Asuhan Keperawtan Pada Gangguan Sistem Napas

7/29/2019 Asuhan Keperawtan Pada Gangguan Sistem Napas

1/27

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Respirasi

Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:

1. Pernapasan dalam (internal)Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut menggambarkan

proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan

pengeluaran CO2(terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy.

1. Pernapasan luar (eksternal)Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan proses

pernapasan eksternal adalah:

1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui proses

ventilasi.

2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler paru-paru

melalui proses difusi.

3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan sebaliknya

yang disebut proses transportasi.

4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel jaringan melalui

proses difusi.

Gambar 1. Saluran nafas manusia

Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu :

1. Saluran nafas bagian atasPada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu :

1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas

bagian bawah untuk pertukaran gas.

2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari

masuknya benda asing.


2/27

3) Warming, filtrasi,dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan, manyaring, dan member

kelembapan udara yang dihirup.

1. Saluran nafas bagian bawahSecara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu:

1) Saluran udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang terdiri

atas trakea, bronkus, dan bronkiolus.

2) Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi sebagai penyalur

(konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran

gas yang sesungguhnya.

2.2 Mekanisme Pernafasan

Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras pernafasan yang

tergantung pada:

1. Tekanan intrapleuralDinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalamkeadaan normal paru

seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih

tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama

berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah

tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada

mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir

sehingga udara mengalir keluar.

1. ComplianceHubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal

sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:

1) Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran nafas (airway

pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm H2O

2) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure)selama fasepernafasan. Normal 50 ml/cm H2O

Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas.Compliance dapat menurun

disebabkan oleh:

1) Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosisparu

2) Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak


3/27

3) Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen

1. Airway resistance (tahanan saluran nafas)Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan gesekan. Hal ini

didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran udara. Perlawanan mengalir di

saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas,

dan pada viskositas gas.

Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif kecil dibutuhkan

untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui

penataan ulang Hukum Poiseuille ini:

Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi dengan kekuatan keempat,

memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi, jika diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan

akan turun dengan faktor enam belas.

Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan aliran laminar, tekanan

mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang sama. Karena hubungan

tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung

rapi ada hambatannya.

2.3 Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat

untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Bandman dan Bandman

(1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (means-

ends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji, mendiagnosis, menangani klien, dan hasil

adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien.

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

2.3.1 Pengkajian


4/27

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun

data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland

& mc Farlane, 1997)

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:

1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan caramemperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang bisa

mempengaruhi status kesehatannya.

2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkansesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang

lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang

lain. (Gordon, 1994)

3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan

catatan kesehatan klien.

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data

tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber

primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk

diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode pengumpulan data meliputi berikut ini :

1. Melakukan wawancara.2. Riwayat kesehatan/keperawatan.3. Pemeriksaan fisik.4. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan

(rekam medik).

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

1. a. Riwayat KesehatanRiwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.Perawat juga mengkaji keadaan

pasien dan keluarganya.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama, kejadian

yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan

riwayat psikososial.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. Aspek yang sangat erat hubungannya

dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat

tinggal.


5/27

1) Keluhan Utama

Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan pasien tentang

kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain :

a) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Tanyakan berapa

lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik atau

hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif.

b) Peningkatan Produksi Sputum

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorokan.

Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai

bagian dari mekanisme pembersihan normal. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.

Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum. Jika terjadi infeksi, sputum dapat

berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu dan jernih. Pada keadaan edema paru-paru, sputum

berwarna merah muda karena mengandung darah dengan jumlah yang banyak.

c) Dispnea

Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif

pasien.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas.

d) Hemoptisis

Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat mengkaji apakah darah

tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru-paru

biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk.

e) Chest Pain

Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-paru.Gambaran lengkap dari

nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, kardiak

dan gastrointestinal.

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit pernapasan adalah:

a) Riwayat merokok

Merokok merupakan penyebab utama kanker paru-paru, emfisemia, dan bronkitis kronis.Semua

keadaan itu sangat jarang menimpa. Anamnesis harus mencangkup usia mulainya merokok secara rutin,

rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari, dan usia menghentikan kebiasaan merokok.


