ASUHAN_KEPERAWATAN[1]

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN CKB (CIDERA KEPALA

BERAT) DI RUANG IGD RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. B

Umur : 68 Tahun

Suku/Bangsa : Dayak

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sampit

Diagnose Medis : CKB (Cidera Kepala Berat)

Nomor Rekam Medik : 1-15-28-10

Tgl masuk : 31 Mei 2015 jam (18.30 WITA)

Tanggal pengkajian : 1 Juni 2015 jam (9 pagi)

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat Sekarang

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di Sampit,

keluarga menceritakan klien ditabrak dari belakang saat

mengendarakan sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr.

Murjani Sampit, klien sempat mual muntah dan mendapatkan

perawatan di RS Sampit selama beberapa jam, karena kondisi klien

yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit melakukan

perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di

rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam

18.30 klien masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Klien mengatakan ada memiliki memiliki riwayat penyakit

hipertensi dan tidak ada diabetes melitus

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran Umum

a. Kesadaran : Koma

b. GCS : E1, V2, M2

c. TTV :

TD: 160/90 mmHg R: 32 x/ menit

N: 88 x/menit

SPO2: 98%

T: 36,6 0 C

2. Pengkajian B1-B6

a. B1 (Breating/ Pernafasan)

a) Inspeksi : terdapat sekret berupa buih-buih, pernapasan

klien tampak cepat, menggunakan otot bantu

napas, pergerakan dada simetris, terpasang

O2 5 Lpm dengan simpel mask dengan SPO2

98%

b) Palpasi : Akral teraba hangat

c) Perkusi : thorax sonor, abdomen timpani

d) Auskultasi : bunyi nafas gurgling

b. B2 (Blood/ Kardiovaskuler)

Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/90 mmHg dengan irama

jantung 88 x/ menit, reguler, sinus rythem, bunyi jantung S1-

S2 tunggal, dengan lektus cordis tidak terlihat, keadaan akral

hangat, tidak ada pembesaran.

c. B3 (Brain/ Persyarafan)

Tingkat kesadaran stupor dengan nilai GCS 2-2-4 pada saat

masuk IGD namun pada saat pengkajian GCS klien E1, V2, M2

= Koma, hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di

otak, respon pupil isokor pupil sama besar.

d. B4 (Bladder/ Perkemihan)

Tidak ada pembesaran pada kandung kemih. Penurunan jumlah

urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunya perfusi pada ginjal. Saat pengkajian klien terpasang

DC dengan warna urine jenih, bau amoniak, jumlah urine

sebanyak 300 ml.

e. B5 (Bowel/ Pencernaan)

Klien terpasang NGT, mukosa bibir tampak kering,

f. B6 (Bone/ Muskuluskeletal)

Tidak ada pergerakan pada ekstrimitas atas dan bawah. Tidak

terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah. Terdapat

lebam-lebam pada kaki kiri, terdapat jejas di atas klavikula

pada belakang telinga

D. Data Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN

Pada tanggal : 01 Juni 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN METODA

HEMATOLOGI

Hemoglobin 8.6 * 14.00-18.00 g/dl Colorimetric

Lekosit 11.3 * 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance

Eritrosit 2.77 * 3.90-5.50 Juta/ul Impedance

Hematokrit 26.3* 37.00-47.00 Vol% Analyzer

Calculates

Trombosit 163 150-450 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 13.2 11.5-14.7 % Analyzer

