Asuhan keperawatan PBL

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Q DI RUMAH DUSUN KRAJAN DESA PRINGGONDANI

KECAMATAN SUMBERJAMBE KABUPATEN JEMBER

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Perawatan Klien di Rumah

oleh

Ria Novitasari NIM 122310101022Sungging Pandu W. NIM 122310101026Myta Kirana Dewi NIM 122310101056

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJl. Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

A.Riwayat Keperawatan

Data Biografi

Klien

Nama : An. Lailatul Qomariah

Tempat/Tangal Lahir : Jember, 29 Januari 2012

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Latar Belakang Budaya : Madura

Pendidikan : -

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Dsn. Krajan RT 01/ RW 02 Desa

Pringgondani Kec. Sumberjambe

Keluarga

Nama Orang Tua/Istri/Suami : Khofifah

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, -

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Jumah Orang yang Tinggal Serumah : 4 orang

Pola Sehat – Sakit

Alasan Riwayat Masuk Rumah Sakit : ISPA

Status Kesehatan Sekarang : Pilek

(termasuk uraian keluhan utama sesuai pola PQRST)

Status Kesehatan Dahulu : Batuk, pilek, panas

Status Kesehatan Keluarga : Batuk, pilek, panas

Status Sistem Fisiologi : Sistem pernapasan terganggu

Pertimbangan Perkembangan : Fase anal namun masih berperilaku

pada fase oral.

Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pandangan Terhadap Kesehatan : Baik

Kebiasaan Pribadi : Ibu selalu memeriksakan kesehatan

anaknya di pelayanan kesehatan

Pola Tidur dan Terjaga : Tidur selama 12 jam, terjaga selama 12

jam

Latihan dan Aktifitas : Bermain

Rekreasi : Bermain

Nutrisi : Susah makan, makan tidak teratur

Stres dan Pola Pemecahan Masalah : Pemecahan masalah bergantung

pada orang tua

Sosial dan Ekonomi : Menengah ke bawah

Pola Kesehatan Lingkungan :

Pola Kesehatan Kerja : -

Pola Peranan – Kekerabatan

Konsep Diri : Konsep diri baik, memiliki kepercayaan

diri dan tidak rendah diri

Latar Belakang Budaya, Spiritual, Agama: Berinisiatif mempelajari

tentang kebudayaan dan

agamanya, seperti budaya

madura dan mengaji

Pola Peranan – Kekerabatan dalam Keluarga : Berperan sebagai anak

Pola Hubungan Seksual dan Reproduksi : Menerima kasih sayang

secara utuh dari kedua orang

tuanya

Pola Dukungan Sosial : Diterima dan mampu

bersosialisasi pada

lingkungannya

B. Pengkajian Fisik

Tanda – Tanda Vital

Keadaan Umum

Kesan Umum :

(√) Baik

( ) Buruk

() Cukup

( ) Sedang

( ) Dispneau

( ) Nyeri

Wajah

(√) Baik

( ) Trembling

( ) Ekspresi Datar

( ) Kelainan Bentuk

Kesadaran : Compos Mentis 15 (E4V5M6)

Penaksiran Usia : 2 Tahun 9 bulan

Bentuk Badan

( ) Kekar

( ) Obesitas

( ) Ramping

(√ ) Sedang

( ) Sangat Kurus

Cara Berbaring dan Bergerak : Lincah

Bicara:

(√ ) Jelas dan Lancar

( ) Pelan / Lemah

( ) Menonton

( ) Parau

( ) Cepat

( ) Kekerasan Naik

Turun

Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan:

