ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PNEUMOTHORAX

1.PENGERTIANPneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society 2003).Pneumothoraxialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra Arif, 2000).Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura (DR. Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).

2.ETIOLOGIPneumothoraks terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronkhus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatus fibrosis. Granulomatous fibrosis adalah salah satu penyebab tersaring terjadinya pneumothoraks, karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empisema.

3.KLASIFIKASIa)Pneumothorak spontanPneumothorak yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab.b)Pneumothorak spontan primerSuatu pneumothorak yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya.c)Pneumothorak spontan sekunderSuatu pneumothorak yang terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya (tunerkulosis paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru).d)Pneumothorak traumatikPneumothorak yang terjadi akibat suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.e)Pneumothorak traumatik bukan latrogenikPneumothorak yang terjadi karena jejas kecelakaan.f)Pneumothorak traumatik latrogenikPneumothorak yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.g)Pneumothorak tertutupSuatu pneumothorak dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraksbkontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfer.h)Pneumothorak terbukaTerjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melelui luka tersebut.i)Tension pneumothoraksTerjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar.

4.PATOFISIOLOGISaat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negative daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luaryang tekanannya nol akan masuk ke bronchus sehingga sampe ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan dialveolus ataupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin atau mengejan, karena pada keadaan ini glotis tertutup. Apabila dibagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronkhus atau alveolus itu akan pecah atau robek.Secara singkat proses terjadinya pneumothoraks adalah sebagai berikut:1)Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kea rah jaringan peribronkhovaskuler. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.2)Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.3)Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkovaskular kearah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumothoraks.

5.MANIFESTASI KLINIKa.Sesak dapat sampai berat, kadang bisa sampai hilang dalam 24 jam apabila sebagianparu yang kolaps sudah mengembang kembali.b.Distres pernapasan berat, agitasi, sianosis, dan takipnea berat.c.Takikardi dan peningkatan awal TD diikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung.d.Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:1.Hidung tampak kemerahan2.Cemas, stres, tegang3.Tekanan darah rendah (hipotensi)4.Nyeri dada

6.KOMPLIKASIa)Pneumothoraks tension: mengakibatkan kegagalan respirasi akutb)Pio-pneumothoraks, hidro pneumothoraks/ hemo-pneumothoraks: henti jantung paru dan kematian sangat sering terjadi.c)Emfisema subkutan dan pneumomediastinum: sebagai akibat komplikasi pneumothoraks spontand)Fistel bronkopleurale)Empiemaf)Pneumothoraks simultan bilateral

7.PENATALAKSANAANTindakan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks. Tujuannya yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.Prinsip-prinsip penanganan pneumothoraks menurutBritish SosietydanAmerican Collage of Chest Physiciansadalah:a.Observasi dan pemberian tambahan oksigenb.Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostostomi dengan atau tanpa pleurodesisc.Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb atau bullad.Torakotomi

8.PENGKAJIAN FOKUSa.DEMOGRAFIBiodata pasien yang meliputi :1)Identitas pasiena)Namab)Umurc)Jenis Kelamind)Agamae)Status perkawinanf)Pendidikang)Pekerjaanh)Tanggal Masuki)No. Registerj)Diagnosa medis2)Penanggung jawaba)Namab)Umurc)Jenis Kelamind)Pendidikane)Pekerjaanf)Hubungan dengan pasien

b.RIWAYAT KESEHATAN1)Riwayat penyakit saat iniKeluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Melakukan pengkajian apakah da riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan tekanan dalam paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul didada atau tusukan benda tajam langsung menembus pleura.2)Riwayat penyakit dahuluPerlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru dimana sering terjadi pada pneumothoraks spontan.3)Riwayat penyakit keluargaPerlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dan lain-lain.

