunia II.

Kategori dari Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan dapat didefinisikan secara luas sebagai jenis asuransi yang memberikan

ganti rugi untuk pengeluaran dan hilangnya penghasilan yang disebabkan oleh hilangnya

kesehatan. Sayangnya tidak ada perbedaan yang tajam antara berbagai kontrak untuk jenis

biaya pengobatan yang dibayar ganti rugi.

1. Hospitalisasi

Kontrak rumah sakit dimaksudkan untuk mengganti kerugian tertanggung untuk biaya

rawat inap yang diperlukan, termasuk kamar dan makan di rumah sakit, biayalaboratorium, asuhan keperawatan, penggunaan ruang operasi, dan obat-obatantertentu dan persediaan. Perjanjian dapat menetapkan tunjangan dolar untuk item yangberbeda atau mungkin secara "jasa".

2. Bedah

Kontrak bedah menyediakan potongan ditetapkan untuk prosedur bedah yang berbeda

dilakukan oleh dokter yang sudah diberi ijin. Pada umumnya, jadwal operasi yang

berbeda ditetapkan, bersama dengan penyisihan maksimum untuk setiap operasi.

3. Perawatan biasa

Kontrak medis yang teratur merujuk pada kontrak asuransi kesehatan yang mencakup

pelayanan dokter lain dari prosedur bedah dan harus dibedakan secara tajam darikontrak medis utama, yang didefinisikan di bawah ini. Secara umum, asuransi medisyang teratur menyediakan potongan untuk kunjungan dokter, seperti $ 3 atau $ 5 perkunjungan, terlepas dari apakah kunjungan dibuat di rumah sakit, di rumah, atau dikantor dokter.

4. Perawatan utama

Kontrak medis utama, jenis yang relatif baru dari asuransi kesehatan, dirancang untuk

memenuhi tagihan medis yang sangat besar, atas dasar tertentu dengan sublimasi

sangat sedikit dikenakan pada pos pengeluaran spesifik.

5. Hilangnya pendapatan

Hilangnya pendapatan kontrak setuju untuk mengganti rugi tertanggung untuk

hilangnya pendapatan karena sakit atau kecelakaan. Biasanya ada masa tunggu

sebelum perdagangan pendapatan pembayaran dan cacat harus menjadi salah satu

yang mencegah tertanggung dari menjalankan pekerjaan seperti biasa.

Metode Membayar Untuk Kerugian Kesehatan

Secara umum, kita dapat mengatakan bahwa ada dua metode yang luas mengatur untuk

pembayaran tagihan medis - individu dan melalui beberapa rencana asuransi. Rencanaasuransi dapat dibagi lagi menjadi asuransi sosial dan pengaturan asuransi swasta. Metode



asuransi sosial, termasuk kompensasi pekerja, wajib rencana cacat non occupatoonal, dan

jaminan sosial, yang dibahas dalam bab berikutnya.

Pengaturan pribadi terdiri dari dua jenis - kontrak individual dan kontrak kelompok. Kontrak kelompok meliputi lintas biru dan rencana perisai biru, klinik grup pribadi, rencana kesehatan

kuliah, rencana konsumen disponsori. industri rencana, dan rencana masyarakat, serta kontrak perusahaan asuransi kelompok

Cakupan Distribusi

Perkiraan kepentingan relatif dari setiap jenis asuransi kesehatan menunjukkan bahwa

manfaat lebih dibayar berdasarkan kontrak biaya rumah sakit daripada di bawah jenis lain

dari kontrak. Rencana ditanggung oleh semua jenis asuransi swasta telah diklasifikasikan

sebagai berikut :

Tipe kontrak Total keuntungan ( persen ) Pertumbuhan angka (persen ) 1952 – 19591952 1959

Beban biaya rumahsakit

51 56 40

Kehilanganpendapatan

23 16 13

Biaya operasi - - 63

Biaya medis regular 26 28 130

Biaya medis utama - - 3.100

TOTAL 100 100

Penelitian ini, berdasarkan wawancara yang sebenarnya dengan memakan unit, mendukung

kesimpulan kebanyakan keluarga memiliki lebih dari satu jenis asuransi kesehatan.