(√) Bersih

( ) Kotor

( ) Rapi

( ) Berbau

( ) Serasi

( ) Parfum berlebih

Kulit, Rambut, Kuku

Inspeksi

Warna Kulit: coklat

Jaringan Parut: tidak ada

Warna rambut: hitam kemerahan

Jumlah Rambut: persebaran merata

Warna Kuku: putih kecoklatan

Bentuk Kuku: normal

Palpasi

Suhu: Hangat

Kelembaban: Kering

Tekstur: Normal

Turgor: Normal

Edema: tidak ada

Lain-lain:-

Kepala

Inspeksi

Kesimetrisan Wajah: simetris

Tengkorak: Normal

Rambut: lurus

Kulit Kepala: Bersih

Palpasi

Kulit Kepala: tidak ada ketombe

Deformitas: tidak ada

Mata

Inspeksi

Bentuk Bola Mata: Bulat

Kelopak: tidak ada jejas

Konjungtiva: Merah muda

Sklera: Putih

Kornea: Bening

Iris: Hitam

Pupil Kanan : Isokor

Kiri : Isokor

Lensa: Normal

Gerakan: Simetris

Lapang Pandang: normal

Visus: normal

Palpasi

Tekanan Bola Mata: Normal

Telinga

Inspeksi

Daun Telinga: Normal

Liang: Tidak ada jejas, tidak ada

serumen

Membran Timpani: Putih bersih

Palpasi

Kartilago: Tidak ada nyeri

Nyeri Tekan Tragus: Tidak ada nyeri

tekan

Uji Pendengaran: Normal

Hidung dan Sinus

Inspeksi

Bagian Luar: Tidak ada jejas

Bagian Dalam: Normal tidak ada

jejas

Ingus: Ada

Perdarahan: tidak ada

Penyumbatan: tidak ada

Palpasi

Septum: Tidak ada nyeri

Sinus: Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan

Mulut

Inspeksi

Bibir: Simetris

Gigi: Kurang bersih

Gusi: Merah muda

Lidah Membran Mukosa: Merah

Muda

Faring Uvula: Tidak ada pembesaran

Tonsil: Tidak ada pembesaran

Palpasi

Pipi: Kenyal

Palatum: Tidak ada nyeri tekan

Dasar Mulut: Tidak ada nyeri tekan

Lidah: Tidak ada benjolan

Perkusi

Gigi: Pekak

Bau Mulut: -

Leher

Inspeksi

Bentuk Leher: Simetris, tidak ada

pembesaran

Warna Kulit: Sawo matang

Bengkak: Tidak ada

Tumor: Tidak ada

Tekanan Vena: Tidak ada

Gerakan: Normal

Palpasi

Kelenjar Limfe: Tidak ada

pembesaran

Kelenjar Tiroid: Tidak ada

pembesaran

Trakea: Gerakan Normal

Pembuluh darah: Tidak ada pulsasi

Lain-lain: -

Pembuluh Darah

Inspeksi dan Palpasi

A. Temporalis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. Karotis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. brakialis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. radialis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. femoralis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. poplitea: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. tibialis posterior: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

A. dorsalis pedis: Tidak terlihat adanya pulsasi, adanya denyutan

Dada

Inspeksi

Bentuk: Simetris

Retraksi: Normal

Kulit: Sawo Matang

Payudara: Pertumbuhan sesuai dengan usia

Lain-lain:-

Paru-Paru

Inspeksi: Kiri: Simetris Kanan: Simetris

Palpasi: Kiri: Tidak ada massa Kanan: Tidak ada massa

Perkusi: Kiri: Sonor Kanan: Sonor

Auskultasi: Kiri: Vesikuler,

Wheezing (-), Ronkhi (-)

Kanan: Vesikuler, wheezing (-),

Ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi: Tidak adanya pembesaran

Palpasi: Terdapat Iktus cordis

Perkusi: Redup

Auskultasi: suara BJ 1 (lup dub)

Abdomen

Inspeksi

Bentuk: Simetris

Retraksi: Normal

Simetris: Normal

Kontur Permukaan: Normal

Penonjolan: Tidak ada

Auskultasi

Bising Usus: ada 5 x/menit

Bunyi Arteri: Tidak terdapat bunyi bruit

Bunyi Vena: Tidak terdapat bunyi vena

Lain-lain:-

Perkusi: Pekak

Palpasi

Ringan: Tidak ada massa

Dalam: Tidak ada benjolan

Hepar: Tidak ada pengerasan

Lain-lain:-

Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Kandung Kemih: tidak teraba

Anus dan Rektum

Inspeksi: Tidak adanya hemoroid Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada

nyeri tekan

Alat Kelamin

Inspeksi: Tidak ada luka Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Muskuloskeletal

Otot

Inspeksi

Ukuran: Normal, sesuai dengan usia

Kontraktur: Tidak ada

Kontraksi: Normal

Kekuatan: skala 5

Palpasi

Kelemahan: tidak ada bunyi krepitasi

Kontraksi: Normal

Gerakan: Normal

Lain-lain:-

Tulang

Inspeksi

Susunan Tulang: Normal

Deformitas: Tidak ada

Pembengkakan: Tidak ada

Palpasi

Edema: Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak ada

Persendian

Inspeksi

Kaku: Tidak ada

Rentang Gerak: Normal

Palpasi

Nyeri Tekan: Tidak ada

Bengkak: Tidak ada

Krepitasi: Tidak ada

Lain-lain:-

Neurologi

Kesadaran: Compos mentis

Sensasi: Normal

Regulasi Integrasi: Normal

Pola Pemecahan Masalah / Penyesuaian Diri: Bergantung orang tua

C. ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik

Secara umum kondisi anak secara anatomi maupun fisiologi dapat dikatakan

normal. Gangguan yang terganggu pada anak tersebut adalah pada sistem

pernapasan yang mengalami ISPA yang kini masih pilek, dan pada tahap

perkembangannya yang mengalami gangguan dimana pada usianya kini yang

harusnya pada fase anal masih terdapat salah satu sifat khas dari fase oral. Kondisi

umum anak tersebut jika dilihat dari perawatan dirinya dapat dikatakan kurang

baik dikarenakan kebersihannya yang kurang terjaga. Hal ini dapat dilihat dari

penampilannya yang dapat dikatakan kurang bersih.

D. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya lendir

saluran nafas ditandai dengan anak masih terlihat mengeluarkan lendir yang

berlebih disaluran pernafasannya.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor ekonomi ditandai dengan badan anak terlihat kurus.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi ditandai dengan

anak tampak terlihat kurang menjaga kebersihan.

NURSING CARE PLAN GUIDE

ASSESSMENT OF UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES

DEFINITION: Organized and systematic process of collecting data from a variety of sources to evaluate the health status of a patient.

ASSESSMENT PLANNING EVALUATION

Universal Self

Care

Requisites

Nursing Diagnosis Expected Outcomes Nursing

Interventions

Rationale Outcome Assessment

Universal self-

care requisites:

air

Nursing

System:

Demonstration

DEFINITION:

Ketidakmampuan

untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi

dari saluran

pernapasan untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

Problem:

Ketidakefektifan

Patient will:

1. Mendemonstrasik

an batuk efektif

dan suara nafas

yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dispneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernapas dengan

mudah, tidak ada

1. Auskultasi suara

nafas

2. Catat adanya

suara tambahan

3. Keluarkan

sekret dengan

mengajarkan

batuk efektif

1. Menentukan

suara nafas dan

apakah terdapat

secret/lender di

jalan napas

2. Mengidentifikas

i adanya secret

atau lender

3. Mengeluarkan

secret pada

jalan nafas.

S: Ibu klien

mengatakan an. Q

batuk berdahak dan

pilek.

O: RR 30 kali/menit,

nadi 76 kali/menit, an.

Q tampak batuk

berdahak dan pilek.

A: Timbul masalah

keperawatan bersihan

jalan napas tidak

bersihan jalan napas

Etiology: Adanya

lendir di saluran nafas.

Symptoms: Saat batuk

an. Q mengeluarkan

dahak dan adanya

lender di jalan

napasnya.

pursed lips);

2. Menunjukkan

jalan napas yang

paten (klien tidak

merasa tercekik,

irama nafas,

frekuensi

pernapasan dalam

rentang normal,

tidak ada suara

nafas abnormal);

3. Mampu

mengidentifikasi

dan mencegah

faktr yang dapat

menghambat jalan

napas.

efektif.

P: Susun intervensi

keperawatan bersihan

jalan napas tidak

efektif.

Universal self-

care requisites:

DEFINITION:

Asupan nutrisi tidak

Patient will:

1. Adanya

1. Monitor jumlah

nutrisi dan

1. Mengidentifikas

i status nutrisi.

S: Ibu klien

mengatakan bahwa

food

Nursing

System:

supportive-

educative

cukup untuk

memenuhi kebutuhan

metabolik.

Problem:

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Etiology: Faktor

ekonommi

Symptom: BB an. Q

10 kg, an. Q tampak

kurus

peningkatan berat

badan ideal sesuai

tinggi badan

2. Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

3. Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

4. Menunjukkan

peningkatan

fungsi

pengecapan dari

menelan

5. Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang

berarti

kandungan

kalori

2. Berikan

informasi

tentang

kebutuhan

nutrisi.

3. Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan

2. Pengetahuan

tentang

kebutuhan

nutrisi

menentukan

keadekuatan

nutrisi dalam

tubuh.

3. Mengetahui

kesesuaian

kebutuhan

nutrisi dengan

tahap

pertumbuhan.

an. Q tidak nafsu

makan dan tidak

dapat menghabiskan

porsi makannya.

O: BB an. Q 10 kg dan

tampak kurus.

A: Timbul masalah

keperawatan

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

P: Susun intervensi

keperawatan

ketidakseimbangan

nutisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

Universal self-

care requisites:

DEFINITION:

hambatan kemampuan

Patient will:

1. Perawatan diri

1. Mempertimban

gkan budaya

1. Menyesuaikan

antara

S: Ibu klien

mengatakan bahwa

prevention of

hazard.

Nursing

System:

demonstation

untuk melakukan atau

menyelesaikan mandi

atau aktivitas

perawatan diri untuk

diri sendiri.