c.DATA FOKUS TERKAIT PERUBAHAN FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK1)Aktivitas/IstirahatGejala: Dispnea dengan aktivitas atau istirahat.2)SirkulasiTanda: Takikardia.Frekuensi tak teratur/disritmia.Irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi).Tanda Homman.TD: hipertensi/ hipotensi.DVJ3)Integritas EgoTanda: Ketakutan, gelisah.4)Makanan/CairanTanda: Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus tekanan.5)Nyeri/kenyamananGejala: Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen (efusi pleural).Tanda: Berhati-hati pada area yang sakit.Perilaku distraksi.Mengkerutkan wajah.6)PernapasanGejala:Kesulitan bernapas, lapar napas.Batuk (mungkin gejala yang ada).Riwayat bedah dada/trauma : penyakit paru kronis, inflamasi/infeksi paru (empiema/effusi), penyakit interstisial menyebar (sarkoidosis), keganasan.Pneumothorak spontan sebelumnya.Tanda:Pernapasan:peningkatan frekuensi/takipnea.Peningkatan kerja napas, penggonaan otot aksesori pernapasan pada dada dan leher, retraksi interkotal, ekspirasi abdominal kuat.Bunyi napas menurun atau tidak ada.Fremitus menurun.Perkusi dada: Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area yang terisi cairan (hemotoraks).Observasi dan palpasi dada: Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan thoraks (area yang sakit).Kulit: Pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.Mental: Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif/terapi PEEP.7)KeamananGejala: Adanya trauma dada.Radiasi/kemoterapi untuk keganasan.8)Penyuluhan/pembelajaranGejala: Riwayat faktor resiko keluarga; tuberculosis, kanker.Adanya bedah intratorakal/biopsi paru.Bukti kegagalan membaik.

d.PEMERIKSAAN PENUNJANG1)Sinar x dada: Menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area pleural; dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)2)GDA: variable tergantung pada derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal/ menurun; saturasi oksigen biasanya menurun.3)Torasentesis: menyatakan darah/ cairan serosanguinosa (hemotorak).4)HB: mungkin menurun menunjukkan kehilangan darah5)Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup)

9.PATHWAYS KEPERAWATAN

10.DIAGNOSA KEPERAWATAN1)Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.2)Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.3)Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

11. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONALDx: Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.Intervensi KeperawatanRasional

Identifikasi faktor penyebab kolaps spontan, trauma keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.Memahami penyebab dari kolaps paru sangat penting untuk mempersiapkan WSD pada pneumothoraks dan menentukan untuk intervensi lainnya.

Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadiDengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien.

Observasi tanda-tanda vitalPeningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.

Dx: Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.Intervensi KeperawatanRasional

Perhatikan undulasi pada selang WSDPerawat harus yakin apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainase, dan amati tanda-tanda kesulitan bernapas.

Anjurkan pasien memegang selang bila ingin mengubah posisisMenghindari tarikan spontan peda selang yang menpunyai resiko tercabutnya selang dari rongga dada.

Beri penjelasan pada klien tentang perawatan WSDMeningkatakan sikap kooperatif klien dan mengurangi resiko trauma pernapasan.

Bantu dan ajarkan klien untuk melakukan batuk dan napas dalam yang efektif.Menekan darah yang nyeri ketika batuk atau napas dalam.

Dx:Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.IntervensiRasional

Kaji patologi masalah individuInformasi penurunan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.

Identifikasi kemungkinan kambuh/ komplikasi jangka panjang.Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.

Kaji ulang tanda/ gejala yang memerlukan evaluasi medic cepat, contoh nyeri dada tiba-tiba, dispnea, pernapasan lanjut.Berulangnya pneumothorak/ hemotorak memerlukan intervensi medik untuk mencegah/ menurunkan potensial komplikasi.

Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, contoh nutrisi baik, istirahat, latihan.Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.

Daftar Pustaka

Doenges, M.E. 2000.Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta: EGCMuttaqin, Arif.2008.AsuhanKeperawatan pada klien dangan gangguan system pernapasan. Jakarta:Salemba MedikaSudoyo, Aru W. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Ed. IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

APORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADATn. M.B.DENGAN PENUMOTHORAXDENGAN PEMASANGAN WSDDI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1.PENGKAJIAN1.IdentitasNama: Tn. M.B.Jenis kelamin: Laki-lakiUsia: 74 tahunAgama: IslamStatus: KawinAlamat: Banyu urip-SBYPendidikan: SMAPekerjaan: pensiunan PNS

Tanggal masuk: 07-03-2002No Reg: 10139789Tanggal pengkajian: 25-03-2002 jam 08.00 WIBDiagnosa Medik: Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2.Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3.Keluahan utamaNyeri pada dada kiri luarP, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paruQ, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batukR, nyeri pada dada kiriterutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk keringS, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4.Riwayat Penyakit Sekarang-Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB-11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif 18 cm H2O, Multple insisi-Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6.Riwayat kesehatan keluarga-penyakit keturunan disangkal-kepala ruamh tanggal 30 tahun-anak 1 orang-isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7.Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

NOUraianAktivitas sehari-hari

RumahRumah Sakit

1Pola NutrisiMakan 3 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) seperti yang disajikan di keluarganyaMulai minum sediktis-sedikit kurang lebih 1 botol aqua besar

2Pola EliminasiBAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning.BAKKencing spontanBAB pernah menggunakan obat lewat dubur

3Pola Istirahat/tidurTidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)Kadang-kadangtersakit/nyeri pada dada kirinya disaat tidur.