Kombinasi asuransi medis, bedah, dan rumah sakit adalah jenis yang paling banyak

digunakan. Kehilangan asuransi pendapatan digunakan oleh hanya 20persen dari semua

keluarga, umumnya dalam hubungannya dengan jenis lain cakupan.

Ketentuan Umum Kontrak Asuransi Kesehatan Individu

Karena bentuk kontrak asuransi kesehatan individu tidak standar, tidak praktis dilakukanuntuk membahas semua jenis diberi satu kebijakan. Sebaliknya, analisis jenis utama dariketentuan kontrak biasanya ditemukan dalam kontrak akan diberikan.

Orang-orang yang tercakup

Asuransi kesehatan mungkin hanya mencakup pemohon, atau mungkin menutupi keduapemohon dan tanggungan bernama tertentu. Sejak kegagalan kesehatan tanggungan sering

separah, jika tidak lebih parah, dalam dampak keuangan sebagai kerugian kesehatan daripencari nafkah, cakupan pada tanggungan dianggap sangat penting.



Mendefinisikan bahayanya

Semua kontrak asuransi kesehatan individu menentukan, baik secara khusus dan dengan

exlusions, apa bahaya dimaksudkan untuk ditutupi. Dua bentuk umum dapat ditemukan -mereka mengasuransikan kecelakaan dan mereka mengasuransikan kedua penyakit dankecelakaan.

Kontrak hanya kecelakaan

Kecelakaan kontrak hanya umumnya menawarkan jangkauan sangat terbatas.Hal ini tidak

biasa untuk menemukan kecelakaan sempit didefinisikan untuk mencakup hanya mereka luka

yang disebabkan oleh sarana disengaja

Kontrak sakit dan kecelakaan

Sejak lebih dari 90 persen dari semua cacat fisik dapat ditelusuri sakit bukan kecelakaan,

tidak mengherankan bahwa permintaan terbesar dalam kontrak asuransi kesehatan untuk

penyakit dan kontrak kecelakaan.

Mendefinisikan kerugian

Semua kontrak kesehatan individu asuransi sangat berhati-hati untuk menentukan apa jenis

kehilangan kesehatan dimaksudkan untuk ditutupi. Jika biaya rumah sakit harus

diasuransikan, kontrak akan mengatur batas dari tiga biaya sebagai begitu banyak per hari.

Kerugian berulang

Kebijakan tersebut harus menetapkan waktu satu kerugian berakhir dan ketika lain dimulai.

Misalnya, biaya rumah sakit masa manfaat maksimum adalah 90 hari dan tertanggung

dirawat di rumah sakit selama 60 hari. Dia dibuang dan lima hari kemudian harus kembali

masuk rumah sakit karena kambuh. Apakah kerugian baru dimulai, entriling dia untuk 90

manfaat tambahan atau hari adalah hilangnya kedua kembalinya yang lama, dengan hanya 30

hari tambahan ganti rugi dibayarkan?

Cacat penghasilan

hilangnya kebijakan pendapatan, dua kelas cacat biasanya diakui-total dan parsial.

Cacat Total

Untuk cacat dipertimbangkan total, kontrak bisa menetapkan bahwa sebuah definisi yang

cukup aplliesleberal untuk satu atau dua tahun pertama, dan setelah itu definisi yang lebih

ketat berlaku.

1. untuk tujuan menentukan dimulainya cacat total dan selanjutnya untuk 24 bulan

pertama bahwa Manfaat Penghasilan Bulanan mungkin payble selama periodecontinious seperti kecacatan, cacat total berarti hanya lengkap seperti dalam kapasitas



tertanggung bahwa ia mampu melakukan tidak ada tugas, bisnis occuption nya ataupekerjaan, dan

2. untuk sisa jangka waktu seperti kecacatan terus menerus, cacat total berarti hanyaketidak mampuan lengkap seperti dari tertanggung bahwa ia mampu melakukan tidak ada tugas dari setiap bisnis, pekerjaan atau pekerjaan.