Problem: Defisit

perawatan diri: mandi

Etioligy: Gangguan

persepsi

Symptom: Gigi dan

tangan an. Q tampak

kotor, penampilan

umum an. Q tampak

kurang bersih.

ostomi: tindakan

pribadi

mempertahankan

ostomi untuk

eliminasi

2. Perawatan diri:

Aktivitas kegiatan

sehari-hari (ADL)

mampu untuk

melakukan

aktivitas perawatan

fisik dan pribadi

secara mandiri atau

dengan alat bantu

3. Perawatan diri

mandi: mampu

untuk

membersihkan

tubuh sendiri

pasien ketika

memprmosikan

aktivitas

perawatan diri

2. Mempertimban

gkan usia pasien

ketika

mempromosika

n aktivitas

perawatan diri

3. Menentukan

jumlah dan jenis

bantuan yang

dibutuhkan

4. Memfasilitasi

menyikat gigi

pasien

5. Memantau

kebersihan kuku

kebudayaan

pasien dengan

kegiatan promosi

perawatan diri

2. Menyesuaikan

antara usia pasien

dengan kegiatan

promosi

perawatan diri

3. Menyesuaikan

ketidakmampuan

pasien dalam

merawat diri.

4. Menjaga

kebersihan oral

pasien

5. Menjaga

kebersihan kuku

pasien.

an. Q jarang

membiasakan diri

untuk menggosok

gigi dan mencuci

tangan sebelum

ataupun sesudah

makan.

O: Gigi, tangan dan

penampilan umum

an. Q tampak kurang

bersih.

A: Timbul masalah

keperawatan defisit

perawatan diri

mandi.

P:Susun intervensi

keperawatan defisit

perawatan diri

mandi.

secara mandiri atau

tanpa alat bantu

4. Perawatan diri

hygiene: mampu

untuk

mempertahankan

kebersihan dan

penampilan yang

rapi secara mandiri

dengan atau tanpa

alat bantu

5. Perawatan diri

hygiene oral:

mampu untuk

merawat mulut dan

gigi secara mandiri

dengan atau tanpa

alat bantu

6. Mampu

menurut

kemampuan

perawatan diri

pasien.

mempertahankan

mobilitas yang

diperlukan untuk

ke kamar mandi

dan menyediakan

perlengkapan

mandi

7. Membersihkan dan

mengeringkan

tubuh

8. Mengungkapkan

secara verbal

kepuasan tentang

kebersihan tubuh

dan hygiene oral.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/

TGL/JAM

DX. PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN

TTD

1. Rabu, 5

November

2014

Pukul 16.00

Pukul 16.30

Pukul 17.00

1

2

3

a. Mengajarkan cara batuk efektif

S: Ibu klien mengatakan bahwa an. Q

masih batuk berdahak dan pilek.

O: An. Q masih tampak batuk

berdahak dan pilek.

A: Masalah bersihan jalan napas

belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

b. Memberikan pendidikan kesehatan

tentang status nutrisi an. Q

S: Ibu klien mengatakan an. Q tidak

memiliki nafsu makan

O: BB an. Q 10 kg dan tampak kurus

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi

belum teratasi


c. Mengajarkan cara menggosok gigi

dan cuci tangan bersih.


jarang gosok gigi dan cuci tangan

sebelum dan sesudah makan

O: Gigi, tangan dan penampilan

umum an. Q tampak kurang bersih.

A: masalah perawatan diri an. Q

teratasi sebagian


2. Kamis, 6

November

2014

Pukul 15.30

Pukul 16.00

Pukul 16.30

1

2

3


S: Ibu klien mengatakan bahwa batuk

dan pilek an. Q sudah membaik

dari sebelumnya.

O: An. Q masih tampak batuk

berdahak dan pilek namun tidak

sesering sebelumnya.


teratasi sebagian




S: Ibu klien mengatakan bahwa nafsu

makan an. Q meningkat.

O: BB an. Q 10 kg, tampak kurus

namun sudah dapat menghabiskan

porsi makannya.


belum teratasi.


c. Mengajarkan cara menggosok gigi

dan cuci tangan bersih.


kini sudah rutin gosok gigi dan

cuci tangan sebelum dan sesudah

makan.

O: Gigi, tangan dan penampilan

umum an. Q tampak bersih.

A: masalah perawatan diri an. Q

teratasi.

P: Intervensi dihentikan.

3. Jumat, 7

November

2014

Pukul 16.00

Pukul 16.30

1

2


S: Ibu klien mengatakan an. Q sudah

tidak batuk dan pilek lagi.

O: An. Q sudah tidak tampak batuk

berdahak dan pilek.


teratasi

P: Intervensi dihentikan.



S: Ibu klien mengatakan bahwa nafsu

makan an. Q meningkat.

O: BB an. Q 10 kg, tampak kurus

namun sudah dapat menghabiskan

porsi makannya.


belum teratasi.


DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

NANDA. 2013. NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.

Asuhan keperawatan PBL

Documents

Transcript of Asuhan keperawatan PBL