ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SOL

i. Pengkajian

Anamnesis

a. Identitas klien

Identitas klien meliputi nama, umur, (sering terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama suku bangsa, tanggal dan jam

masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medik.

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial dan adanya gangguan vokal, seperti nyeri kepala hebat, muntah-

muntah, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.

b. Riwayat penyakit saat ini

Kaji bagaimana terjadinya nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini

dapat mendukung pengkajian dan riwayat penyakit saat ini dan merupakan

data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

P : tanyakan kepada klien keadaan apa yang membuat sakit kepala hebat

dan apa saja factor yang membuatnya lebih baik atau lebih buruk.

Q : tanyakan bagaimana gambaran sakit kepala yang dirasakan, apakah

seperti tertusuk jarum (menusuk-nusuk) atau tegang seperti di remas

R : tanyakan kepada klien di bagian kepala mana yang terasa

sakit,apakah hanya bagian depan (forehead),tengah,atau belakang, dan

apakah terlokalisasi atau menyeluruh.

S : jika klien diberikan skala 1-10, sakit kepala yang dirasakan klien

termasuk skala berapa

T : tanyakan kapan klien merasa sakit kepala hebat, apakah secara terus-

menerus atau pada keadaan tertentu saja

c. Riwayat penyakit keluarga

Kaji adanya tumor intrakranial pada generasi terdahulu.

d. Pengkajian psiko-sosio-spiritual.

Pengkajian psikologis klien tumor intrakranial meliputi beberapa dimensi

yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai

ststus emosi, kognitif dan perilaku klien. Apakah ada dampak yang timbul

pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecatatan, rasa cemas, rasa

ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan

terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pengkajian pola persepsi

dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,

mudah marah, tidak kooperatif. Pada pengkajian pola penaggulangan stres,

klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses pikir dan kesulitan berkomunikasi. Sedangkan pada

pengkajian pola nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan

ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Karena klien harus mengalami rawat inap maka keadaan ini memberi

dampak pada status ekonomi klien karena biaya perawatan dan pengobatan

memerlukan dana yang tidak sedikit. Perspektif keperawatan dalam mengkaji,

terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit

neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien  dan rencana

pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam

sistem dukungan individu.

( Arif Muttaqin. 2008 : 478 )

Pola Aktivitas

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah

dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang

mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan

latihan

b. Sirkulasi

Gejala : nyeri kepala pada saat beraktivitas.

Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi

jantung.

c. Integritas Ego

Gejala : faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian.

Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan

impulsif.

d. Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.

e. Makanan / cairan

Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah ( mungkin proyektil ), gangguan menelan ( batuk, air liur keluar,

disfagia )

f. Neurosensori

Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan

baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu.

Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan

pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan,

wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam

lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan

g. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya lama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang

hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.

h. Pernapasan

Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial

obstruksi.

i. Hormonal : Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.

j. Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan

k. Keamanan

Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar

matahari berlebihan.

Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi

l. Seksualitas

Gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat

kepuasan)

m. Interaksi sosial : ketidakadekuatan sitem pendukung, riwayat perkawinan

(kepuasan rumah tangga, dudkungan), fungsi peran.

( Doenges, 2000 )

Pemeriksaan fisik

1) B1 (Breathing)

Inspeksi, ada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla

oblongata didapatkan adanya kegagalan pernapasan. Pengkajian inspeksi pernapasan

pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Palpasi

thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

2) B2 (Blood)

Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata

didapatkan adanya kegagalan sirkulasi. Pengkajian pada klien tanpa kompresi medulla

oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal, tidak ada

peningkatan heart rate.

3) B3 (Brain)

Tumor intracranial sering menyebabkan berbagai deficit neurologis bergantung pada

gangguan fokal dan adanya peningkatan intracranial. Pengkajian B3 (Brain)

merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada

sistem lainnya. Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala, muntah, dan pailadema.

a. Tingkat kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling

penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respon

terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi sistem

persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan

dalam kewaspadaan dan kesadaran.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tumor intracranial biasanya berkisar

pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami

koma maka penilaian GCS sangat penting menilai tingkat kesadaran klien dan

bahan evaluasi untuk pemantuan pemberian asuhan keperawatan.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan

kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )

disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun

tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(4) : with draws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki

extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan

jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

b. Fungsi serebri

- status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya

bicara, dan observasi ekspresi wajah klien, aktivitas klien, aktivitas motorik

pada klien tumor intracranial tahap lanjut biasanya status mental klien

mengalami perubahan.

- Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik

jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan

kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage, yaitu kesukaran

mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

- Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis : didapatkan bila kerusakan telah

terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal

yang lebih tinggi lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan

dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang

motivasi.

c. Pemeriksaan saraf cranial

- saraf I

pada klien tumor intracranial yang tidak mengompresi saraf ini tidak ada

kelainan pada fungsi penciuman.

- saraf II

gangguan lapang pandang disebabkan lesi pada bagian tertentu dari lintasan

visual.

- saraf III, IV, dan VI

adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf IV memberikan

manifestasi pada suatu tanda adanya glioblastoma multiforme

- saraf V

pada keadaan tumor intracranial yang tdak mengompresi saraf trigeminus maka

tidak ada kelainan pada fungsi saraf ini. Pada neurolema yang mengganggu

saraf ini akan didapatkan adanya paralisis wajah unilateral.

- saraf VII

persepsi penngecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik

ke bagian sisi yang sehat.

- saraf VIII

Pada neurolema didapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus temporalis

menyebabkan tinnitus dan halusinasi pendengaran yang mungkin diakibatkan

iritasi korteks pendengaran temporalis atau korteks yang berbatasan.

- saraf IX dan X

Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut

- saraf XI

Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoid dan trapezius

- saraf XII

Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecapan

normal

d. Sistem motorik

Lesi serebelum mengakibatkan gangguan pergerakan (keseimbangan dan

koordinasi). Gangguan ini bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi spesifik

tumor dalam serebelum. Gangguan yang paling sering dijumpai kurang menyolok

tapi memiliki karakteristik yang sama dengan tumor serebelum yaitu hipotonia

(tidak adanya resistensi normal terhadap regangan atau perpindahan anggota tubuh

dari sikap aslinya) dan hiperekstensibilitas sendi. Gangguan dalam koordinasi

berpakaian merupakan cirri khas pada klien dengan tumor pada lobus temporalis.

4) B4 (bladder)

Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas

5) B5 (bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan

muntah pada fase akut. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat

muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan

berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak.

Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil.

6) B6 (Bone)

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, mudah

lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

Pemeriksaan diagnostic

- Radiogram tengkorak: memberikan informasi yang sangat berharga mengenai

struktur, penebalan, dan kalsifikasi (posisi kelenjar pineal yang mengapur), dan posisi

seta tursika.

- Elektroensefalogram: memberikan informasi mengenai perubahan kepekaan neuron:

pergeseran kandungan intraserebri dapat dilihat pada ekoensefalogram. Sidik otak

radioaktif memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif.

Tumor intracranial maupun oklusio vascular, infeksi, dan trauma mengakibatkan

kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.

2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO :

perubahan tanda-

tanda vital,

perubahan tingkat

kesadaran,

kehilangan memori,

deficit sensori,

bahasa, intelektual,

dan emosi.

DS :

klien mengeluh

gelisah.

SOL

Mendesak ruang IK

TIK

Menekan pembuluh darah

Kebutuhan akan O2 semakin

gg. perfusi serebral

Gangguan perfusi

serebral

berhubungan dengan

peningkatan tekanan

intrakranial

DO :

RR

menurun,tekanan

drah sistemik

meningkat, respon

chussing, bradikardi

DS:

Sianosis

SOL

Mendesak ruang TIK

TIK meningkat

Menekan batang otak dan pons

varolin (pusat pernafasan)

Resti gangguan gagal nafas

Resiko tinggi gagal

nafas berhubungan

dengan penekanan

batang otak dan pons

varoli.