6/27

b) Pengobatan saat ini dan masa lalu

c) Alergi

d) Tempat tinggal

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu:

a) Penyakit infeksi

Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. Manfaat menanyakan

riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.

b) Kelainan alergi

Contohnya asma bronkial

c) Pasien bronkitis kronis

1. b. Kajian Sistem (Review of System)1) Inspeksi

Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah:

a) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk.

b) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

c) Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.

d) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa) dan gangguan

tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).

e) Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan

pergerakan dada.

f) Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma sertapenggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.

g) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). Rasio pada

fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada

jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD).


7/27

h) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter

lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh

pasien.

i) Kelainan pada bentuk dada adalah:

1) Barrel chest

Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1), sering

terjadi pada pasien emfisemia.

2) Funnel chest (pectus excavatum)

Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan

pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfans

syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

3) Pigeon chest (pectus carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter

AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.

4) Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)

Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat

timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks.

Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien

tampak bongkok. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai

rotasi vertebrae.

i) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi

dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.

j) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan

obstruksi jalan napas.

2) Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas,

mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks bergunauntuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji

juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada

yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).

3) Perkusi


8/27

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan

pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:

a) Suara perkusi normal

1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara

rendah.

2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

b) Suara perkusi abnormal

1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-

paru yang abnormal berisi udara.

2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimanaseluruh areanya berisi jaringan.

4) Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal

dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan

napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

a) Jenis suara napas normal adalah:

1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui

suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya

lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal

terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.

2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya

terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini

terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.

3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,

ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

b) Jenis suara napas tambahan adalah:

1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara

terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.


9/27

2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring,

dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi

sputum.

3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara

seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saatbernapas dalam.

4) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti

rambut yang digesekkan.

2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekanterpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan

berubah ketika pasien batuk.

1. c. Pengkajian psikososialPengkajian psikososial meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara signifikan

berpengaruh terhadap fungsi respirasi.Beberapa kondisi respiratori timbul akibat stres. Penyakit

pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang

lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan, atau ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan

mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah stres psikososial dan

mencari jalan keluar.

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa

keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang

dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien

terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya

(Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat

menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat

peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi

keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito, 1995).


10/27

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa

dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa

syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan

potensial dalam diagnosa keperawatan.


1. a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas1) Definisi

Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna

mempertahankan jalan napas yang bersih.

2) Batasan Karakteristik

a) Subjektif

1) Dispnea.

b) Objektif

1) Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering).

2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.

3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.

4) Sianosis.

5) Kesulitan untuk bersuara.

6) Penurunan bunyi napas.

7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan sering

ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

8) Kegelisahan

9) Sputum.

10) Mata terbelalak (melihat).

3) Faktor yang berhubungan

a) Lingkungan


11/27

Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi Jalan Napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda

asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan napas, dan

trauma.

4) Hasil yang Disarankan NOC

a) Status Pernapasan ; Pertukaran Gas.

Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan ; Ventilasi.

Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c) Perilaku Mengontrol Gejala

Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan

emosi.

d) Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera

Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

1. b. Ketidakefektifan Pola Nafas1. Definisi

Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yangadekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.

1. Batasan karakteristika) Mayor(harus ada):

1) Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar)


12/27

2) Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b) Minor(mungkin ada):

1) Ortopnea

2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3) Pernafasan disritmik

4) Pernafasan yang hati-hati

1. Faktor yang berhubungana) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi,

alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)


1.1 Pembedahan atau trauma

1.2 Nyeri, takut, ansietas

1.3 Kelelahan


13/27

1.4 Gangguan persepsi/kognitif

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

1. c. Gangguan Pertukaran Gas2. Definisi

Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane kapiler-

alveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna

mempertahankan jalan napas yang bersih.

1. Batasan Karakteristik1. Subjektif

1) Dispnea.