Calculates

MCV,MCH,MCHC

MCV 95.3 80.0-97.0 fl Analyzer

Calculates

MCH 31.0 27.0-32.0 Pg Analyzer

Calculates

MCHC 32.6 32.0-38.0 % Analyzer

Calculates

HITUNG JENIS

Gran % 76.8* 50.0-70.0 % Impedance

Limfosit%MID% 12.5 * 25.0-40.0 % Impedance

MID% 10.7 4.0-11.0 % Impedance

Gran# 8.70 * 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance

Limfosit# 1.4 1.25-4.0 Ribu/ul Impedance

MID# 1.2 Ribu/ul Impedance

PROTOMBINE TIME

PT 9,7 9,9-13,5 Detik Nephelometri

- 0,86 - Nephelometri

Normal PT 11,4 - - Nephelometri

PTT 24,0 22,2-37,0 Detik Nephelometri

Normal APTT 26,1 - Nephelometri

GULA DARAH

Glukosa Darah

Sewaktu

119 <200 Mg/dl GOD-PAP

HATI

SGPT 30 0-45 U/l IFCC

GINJAL

Ureum 57* 10-50 Mg/dl Modif-Berhelot

Creatinin 1.1 0.7-1.4 Mg/dl Jaffe

ELEKTROLIT

Natrium 134,1 135-146 mmol/l ISE

Kalium 4,5 3,4-5,4 mmol/l ISE

Clorida 99,7 95-100 mmol/l ISE

E. Terapi

Pada tanggal 1 Juni 2015

Jenis Terapi Indikasi

Injeksi Ceftriaxone 3x 3 gram

Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.

Injeksi Ketorolac 3 x 1 Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.

Injeksi Ranitidin 1x1 vial

1. Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

2. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

3. Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

4. Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

F. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI1. DS : -

DO : 1. Klien mengalami penurunan

kesadaran, GCS: E1, V2, M2= 5 koma

2. Terdengar suara gurgling3. Terlihat keluar sekret berupa buih

biuh dari mulut klien4. TD : 160/90 mmHg5. N: 88 x/ menit6. R: 32 x/menit7. T: 36,60 C

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penumpukan sekret

2. DS : -DO:

1. Pernafasan klien cepat2. Menggunakan otot bantu nafas3. SPO2: 98 %4. Pasein mengalami penurunan

kesadaran GCS: E1, V2, M2 = 5 koma

5. Terpasang O2 5 Lpm simpel mask6. TD : 160/90 mmHg7. N: 88 x/ menit8. R: 32 x/menit9. T: 36,60 C

Pola nafas tidak efektif

Kerusakan neurologis

3. DS : - DO :

1. Klien mengalami penurunan

kesadaran, GCS: E1, V2, M2 = 5 koma

2. Hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di otak

3. SPO2 : 98%4. TD : 160/90 mmHg5. N: 88 x/ menit6. R: 32 x/menit7. T: 36,60 C

Gangguan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan suplai oksigen ke otak

4. Faktor Resiko1. Terjadi penurunan kesadaran2. Reflek menelan menurun3. Ada riwayat mual muntah saat

terjadi kecelakaan

Resiko Aspirasi

G. Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2. Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai

oksigen ke otak

4. Resiko Aspirasi

H. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x60 menit bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil :

1. Tidak ada suara nafas tambahan

2. Tidak ada sekret3. Frekuensi pernafasan

dalam batas normal

1. Kaji bersihan jalan nafas2. Observasi TTV3. Atur posisi klien4. Lakukan suction5. Auskultasi suara napas6. Berikan perawatan mulut7. Kolaborasi O2

2 Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x60 menit pola nafas efektifKriteria Hasil :

1. Pola nafas efektif2. TTV dalam batas normal

1. Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman )

2. Kaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Bantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru5. Catat pengembangan

dada6. Pantau adanya pucat dan

sianosis7. Kolaborasi pemberian O2

3 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai oksigen ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi.Kriteria Hasil :

1. tingkat kesadaran meningkat

2. Ttv dalam batas normal

1. Pantau tanda-tanda vital2. Kaji tanda-tanda

penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

4. Lakukan tindakan bedrest total

5. Posisikan klien lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

6. Monitor tanda-tanda TIK7. Batasi gerakan leher dan

kepala8. Kolaborasi pemberian

obat sesuai indikasi4 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat

keperawatan 1x 4 jam resiko iaspirasi tidak terjadi.Kriteria Hasil :

1. Jalan napas paten, mudah bernapas

2. Klien mampu menelan

kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan

2. Pelihara jalan napas3. Lakukan suction jika

perlu4. Cek nasogastrik sebelum

makan5. Hindari makan kalo

residu masih banyak6. Haluskan obat sebelum

pemberian7. Naikkan kepala 30-40

derajad setelah makan

I. Implementasi Keperawatan

No JamDiagnosa

KeperawatanImplementasi Keperawatan

Evaluasi Paraf

1 09.15 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji bersihan jalan nafas

3. Mengatur posisi klien

4. Melakukan suction

5. Membersihakan mulut klien

6. Berkolaborasi pemberian oksigen

Jam 10.15S : -O :