Cacat sebagian

Cacat sebagian mengacu pada ketidak mampuan terus menerus dari tertanggung, karenacedera tubuh akibat kecelakaan, untuk terlibat dalam satu atau lebih dari tugas penting daripekerjaannya.Untuk mengurangi kontroversi mengenai apakah atau tidak disabilty adalah benar-benarpermanen, kontrak menyatakan bahwa cacat yang akan dianggap permanen setelah selang

jangka waktu tertentu. Ketentuan cacat sebagian tidak umum pada kebijakan sakit karenakesulitan dalam menentukan apa yang merupakan cacat sebagian dan karena kemungkinanbesar penyalahgunaan.

Deductible dan periode penghapusanKesehatan polis asuransi menimbulkan masalah serius bagi underwriter karena kesulitandalam mengendalikan bahaya moral dan moral. Hal ini sering sulit untuk menentukan apakahatau tidak rugi telah benar-benar terjadi, karena penyakit adalah masalah subjektif yang tidak selalu meminjamkan diri untuk diagnosis medis yang pasti.

Kontrak medis utama

Salah satu fitur yang membedakan dari kontrak medis utama, yang telah menikmatipertumbuhan yang cepat sejak diperkenalkan setelah perang dunia II, adalah keterbatasanbesar kerugian yang mencirikan itu danansence keterbatasan pengeluaran dalam waktumaksima lini.

Periode eliminasi

Suatu kontrak dapat berisi dua jenis menunggu periode. Mungkin ada masa tunggu setelahkontrak ini berlaku sebelum manfaat pensiun yang dibayarkan untuk bahaya tertentu. Hal inisering disebut periode eliminasi.

Tipe kedua dari menunggu periode-klausa, menemukan hilangnya kebijakan pendapatan,menetapkan bahwa tidak ada manfaat akan dibayar sampai dengan kecacatan, setelah itutelah terjadi, telah berlangsung panjang waktu tertentu.

Pembatalan dan PembaruanTidak seperti asuransi jiwa, kontrak asuransi kesehatan kadang-kadang dibatalkan olehtertanggung atau perusahaan asuransi selama jangka waktu kebijakan. Juga, tidak sepertikebijakan hidup yang paling asuransi, kontrak asuransi kesehatan mungkin tidak diperpanjang, kecuali perusahaan asuransi yang bermanfaat.

Dijamin terbarukan ketentuan

Jenis paling aman kontrak asuransi kesehatan adalah salah satu yang baik noncancelable danterbarukan dijamin. Dalam hal ini tertanggung memiliki pilihan, apakah atau tidak ia akanmemperbaharui, dan mungkin, jika ia ingin, memperbaharuinya tanpa batas waktu, atau

Sampai akhirnya ia mencapai usia maksimum tertentu, biasanya 64.



Jika kebijakan dijamin terbarukan dengan premi tetap, ada klausul tertentu lainnya yangumumnya disertakan. Ini adalah: 1. pengabaian klausul premi, dan 2. incontestabilty klausa.

Tidak dijamin penyediaan terbarukan

Jika kebijakan tidak dijamin terbarukan, negara-negara klausul perpanjangan bahwa nilaipertanggungan tersebut berakhir pada waktu berakhirnya periode premi yang telahdibayarkan, kecuali dalam beberapa periode menyatakan sebelum berakhirnya kebijakan.

IncontestabilityKontrak asuransi kesehatan yang paling mengandung klausul inconteable yang kadang-kadang ditemukan di bawah judul: "Batas Waktu dipertahanan tertentu". klausul ini adalahsebagai berikut:

Batas waktu pada pertahanan tertentu-(a) setelah dua tahun dari tanggal penerbitan ini pollice tidak salah saji, kecuali

misstatmentsfrauddulent, yang dibuat oleh applicantion untuk kebijakan tersebut akandigunakan untuk membatalkan kebijakan atau dua menyangkal klaim atas kehilangan.