2) Sakit kepala pada saat bangun.

3) Gangguan penglihatan.

1. Objektif1) Gas darah arteri yang tidak normal.

2) pH arteri tidak normal.

3) Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan.

4) Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman).

5) Konfusi.

6) Cianosis (hanya pada neonates).

7) Karbondioksida menurun.

8) Diaphoresis

9) Hiperkapnia.

10) Hiperkarbia.


14/27

11) Hipoksia.

12) Hipoksemia.

13) Iritabilitas.

14) Cuping hidung mengembang.

15) Gelisah.

16) Sputum.

17) Takhikardia.

18) Mata terbelalak.

1. Faktor yang berhubungana) Lingkungan

Merokok, menghirupasap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi jalan napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas bantuan, sekresi pada

bronki, eksundat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuro miskular, PPOK, hyperplasmia dinding bronchial, infeksi asma, alergi jalan naps, dan

trauma.

1. Hasil yang Disarankan NOCa) Status Pernapasan: pertukaran gas, yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan

konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan Ventilasi, yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan perubahan

sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau

menghilangkan patologi.

1. d. Fungsi Pernafasan, Resiko Ketidakefektifan


15/27

1. DefinisiRisiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko mengalami

ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada pertukaran gas (O2-

CO2) antara paru-paru dan system vaskuler.

1. Faktor resikoAdanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang berhubungan)

1. Faktor yang berhubungana) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi,

alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan


1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)


1.5 Pembedahan atau trauma

1.6 Nyeri, takut, ansietas

1.7 Kelelahan

1.8 Gangguan persepsi/kognitif


16/27

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

1. e. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator2. Definisi:

Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu tidak dapat

menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga mengganggu dan

memeperpanjang proses penyapihan.

1. Batasan karateristik:1. a. Ringan

Mayor

1) Gelisah

2) Frekuensi pernapasan sedikit meningkat dari nilai dasar

Minor

1) Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen, pernapasan tidak nyaman,

keletihan, dan hangat

1. b. SedangMayor

1) Tekanan darah meningkat


17/27

5) Sedikit menggunakan otot aksesoris pernapasan

1. c. BeratMayor

1) Agitasi

2) Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar

3) Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar

4) Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/menit dari nilai dasar

5) Pernapasan cepat, dangkal > 25 kali/menit

Minor

1) Penggunaan sempurna otot aksesoris pernapasan

2) Pernapasa abdomen paradoksikal

3) Bunyi napas tambahan

4) Sianosis

5) Banyak berkeringat

6) Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator

7) Penurunan tingkat kesadaran

1. Faktor yang berhubungan1. Patofisiologis

1) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat:

1.1 Status hemodinamik tidak stabil

1.2 Penurunan tingkat kesadaran

1.3 Anemia

1.4 Infeksi

1.5 Abnormalitas metabolic atau keseimbangan asam basa

1.6 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit


18/27

1.7 Proses penyakit berat

1.8 Penyakit pernapasan kronis

1.9 Ketidakmampuan neuromuscular kronis

1.10 Penyakit multisystem

1.11 Kurang nutrisi kronis

1.12 Kondisi yang melemah

2) Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

1. Tindakan yang Berhubungan1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder akibat:

2.1 Sedasi berlebihan

2.2 Nyeri tidak terkontrol

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (deficit kalori, kelebihan karbohidrat,

ketidakadekuatan asupan lemak dan protein)

4) Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu)

5) Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya

6) Berhubungan dengan langkah yang terlalu cepat dalam proses penyapihan

1. Situasional (Personal, Lingkungan)1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan

2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan diri, prosedur

diagnostic dan pengobatan, pengunjung)

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social

4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan, ruangan

sibuk)

5) Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur

6) Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat

7) Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya pernapasan


19/27

8) Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator

9) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan

10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan

1. f. Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator2. Definisi

Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko untuk

mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik tingkat rendah

selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan atau psikologis terhadap

penyapihan.