4Pola Personal Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tiap 1 mingguKlien dilap oleh keluarganya 2 kai sehari

5Pola Aktifitas

Kegiatan sehari-hari mengikuti program kegiatan di sekolahannyaKlien tidur terlentang dengan kepala agak ditinggikan 45o/setengah duduk

6KetergantunganMerokok sejak tahun 1970, setiap hari habis 10 batang.Tidak ada

8.Psikososiala. Kosep diriIdentitasStatus klien dalam keluarga:ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnyaPeranSenang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga,Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tanggaSosial / InteraksiDukungan keluarga: aktif, reaksi saat interaksikooperatif dan ada kontak mata.b.SpiritualKonsep tentang penguasa kehidupan: AllahSumber kekuatan/harapan disaat sakit: AllahRitual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suciKlien yakin bahwapenyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

9.Pengkajian SistemKeadaan umumKeadaan umum sedang(aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hariTTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menitSistem PulmonalSubyektif: sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerakObyektif: Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kananSistem CardiovaskulerSubyektif: -Obyektif: Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.Sistem NeurosensoriSubyektif: -Obyektif: GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)Sistem genitourinariaSubyektif: kencing spontanObyektif: pola eliminasi, BAK lancar kuningSistem digestifSubyektif: -Obyektif:Bu (+) normalSistem MusculoskeletalSubyektif: tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, padaObyektif: tonus otot baik, Kekuatan otot+5/+5+5/+5,10.Data penunjanga.Hasil LaboratorikTanggal 18-03-2002Hb: 14,1 mg%(11,4 15,1 mg%)Trombosit: 207 X 109/l(150 300 X 109/l )Leukosit: 6,6X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )PCV: 40,9(0,38-0,42)Lymph 15,6Mono 4,8 %Gran 79,6%Eos < 10 %Baso < 3 %Tanggal 7 maret 2002GDA 390 mg/dlSGOT 17 gr/dlSGPT 29 gr/dlb.Hasil foto (21-03-2002)Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan11.PenatalaksanaanTerapi Pengobatan :-Perawatan WSD dan vulnus-Codein 2 x 10 mg-Laxadine 2 dd CI-Diit TkTP-Observasi TTV

Analisa DataDataEtiologiMasalah

Data Subyektif :Klien mengatakan sekarang kadang terasa sakit pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak/batukData obyektifKlien tampak menyeringai, pada observasi di dapatkan data tensi120/80mm, Hg suhu 36,50c Nadi 92 RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx. Pneumothotaks, pneumomediastinum, terpasang slang WSD, sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru baik, tidak ada retraksi interkostal kanan, krepitasi +/+Tindakan invasiInsisi multiple

Disintegritas jaringan(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl, eosinophil, limphossit) dan kerja zat biokimia tubuh (bradikin, prostaglandin, serotonin, leukotrin)

nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

nyeri

DS : adanya luka tempat pemasangan slang pada dada kiriDO : terpasang WSD mulai tanggal 11-03-2002 leukosit 6,6X 109/l (4,3 11,3 X 109/l ), suhu 36,5oC,

Luka tindakanmultiple insisiInvasive

Port dentry

Pertahanan nonspesifik/primer menurun

infeksiRisiko infeksi

DS : klien merasakan kadang-kdang terasa sesak, tetpi sesaknya berkurang saat ini, posisi yangenak dengan setengah dudukDOHiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh -/-, krepitasi +/+pneumothoraks

Kollaps paru

Gangguan pertukaran gasDifusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasiPerubahan pola pernafasan

Diagnosa keperawatan :1.Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringandan sekunder pemasangan WSD.2.Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan3.Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.4.Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.

II. Perencaaan1.Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSDTujuan :Nyeri berkurang/hilang.Kriteria hasil :Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.Pasien tidak gelisah.

INTERVENSIRASIONAL

a.Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.Ajarkan Relaksasi :1)Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.2)Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.b.Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.c.Tingkatkan pengetahuantentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

d.Kolaborasi dengan dokter, pemberian expectorane.Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.a.Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.1)Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2)Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.b.Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.d.expectorans memblok lintasan batuk, sehingga batuknya berkurang.e.Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

2.Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasanTujuanSetelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan+, 5 hari pola pernafasan klien kembali normalKriteria :-Klien dapat menyebutkan faktor penyebab-Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya-Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt-Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1-Tidak sesakINTERVENSIRASIONAL

1.Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan intensitas)2.Lakukan dan ajarkan klien untuk mengaturposisi dengan tidur setengah duduj atau duduj3.Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru:-nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak-ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut-ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya4.Pertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari

5.lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan6.jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya secara terkontrol1.Data monitoring keadaan umum dan perkembangan penyakitnya.