(b) tidak ada klaim atas kerugian yang terjadi atau diability comencing setelah 2 tahun daritanggal penerbitan kebijakan ini akan dikurangi atau ditolak dengan alasan bahwa sebuahdiseas atau kondisi fisik ada sebelum tanggal efektif cove range berdasarkan kebijakan ini

Ganti rugi klausaKebijakan asuransi umumnya tidak mengandung klausul yang ketat membatasi jumlah yangdapat dikumpulkan oleh tertanggung dalam hal ia memiliki lebih dari satu kebijakan yangmeliputi kerugian yang sama, jika mereka dikeluarkan secara dihargai. Adalah umum bagi tikebijakan mengecualikan beneftis untuk biaya dipulihkan di bawah kompensasi pekerja atauuntuk layanan yang diberikan di sebuah rumah sakit pemerintah.

Biaya PendudukanSalah satu keuntungan nyata dari kontrak asuransi kesehatan yang dapat diperbaharui sesuaidengan pilihan perusahaan hanya adalah kesempatan untuk reunderwrite kebijakan tersebutsetiap tahun. Dalam beberapa kondisi, bagaimanapun, perusahaan asuransi tidak bersediamenunggu sampai akhir masa kebijakan untuk menyesuaikan manfaat atau premi dalampolis.

Salah saji usiaUntuk alasan yang serupa dengan situasi di asuransi jiwa, hilangnya pendapatan kontrak kesehatan menyatakan bahwa jika tertanggung telah salah saji usianya, manfaat dikurangi ketingkat yang seharusnya dibeli oleh premi yang harus dibayarkan telah usia benar beenddiberikan. Seperti klausa sangat penting dalam kontrak yang memberikan manfaat seumurhidup pendapatan.

Grup asuransi kesehatanSeperti telah ditunjukkan sebelumnya, jauh lebih banyak orang yang tercakup dalam asuransi

kelompok selain yang tercakup dalam kontrak individual.Di bidang asuransi swasta dua perusahaan asuransi besar kontrak kelompok berwarna biru



asosiasi lintas perisai biru dan perusahaan asuransi, dengan convering yang terakhir sekitar30 persen individu OER lebih dari mantan.

Biaya Keuntungan Dari Asuransi Kelompok Kesehatan

Kebebasan dari pilihan buruk Grup kontrak kesehatan menikmati kebebasan relatif dari

adverse selection karena kelompok tertutup ada untuk beberapa alasan lain selain untuk

mendapatkan asuransi. Mengingat bahaya moral dan semangat tinggi yang mencirikan bidang

ini, unsur adverse selection dalam kebijakan individu sangat parah, membutuhkan premi

relatif lebih tinggi dibandingkan asuransi kelompok.

Biaya administrasi rendah

Biaya administrasi dalam rencana asuransi kesehatan kelompok lebih rendah dari yang untuk

pemegang polis individu. Pengusaha sering melakukan fungsi penagihan premi olehpemotongan dari gaji setiap karyawan memeriksa kontribusinya pada rencana.

Biaya Pembelian Lebih Rendah

Biaya perolehan umumnya jauh lebih rendah untuk asuransi kelompok dari asuransi individu.seorang salesman individu harus dibayar bagian substansial dari premi tahunan pertamauntuk mengimbangi dia karena waktunya dalam menjual polis.

Pengecualian dari pajak dan perekonomian dalam pembelian jasa.Beberapa rencana kelompok, menjadi nirlaba di alam, dibebaskan dari pajak, dan dapatmemperoleh pelayanan medis dan rumah sakit dengan harga grosir. Keuntungan ini

mencirikan Blue Cross, masyarakat disponsori, industri disponsori, kelompok klinik danrencana lain.

Pajak keuntungan bagi karyawan

Pemerintah federal, pada dasarnya, asuransi kelompok kesehatan bersubsidi denganmemberikan pembebasan pajak kepada karyawan individu dalam rencana kelompok untuk nilai asuransi kesehatan dibayar oleh majikannya. Sejak majikan sering memberikankontribusi setengah atau lebih dari total biaya, ada keuntungan besar dalam mengaturcakupan kelompok lebih cakupan individu.

ASURANSI KESEHATAN

Documents

Transcript of ASURANSI KESEHATAN