DO :

RR meningkat, TD

meningkat

DS :

Klien mengeluh

nyeri pada skala 3

SOL

Mendesak ruang TIK

TIK meningkat

Kompensasi akibat

peningkatan TIK

Menekan saraf bebas

Nyeri

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

berhubungan dengan

peningkatan TIK

DO :

status

hipermetabolik: BB

turrun, turgor buruk,

muntah

SOL

Menekan bagian otak frontal

Diensefalon

mual muntah (proyektil)

gg. pemenuhan kebutuhan

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

berhubungan dengan

mual muntah

DS :

lemas, anoreksia,

mual muntah

nutrisi

DO :

Terdapat papil

edema

DS :

Klien mengeluh

pandangan kabur

Massa semakin bertambah

Mendesak ruang TIK

TIK

Menekan lobus oksipital

Gangguan persepsi sensori

penglihatan

Gangguan persepsi

sensori : penglihatan

berhubungan dengan

penekanan oksipital

DO :

kerusakan

kemampuan

melakukan aktivitas,

kelemahan otot,

penurunan

kesadaran. GCS

kurang dari 13.

DS :

merasa tidak bisa

melakukan aktivitas

dengan kemampuan

sendiri.

SOL

Mendesak ruang TIK

TIK

Herniasi serebrum atau

serebelum

Menekan mesensefalon dan

menekan saraf otak

Penurunan kesadaran

Resiko deficit perawatan diri

Defisit perawatan

diri

1. Diagnose Keperawatan

a. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

b. Resiko tinggi gagal nafas berhubungan dengan penekanan batang otak dan pons

varoli

c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

d. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

e. Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan penekanan

oksipital

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai oleh

ketidakmampuan klien merawat diri dan melakukan aktivitas

4. Intervensi

1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan perfusi jaringan kembali normal

KH :

a. TTV normal

b. Kesadaran pasien kembali seperti sebelum sakit

c. Gelisah hilang

d. Ingatanya kembali seperti sebelum sakit

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau status neurologis dengan

teratur dan bandingkan dengan

keadaan normalnya seperti GCS

2. Pantau frekuensi dan irama jantung

3. Pantau suhu juga atur suhu lingkungan

sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan

selimut dan lakukan kompres hangat

jika terjadi demam

4. Pantau masukan dan pengeluaran,

catat karakteristik urin, tugor kulit dan

keadaan membrane mukosa

5. Gunakan selimut hipotermia

6. Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi seperti steroid, klorpomasin,

1. Pengkajian kecenderungan adanya

perubahan tingkat kesadaran dan

potensi TIK adalah sangat berguna

dalam menentukan lokasi, penyebaran,

luas,dan perkembangan dari kerusakan

2. Perubahan pada frekuensi dan

disritmia dapat terjadi yang

mencerminkan trauma atau tekanan

batang otak tentang ada tidaknya

penyakit

3. Demam biasanya berhubungan dengan

proses inflamasi tetapi mungkin

merupakan komplikasi dari kerusakan

pada hipotalamus

4. Hipertermi meningkatkan kehilangan

air dan meningkatkan resiko dehidrasi,

terutama jika tingkat kesadaran

menurun

5. Membantu dalam mengontrol

peningkatan suhu

6. Dapat menurunkan permebilitas

asetaminofen kapiler untuk membatasi pembentukan

edema, mengatasi menggigil yang

dapat meningkatkan TIK, menurunkan

metabolisme seluler/ menurunkan

konsumsioksigen

2. Resiko tinggi gagal nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan batang otak

dan spons varoli

Tujuan :

a. Pergerakan udara kedalam dan keluar dari paru-paru

b. Ventilasi tidak terganggu ditandai dengan ekspansi dada simetris, tidak ada

pengguanaan otot bantu, tidak ada nafas pendek.

Kriteria hasil :

Klien akan memiliki tingkat kesadaran stabil atau terdapat perbaikan.

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau frekuensi, irama, kdalaman

pernafasan. Catat ketidakteraturan

pernafasan.

2. Pantau penggunaan dari obat-obat

depresan pernafasan, seperti

sedativ.

3. Pantau atau gambarkan analisa gas

darah, tekanan oksimetri

4. Berikan oksigen

1. Perubahan dapat menandakan

awitan komplikasi pulmonal atau

menandakan lokasi/luasnya

keterlibatan otak. Pernafasan lambat,

periode apneu dapat menandakan

perlunya ventilasi mekanis.

2. Dapat meningkatkan

gangguan/komplikasi pernafasan

3. Menentukan kecukupan pernafasan,

keseimbangan asam basa dan

kebutuhan akan terapi

4. Memaksimalkan oksigen pada darah

arteri dan membantu dalam

pencegahan hipoksia, jika pusat

pernafasan tertekan, mungkin di

5. Jelaskan pada klien tentang

etiologi/faktor pencetus adanya

sesak.

perlukan ventilasi mekanik.