2.psosis inimelonggarkan kerja paru dalam kembang kempis dan tikan menekan diafragma3.Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih kembang kempis paru.

4.Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga melancarakan proses ventilasi, transormasi dan difusi.5.Proses pembelajaran dan keterlibatan klien dalam mengatasi masalahanya6.Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru dan kemandirian.

3.Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisiTujuan : tidak terjadi infeksi selamaKriteria hasil :-tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)-TTV normal (suhu 36-37oC)-Leukosit 8.000-10.000.INTERVENSIRASIONAL

a.Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi pada pemasangan WSD dan multiple insisi.b.Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar luka dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.c.Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD, dan multple insisi.d.Identifikasi factor pendukung dan penghambat klien dan keluarga dalam peningkatan pertahanan tubuh, makan dnaminuma.Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.b.Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi

c.Dapat membantu menurunkan kontak infeksi nosokomial.

d.Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden infeksi

III.PELAKSANAAN DAN EVALUASIPerubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringandan sekunder pemasangan WSD

JamImplementasiEvaluasi

09.00

11.0011.05

11.1012.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 92 x/mntMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (-) pada lapang basal paruMengatur posisi klien : head up 45o/semi fowlerMemonitor tingkat nyeriMengobservasi ekspansi paru, sonor, retraksi (-), Ronchi (-). Wh -/- pada lapang basal paru, krepitasi (+)Mengobservasi tanda-tanda peradangan lukaMengidentifikasi tingkat nyeri skala 2/3Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIBS : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerakKebutuhan istirahat tercukupiKlien mersa enak dengan posisi setengah dudukO :Masih terpadang WSDTanda infeksi (-)Kien tampak lebih tenangA : Masalahteratasi sebagianP : Rencana tetap, dilanjutkanI Melanjutkan intervensiE.Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah dudukTampak klien lebih tenang

JamImplementasiEvaluasi

09.00

09.10

09.30

10.00

a.Memonitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan intensitas)b.melakukan dan ajarkan klien untuk mengaturposisi dengan tidur setengah duduj atau dudukc.Mengajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru :-nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak-ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut-ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknyad.Mempertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.harie.Melanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh dudukO : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneuA : Masalah tetapP : pertahankan intervensiIMelanjutkan intervensiMenganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkanEKliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balonKlien mau melakukan gerak mobilisasi di ats tempat tidur

Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).

JamImplementasiEvaluasi

09.00

09.10

09.30

10.00

Mengobservasiadanya tanda/gejala infeksi loka dan sistemikMerwat luka pada pemasangan WSD secara septic dan antiseptic (luka merah, tidak odema, slang terfiksasi)Massage pada daerah krepitasi menuju ke arah insisi terdekatMengukur TTVMengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 96Menganurkan klien untuk teteap mobilisasiS : badan hangat, tidak pernah panasO : tanda klinis hipertermia (-)Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt,Intake minum sedikit-sedikit,A : Masalah tidak terajdiP : pertahankan intervensiIMelanjutkan intervensiETidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah

IV. CATATAN PERKEMBANGANTGL DXCATATAN PERKEMBANGANPELAKSANA

26-02-2002Dx 1

Dx. 2

S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerakKebutuhan istirahat tercukupiKlien mersa enak dengan posisi setengah dudukO :Masih terpadang WSDTanda infeksi (-)Kien tampak lebih tenangA : Masalahteratasi sebagianP : Rencana tetap, dilanjutkanI Melanjutkan intervensiMelakukna perawatan luka aseptik dan antiseptikMelepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulitMengobservasi kondisi lukaE.Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah dudukTampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh dudukO : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+A : Masalah tetapP : pertahankan intervensiIMelanjutkan intervensiMenganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkanEKliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balonKlien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidurMemberi pendidikan kesehatan :-selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat, mengedan-Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi-Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan tubuh-Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat-Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.RRencana pulang dan kontrol ke poli

TGLDXEVALUASI

12/02/s20021

2.

3

SKlien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu isitrahatNyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.Oklien pada posisi semifowlerKlien tidak tampak nyeringai atau tenangAMasalah tertasi sebagianPPertahankan intervsni sesuai dengan programIMelanjutkan intervnsi yang diprogramkanMencatatat hasil produksi WSD