1. Faktor Resikoa) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat :

2.1 Gangguan fungsi pernapasan

2.2 anemia

2.3 penurunan tingkat kesadaran

2.4 Infeksi

2.5 Abnormalitas metabolic dan asam basa

2.6 Ketidakseimbangan cairan / elektrolit

2.7 Status hemodinamik yang tidak stabil

2.8 Disritmia

2.9 Kekacaun mental

2.10 Demam

2.11 Proses penyakit yang berat

2.12 Penyakit multisystem

b) Tindakan yang berhubungan


20/27

1) Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

2) Dengan sedasi yang berlebihan, analgesia

3) Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan

4) Dengan ketidakadekuatan nutrisi

5) Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu

6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan proses

penyapihan

c) Personal/ Lingkungan

1) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder

2) Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan

3) Berhubungan dengan ansietas

4) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa

5) Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai

6) Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising, ruangan sibuk, dll)

7) Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator

1. g. Gangguan Ventilasi Spontan2. Definisi

Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk

mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja

pernapasan dan penurunan energy.

1. Batasan KarakteristikMAYOR

Dispnea Peningkatan laju metabolic

MINOR

Peningkatan kegelisahan ketakutan Peningkatan penggunaan otot-otot


21/27

Penurunan volume tidal Aksesori pernapasan

Peningkatan frekuensi jantung Penurunan PO2

Penurunan kerjasama ,

Peningkatan PCO2

Penurunan SaO2

2.3.3 Intervensi

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau

tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam

mencapai hasil yang diharapkan.Intervensi disebut juga implementasi yang merupakan kategori dari

perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang

diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Griffith & Christensen, 1986).

Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.Pengkualifikasian seperti bagaimana,

kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan.Intervensi

keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu

yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya.


1. 1. Intervensi Pernafasan, Resiko Gangguan2. Intervansi Generik

1) Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang

minimal

2) Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan

medis

3) Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur duduk di kursi

beberapa kali sehari (misalnya, 1 jam setelah makan dan 1 jam sebelum tidur)

4) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan

dispnea akan menurun dengan melakukan latihan

5) Bantu untuk reposisi, mengubah posisitubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya,

(setiap jam jika mungkin)


22/27

6) Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol lima kali

setiap jam

7) Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spidometer intensif setiap jam saat bangun

(pada kerusakan neuromuskular berat, ada baiknya individu dibangunkan selama malam hari)

8) Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas

1. Intervensi Pediatrik1) Observasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi, atau sianosis

2) Izinkan anak untuk memilih warna air dalam botol tiup

3) Pantau masukan, keluaran, dan berta jenis urine

4) Beri penjelasan sesuai usia untuk latihan napas dalam

1. 2. Intervensi Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator2. Intervensi Generik

1) Jika memungkinkan, kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya

a) Ketidakadekutan substrat energi: oksigen nutrisi dan istirahat

b) Status kenyamanan takadekuat

c) Kebutuhan aktivitas berlebihan

d) Penurunan harga diri, rasa percaya diri, kontrol pernapasan

e) Kurangnya pengetahuan tentang perannya

f) Kurangnya hubungan saling percaya dengan staf

g) Keadaan emosional negatif

h) Lingkungan penyapihan yang merugikan

2) Tetapkan kesiapan penyapihan (Geisman, 1989)

a) Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang

b) Tekanan ekspirasi-akhir positif kurang dari 5 cm tekanan air

c) Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali permenit


23/27

d) Ventilasi menit kurang dari 10 liter per menit

e) Tekanan dinamik dan statik rendah, dengan komplains sedikitnya 35 cm tekanan air

f) Kekuatan otot pernapasan adekuat

g) Istirahatkan, kontrol rasa tak nyaman

h) Keinginan untuk mencoba penyapihan

3) Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada, libatkan klien dalam penetapan rencana

a) Jelaskan proses penyapihan

b) Bekerja sama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif

c) Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama individu

4) Rujuk ke protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus

5) Jelaskan perannya dalam proses penyapihan

a) Perkuat perasaan harga diri, kemanjuran diri dan kontrol diri

b) Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan

c) Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan (membutuhkan intruksi

dokter) yang akan menjamin keberhasilan dan meminimalkan kemunduran

d) Tingkatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan.

6) Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan

a) Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas yang tidak semestinya

b) Beri periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut

c) Jika individu mulai gelisah, bicaralah padanya untuk menennagkan sementara tetap di samping

tempat tidur

d) Jika percobaan penyapihan dihentikan, arahkan persepsi pasien pada kegagalan penyapihan.

Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna.

7) Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan aman individu.

8) Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksaai yang

adekuat.

9) Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan.


24/27

10) Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat, biasanya pada pagi hari setelah tidur

malam.

11) Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk memaksimalkan

kemungkinan keberhasilan penyapihan.

1. Intervensi pediatrikTunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi.

1. 3. Intervensi Resiko Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator2. Intervensi Generik

1) Kaji faktor penyebab dan penunjang dari ketidakadekuatan keefektifan diri tentang diri tentang

kesiapan penyapihan

a) Ungkapkan kebutuhan lanjut untuk dukungan ventilator

b) Meminta untuk menunda dimulainya penyapihan

c) Merasa prihatin tentang kemempuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator derajat rendah

atau tentang kemungkinan keberhasilan penyapihan

d) Agitasi ketika penyapihan dibicarakan

e) Peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan ketika membicarakan penyapihan.

2) Kurangi faktor risiko

Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda dimulainya penyapihan dan rencana penyapihan

dengan langkah perlahan sehingga dapat memastikan keberhasilan setiap langkah.

1. 4. Intervensi Ketidakefektifan Pola Pernafasan2. Intervensi Generik

Untuk Hiperventilasi

1) Pastikan individu bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan

2) Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu

mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan, Sekarang perhatikan Saya dan bernapaslah

perlahan-lahan bersama Saya seperti ini


25/27

3) Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara

4) Tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan, bernapas lebih efektif

5) Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secar

sadar apabila penyebabnya tidak diketahui

6) Mendiskusikan kemungkinan penyebab, fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif

1. Intervensi PediatrikJika anak cenderung bronkospasme, obat-obatan dapat diindikasikan

1. 5. Intervensi Gangguan Pertukaran Gas2. Aktivitas Utama

1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum

2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi

3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat

respirasi)

4) Pantau kadar elektrolit

5) Pantau status mental

6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen

7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut

8) Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial

9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi

tambahan

10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi

11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)

12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi

13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen

14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu

dilaporkan)


26/27

15) Ajarkan batuk efektif

1. Aktivitas Kolaboratif1) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan

penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

2) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa

gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)

3) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan

asam-basa

4) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis

5) Berikan oksigen sesuai dengan keperluan

6) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi

1. Aktivitas Lain1) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan

meningkatkan rasa kendali

2) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas

3) Lakukan higiene mulut secara teratur

4) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan,

pengendalian demam dan nyeri)

5) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan mengurangi dispnea

6) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring

7) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan

8) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif

9) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:

a) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah

arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan

hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan

b) Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan

sedasi


27/27

c) Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan

selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur

d) Memantau komplikasi (pneumotoraks)

e) Memastikan ketepatan penempatan selang ET

2.3.4 Evaluasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan

penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994).Evaluasi

adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah

ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan

lainnya (Griffith & Christensen, 1986).

Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan

menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. Perencanaan

merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan

kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi

keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara

perawat dan klien (Yura & Walsh, 1988).

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan

beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan, termasuk pengetahuan

mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan

pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil, sehinggadapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika tindakan yang

sebelumnya tidak berhasil.

Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan:

1. Peningkatan jalan napas2. Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai3. Gas-gas darah dalam batasan normal

Pasien mempertahankan pola pernapasan yang efektif, frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan

normal, penurunan dispnea, gas-gas darah batas normal.

Asuhan Keperawtan Pada Gangguan Sistem Napas

Documents

Transcript of Asuhan Keperawtan Pada Gangguan Sistem Napas