5. Pengetahuan apa yang di harapkan

dapat mengembangkan kepatuhan

klien terhadap rencana terapeutik.

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan nyeri hilang.

KH :

a. Nyeri hilang

b. Pasien tenang

c. Tidak terjadi mual muntah

d. Pasien dapat beristirahat dengan tenang

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan lingkungan yang tenang

2. Tingkatkan tirah baring, bantu

perawatan diri pasien

3. Letakkan kantung es pada kepala,

pakaian dingin diatas mata

4. Dukung pasien untuk menemukan

posisi yang nyaman

5. Berikan ROM aktif/pasif

6. Gunakan pelembab yang agak

hangat pada nyeri leher/punggung

yang tidak ada demam

1. Menurunkan reaksi terhadap

stimulus dari luar dan

meningkatkan istirahat

2. Menurunkan gerakan yang dapat

meningkatkan nyeri

3. Meningkatkan vasokontriksi,

penumpukan resepsi sensori akan

menurunkan nyeri

4. Menurunkan iritasi meningeal,

resultan ketidaknyamanan lebih

lanjut

5. Membantu merelaksasi ketegangan

otot yang meningkatkan reduksi

nyeri

6. Meningkatkan relaksasi otot dan

menurunkan rasa sakit

7. Kolaborasi pemberian obat

analgetik seperti asetaminofen,

kodein sesuai indikasi

7. Untuk menghilangkan nyeri yang

hebat

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan diharapkan kebutuhan pasien menjadi adekuat

KH :

a. Mual muntah hilang

b. Nafsu makan meningkat

c. BB kembali sepertisebelum sakit

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan pasien untuk

mengunyah, menelan

2. Beri makanan dalam jumlah kecil

dan sering

3. Timbang berat badan

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Menentukan pemilihan terhadapjenis

makanan sehingga pasien terlindungi

dari aspirasi

2. Meningkatkan proses pencernaan

dan kontraksi pasien terhadap nutrisi

yang diberikan dan dapat

meningkatkan kerjasama pasien saat

makan

3. Mengevaluasi keefektifan/

kebutuhan mengubah pemberian

nutrisi

4. Merupakan sumber yang efektif

untuk mengidentifikasi kebutuhan

kalori \nutrisi

5. Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan penekanan oksipital

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan diharapkan penglihatan pasien kembali normal

KH : Pasien dapat melihat dengan jelas

INTERVENSI RASIONAL

1. Pastikan atau validasi persepsi pasien

dan berikan umpan balik, orientasikan

kembali pasien secara teratur pada

lingkungan, dan tindakan yang akan

dilakukan terutama jika

penglihatannya terganggu

2. Buat jadwal istirahat yang

adekuat/periode tidur tanpa ada

gangguan

3. Berikan kesempatan yang lebih

banyak untuk berkomunikasi dam

melakikan aktivitas

4. Rujuk pada ahli fisioterapi

1. Membantu pasien untuk memisahkan

pada realitas dari perubahan persepsi,

gangguan fungsi kognitif dan atau

penurunan penglihatan dapat menjadi

potensi timbulnya disorientasi dan

ansietas

2. Mengurangi kelelahan, mencegah

kejenuhan, memberikan kesempatan

untuk tidur REM (ketidakadaan tidur

REM ini dapat meningkatkan

gangguan persepsi sensori

3. Menurunkan fruktasi yang

berhubungan dengan perubahan

kemampuan /pola respon yang

memanjang

4. Pendekatan antardisiplin dapat

menciptakan rencana penatalaksanaan

berintegrasi yang didasarkan atas

kombinasi kemampuan

/ketidakmampuan secara individu yang

unik dengan berfokus pada

peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik,

kognitif, dan perseptual

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai oleh

ketidakmampuan klien merawat diri dan melakukan aktivitas

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan klien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan

perawatan diri serta melakukan pergerakan terhadap ekstremitas dan klien

menunjukkan status kesadaran membaik.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan dan tingkat

keterbatasan untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari: mandi,

makan, eliminasi, dan mobilitas

2. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

3. Sadari aktivitas impulsive karena

gangguan mengambil keputusan

4. Beri pasien waktu yang cukup

untuk melakukan tugasnya

5. Berikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukan

6. Ambulasi sebagai mana yang

ditoleransi: bantu sesuai kebutuhan

dengan kursi roda, wheelchair atau

tongkat

7. Lakukan latihan pergerakan sendi

aktif atau pasif terhadap seluruh

ekstremitas setiap 4-5 jam

Kolaborasi:

8. Konsultasi dengan ahli fisioterapi

i. Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara

individual

ii. Meningkatkan pemulihan dan agar

pasien mandiri

iii.Menunjukkan kebutuhan intervensi

dan pengawasan tambahan untuk

meningkatkan keamanan pasien

iv.Pasien memerlukan empati dan

membantu pasien secara konsisten

v. Meningkatkan perasaan makna diri,

kemandirian, dan mendorng klien

untuk berusaha secara kontinu

vi.Memudahkan klien untuk memenuhi

kebutuhan aktivitasnya

vii. Melatih sendi agar tidak terjadi

kerusakan neuromuscular

viii. Memberikan dukungan yang

mantap untuk mengembangkan

rencana terapi

Intervensi Pre dan Pasca Operatif

A. Persiapan Fisik

Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu :

Persiapan di unit perawatan , persiapan di ruang operas, berbagai persiapan fisik yang harus

dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain :

1. Status kesehatan fisik secara umum

Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan status

kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan

masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengkap, antara lain status

hemodinamika, status kardiovaskuler, status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik,

fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang

cukup, karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami

stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi,

tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya

haid lebih awal.

2. Status Nutrisi

Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan,

lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan

keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum

pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan.

Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi

pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi, dehisiensi

(terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam dan penyembuhan

luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa

mengakibatkan kematian.

3. Keseimbangan cairan dan elektrolit

Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output

cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal.

Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan diantaranya dalah kadar

natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar kalium serum (normal : 3,5 - 5

mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70 - 1,50 mg/dl). Keseimbangan cairan dan

elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur

mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal

baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami

gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka operasi

harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada kasus-kasus yang

mengancam jiwa.

4. Kebersihan lambung dan kolon

Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi keperawatan

yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan

pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan enema/lavement. Lamanya puasa

berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB).

Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi

(masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area

pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca pembedahan. Khusus

pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO (segera), seperti pada pasien kecelakaan

lalu lintas. Maka pengosongan lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan

NGT (naso gastric tube).

5. Pencukuran daerah operasi

Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi

pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat

menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses

penyembuhan dan perawatan luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu

yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi

pada lengan. Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan

sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di berikan

kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman.

6. Personal Hygine

Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh

yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada

daerah yang dioperasi. Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi

sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika

pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka

perawat akan memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene

7. Pengosongan kandung kemih

Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan

kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperluka untuk

mengobservasi balance cairan.

B. Perawatan Pasien Di Ruang Pemulihan/Recovery Room

petunjuk perawatan / observasi diruang pemulihan :

1. Posisi kepala pasien lebih rendah dan kepala dimiringkan pada pasien dengan

pembiusan umum, sedang pada pasein dengan anaesthesi regional posisi semi

fowler.

2. Pasang pengaman pada tempat tidur.

3. Monitor tanda vital : TN, Nadi, respirasi / 15 menit.

4. Penghisapan lendir daerah mulut dan trakhea.

5. Beri O2 2,3 liter sesuai program.

6. Observasi adanya muntah.

7.  Catat intake dan out put cairan.

Beberapa petunjuk tentang keadaan yang memungkinkan terjadinya situasi krisis

a. Tekanan sistolik < 90 –100 mmHg atau > 150 – 160 mmH, diastolik < 50

mmHg atau > dari 90 mmHg.

b. HR kurang dari 60 x menit > 10 x/menit

c. Suhu > 38,3 o C atau kurang dari 35 o C.

d. Meningkatnya kegelisahan pasien

e. Tidak BAK + 8 jam post operasi.