1. TTV ( TD : 140/80, N : 85 x/menit, R : 30 x/menit, T : 36,60C , SPO2 : 100%

2. Respirasi pernafasan 30x per menit

3. Terdengar ronkhi pada dada sebelah kanan

4. Masih terdapat buih-buih pada mulut

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5,6)

2 09.15 Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis

1. Mengkaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman )

2. Mengkaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Membantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru

5. Mencatat pengembangan dada

6. Memantau

Jam 10.15S : -O :


2. Terdengar suara tambahan gurgling


A : Masalah pola nafas tidakefektif belum teratasi

adanya pucat dan sianosis

7. Berkolaborasi pemberian O2

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7)

3 09.20 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai oksigen ke otak

1. Memantau tanda-tanda vital SPO2 : 98% TD : 140/80

mmHg N: 85 x/

menit R: 30 x/menit T: 36,60 C

2. Mengkaji tanda-tanda penurunan perfusi serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

3. Memberikan oksigen sesuai instruksi dokter

4. Melakukan tindakan bedrest total

5. Memposisikan klien lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

6. Memoonitor tanda-tanda TIK

7. Membatasi gerakan leher dan kepala

8. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Jam 10.20S : -O :

1. Tingkat kesadaran klien masih koma


A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6.7.8)

4 09.30 Resiko Aspirasi 1. Memonitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan- Kesadaran

menurun dan tidak ada reflek menelan

2. Memeelihara jalan napas

3. Melakukan suction jika perlu

4. Melakukan Cek nasogastrik sebelum makan

5. Menghindari makan kalo residu masih banyak

6. Menghaluskan obat sebelum pemberian

7. Menaikkan kepala 30-40 derajad setelah makan

Jam 10,30S : -O :

1. Klien masih tampak tidak sadar

2. Reflek menelan menurun

A : Masalah resiko resiko aspirasi belum tertatasi


J. Catatan perkembangan

No JamNO

DiagnosaImplementasi Keperawatan Evaluasi

1 10.20

11. Mengobservasi TTV2. Mengkaji bersihan

jalan nafas3. Mengatur posisi klien4. Melakukan suction5. Membersihakan mulut

klien6. Berkolaborasi

pemberian oksigen

Jam 11.20S : -O :


2. Respirasi pernafasan 27 x per menit


4. Masih terdapat buih-buih pada mulut

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, klien dipindahkan keruang BU (1.2.3.4.5.6)

2 10.20

21. Mengkaji pernafasan

(irama, frekuensi, kedalaman )

2. Mengkaji reflex menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

3. Membantu perubahan posisi secara berkala

4. Auskultasi bunyi paru5. Mencatat

pengembangan dada6. Memantau adanya

pucat dan sianosis7. Berkolaborasi

pemberian O2

Jam 11.20S : -O :


2. Terdengar suara tambahan gurgling


A : Masalah pola nafas tidakefektif belum teratasi


LAMPIRAN

Hasil CT SCAN tanggal 31 Mei 2015

Kesimpulan :

1. Terjadi perdarahan pada thalamus

2. Perdarahan pada intra lateral

3. Perdarahan tidak menyebar

Hasil Rotgen 1 Juni 2015

Rumus menghitung CRT

(Normal) >0.50 cardio megali

Tidak terdapat fraktur pada iga dan klavikula klien.

SIMPULAN

A. Simpulan

Dari kasus yang diangkat pada Tn.B 68 tahun dengan diagnose medis cidera

kepala berat yang mengalami penurunan kesadaran. Klien mengalami penurunan

kesadaran setelah Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di

Sampit, keluarga menceritakan klien ditabrak dari belakang saat mengendarakan

sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr. Murjani Sampit, klien

sempat mual muntah dan mendapatkan perawatan di RS Sampit selama beberapa

jam, karena kondisi klien yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit

melakukan perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di

rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam 18.30 klien

masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Klien terpasang NGT, klien sebenarnya

mau dimasukan ke ICU karena ruangan penuh lalu dirawat inapkan di BU setelah

itu lalu masuk ICU

ASUHAN_KEPERAWATAN[1]

Documents

Transcript of ASUHAN_KEPERAWATAN[1]