C. Pengeluaran dari ruang pemulihan / Recovery Room

Kriteria umum yang digunakan dalam mengevaluasi pasien :

1.      Pasien harus pulih dari efek anaesthesi.

2.      Tanda-tanda vital harus stabil.

3.      Tidak ada drainage yang berlebihan dari tubuh.

4.      Efek fisiologis dari obat bius harus stabil.

5.      Pasien harus sudah sadar kembali dan tingkat kesadaran pasien telah sempurna.

6.      Urine yang keluar harus adekuat ( 1cc/ Kg/jam). Jumlahnya harus dicatat dan

dilaporkan.

7.      Semua pesan harus ditulis dan dibawa ke bangsal masing-masing.

8.      Jika keadaan pasien membaik, pernyataan persetujuan harus dibuat untuk

kehadiran pasien tersebut oleh seorang perawat khusus yang bertugas pada unit

dimana pasien akan dipindahkan.

9.      Staf dari unit dimana pasien harus dipindahkan, perlu diingatkan untuk

menyiapkan dan menerima pasien tersebut.

Pengangkutan Pasien keruangan. Hal-hal yang harus diperhatikan selama

membawa pasien ke ruangan antara lain :

a. Keadaan penderita serta order dokter.

b. Usahakan pasien jangan sampai kedinginan.

c. Kepala pasien sedapat mungkin harus dimiringkan untuk menjaga bila

muntah sewaktu-waktu, dan muka pasien harus terlihat sehingga bila ada

perubahan sewaktu-waktu terlihat.

D. Perawatan Pasca Pembedahan

1. Tindakan keperawatan post operasi

a. Monitor kesadaran, tanda-tanda Vital, CVP, Intake dan output

b. Observasi dan catat sifat drin (warna, jumlah) drainage.

c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hai, jangan sampai

drain tercabut

d. Perawatan luka operasi secara steril

2. Makanan pada pasien pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan

sesudah pembedahan. Makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah

makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses

penyebuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu

meningkatkan daya tahan tubuh pencegahan infeksi. Pembatasan Diet yang dilakukan

adalah NPO (Nothing Peroral ) biasanya makanan baru diberikan jika :

a. Perut tidak kembung

b. Peristaltic usus normal

c. Flatus Positif

d. Bowel movement positif

3. Mobilisasi biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya

stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan

perubahan posisi agar tidak terjdi dekubitus.

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi system perkemihan.

a. Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6-8 jam post anesthesia

inhalasi, IV, spinal .

Pencegahan : inspeksi, palpasi, perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli).

Dower catheter: kaji warna, jumlah urine, out put urine <30 ml/ jam. Komplikasi

ginjal.

b. Sistem Gastointestinal

i. Mual muntah, 40% klien dengn GA selama 24 jam pertama dapat

menyebabkan stress dan ritasi luka GI dan dapat meningktkan TIK

pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.

ii. Kaji fungsi gastro inestinl dengan auskultasi suara usus.

iii. Kaji paralitic ileus , sura usus (-), distnsi abdomen, tidak flatus.

iv. Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6-8 jam.

v. Insersi NG tube intra operatif mencegah kompliksi post operatif

dengan decompresi dan drainase lambung dengan cara : Meningktkan

istirahat

Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah, memonitor

perdarahan, mecegah obstruksi usus, irigasi atau pemberian obat.

5. Proses penyembuhan luka

a. Fase pertama

Berlangsung sampai hari ke 3. Batang leukoit banyak yang

rusak/rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh

dimana serabut-serabut bening diguakan sebagai kerangka.

b. Fase kedua

Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh

pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru

tumbuh dengan kuat dan kemerahan

c. Fase ketiga

Sekitar 2- 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul

jaringan – jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.

d. Fase keempat

Fase terakhir penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.

6. Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka:

a. Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitaman C.

b. Menghindari obat-obatan anti radang seperti steroid.

c. Pencegahan infeksi

d. Pengembalian fungsi fisik. Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera

setelah operasi dengan latihan napas dan batuk efektif, latihan

mobilisasi dini.

7. Kriteria Evaluasi

Hasil yng diharapkan setelah perawatan pasien post operasi, meliputi :

a. Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan

b. Luka insisi normal tanpa infeksi

c. Tidak timbul komplikasi

d. Pola eliinasi lancer

e. Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.

f. Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal

g. Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang pengobatan lanjutan,

jenis obat yang diberikan, diet, batas kegiatan dan rencana kegiatan

rumah.