Project Based Learning (PjBL)

Serosis Hepatis (Nursing care)

Disusun untuk melengkapi tugas mata kuliah Fundamental of

pathophysiology and Nursing Care In Gastrointestinal System

Oleh

Rosi Erna S. (0910723036)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Serosis Hepatis

Data yang ditemukan pada pasien Serosis Hepatis (Doengoes, 1999) :

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.

Tanda : Letargi (gelisah)

Penurunan massa otot/tonus. (atropi)

Sirkulasi

Gejala : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung

reumatik, kanker

(malfungsi hati menimbulkan gagal hati)

Eliminasi

Gejala : Flatus

Tanda : Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites).

Penurunan/tak adanya bising usus

Melena (pendarahan)

Urine gelap, pekat

Makanan/Cairan

Gejala : Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat

mencerna

mual/muntah

Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan)

Penggunaan jaringan

Edema umumnya pada jaringan

Kulit kering, turgor buruk

Ikterik angioma spider

Napas berbau/fetor hepatikus, pendarahan gusi

Neurosensori

gejala : orang terdekat dapat melaporkan perubahan keperibadian,

penurunan mental

Tanda : perubahan mental, bingung halusinasi, koma

Bicara lambat/tak jelas

Asterik (ensefalofati hepatik)

Nyeri / kenyamanan

gejala : nyeri tekan abdomen/ nyeri kuadran kanan atas

pruritus

neritis perifer

tanda : perilaku berhati-hati/distraksi

fokus pada diri sendiri

Pernapasan

Gejala : dipsnea

tanda : takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan

ekspansi paru terbatas (asites)

hipoksia

Keamanan

gejala :pruritus

tanda : demam (lebih umum pada sirosis alkoholik)

 ikterik, ekimosil,petekie

angioma spider/tele angiektasis, eritema palmar

Seksualitas

gejala: gangguan menstruasi, impoten

tanda : atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada,bawah

lengan, pubis)

Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : riwayat penggunaan alcohol jangka panjang /

penyalahgunaan, penyakit hati alkoholik.

Riwayat penyakit empedu, hepatitis, terpajan pada toksin,

trauma hati, perdarahan GI atas, episode perdarahan

varises esophagus, penggunaan obat yang mempengaruhi

fungsi hati.

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 7,2 hari.

Rencana pemulangan : mungkin memerlukan bantuan dengan tugas

perawatan / pengaturan rumah.

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : No. Register : -

Usia : Tgl. Masuk : -

Jenis kelamin : - Tgl. Pengkajian: -

Alamat : - Sumber informasi: -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : -

Suku : -

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

- saat MRS : pasien mengeluh perut terasa mual dan

muntah

- saat Pengkajian : mengeluh nyeri, mual, perut masih terasa

begah, muntah, nyeri tekan pada daerah

epigastrum

2. Lama keluhan :

3. Kualitas keluhan :

4. Faktor pencetus :

5. Faktor pemberat :

6. Upaya yg. telah dilakukan :

7. Diagnosa medis : Serosis Hepatis

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien muntah darah (100cc), pusing disertai mual dan nyeri perut dan

sudah beberapa hari Bab warna kehitaman.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :

b. Operasi (jenis & waktu) :

c. Penyakit:

Kronis : riwayat penyakit kuning dan Hepatitis B

Akut :

d. Terakhir masuki RS :

2. Alergi :

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT ( ) ................

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah

Lamanya

Merokok

Kopi

Alkohol

Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat keluarga

Genogram :

F. Lingkungan rumah

1. Kebersihan :

2. Bahaya kecelakaan :

3. Polusi :

4. Ventilasi :

5. Pencahayaan :

G.Pola Aktifitas

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah dan berjalan

H. Pola Nutrisi

Rumah Rumah

Sakit

Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola

Porsi yg dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Jumlah minuman

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola:

- Konsistensi :

- Warna & bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

BAK:

- Frekuensi/pola

- Konsistensi

- Warna & bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah

Rumah Sakit

Tidur siang

- Lama tidur

- Kenyamanan stlh. tidur

Tidur malam

- Lama tidur

- Kenyamanan stlh. tidur

- Kebiasaan sblm. tidur

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi

- Frekuensi

- Penggunaan sabun

Keramas

- Frekuensi

- Penggunaan shampoo

Gosok gigi

- Frekuensi

- Penggunaan odol

Ganti baju:Frekuensi

Memotong kuku: Frekuensi

Kesulitan

Upaya yg dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

2. Masalah utama terkait dengan anak di RS atau penyakit:

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:

4. Harapan setelah menjalani perawatan:

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

M.Konsep Diri

1. Gambaran diri:

2. Ideal diri:

3. Harga diri:

4. Peran:

5. Identitas diri

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga

2. Sistem pendukung keluarga

3. Kesulitan dalam keluarga:

4. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

O.Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: lemah

Kesadaran: kompos mentis

Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah : mmHg - Suhu : oC

- Nadi : x/menit - RR : x/menit

Tinggi badan: Berat Badan:

2. Kepala & Leher

a. Kepala: -

b. Mata :

c. Hidung:

d. Mulut dan tenggorokan: bibir tampak kering dan pucat

e. Telinga:

f. Leher:

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:

Paru

- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:

4. Payudara & Ketiak

5. Punggung & Tulang Belakang

6. Abdomen : terdapat asites

Inspeksi:

Palpasi:nyeri tekan daerah epigastrum

Perkusi :

Auskultasi:

7. Genetalia & Anus :

Inspeksi:

Palpasi:

8. Ekstermitas

Atas:

Bawah:

9. Sistem Neurologi

10. Kulit & Kuku

Kulit: kering

Kuku: -

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- SGOT/SGPT meningkat akibat kebocoran dari sel yang rusak

- Hipoalbumin karena kemampuan sel hati yang kurang/berkurang

- Globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang

kurang dan menghadapi stress

- Trombositopenia,

- Anemia

- Pemeriksaan CHE (kolinesterase), kadar CHE turun maka

kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun

akan menunjukan prognasis jelek.

- Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan

pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun

dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom

hepatorenal.

- Peningggian kadar gula darah, artinya hati tidak mampu

membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek,

- ECG kesan AF rapid respon ireguler, RO thorak CTR > 50%

- Hasil USG Hepar: Kesan Serosis hati dengan hipertensi portal,

Acites (+).saat ini BB: 69 Kg, TB: 167 Cm, LLA:27 cm.

- Radiologi, dengan barium swallow dapat dilihat varises esophagus

untuk konfirmasi adanya hipertensi portal

- Esofaguskopi, terdapat varises esophagus sebagai akibat

komplikasi cirosis hati.

- Pemeriksaan angiografi untuk mengidentifikasi tempat perdarahan

arteri yang nyata.

- CT scan untuk membantu mendeteksi ascites kecil yang

memberikan informasi tentang volume dan karakter dari kumpulan

cairan.

- Radio isotof hati mengidentifikasi adanya massa pada hati.

- Biopsi jaringan hati yang rusak, infiltrasi lemak dan fibrosis sel hati,

mengidentifikasikan adanya sirosis.Pemeriksaan ini juga untuk

mendiagnosa adanya tumor ganas dan infeksi pada hati.

Q.Terapi

- IVFD NaCl 0,9%/8 jam

- TE 1000/12 jam

- Sementara puasa sampai spooling hasil jernih

- Klisma

- Omeprazol inj 2x40 mg

- Vit K inj 3x1 ampl

- Lactolac 3x CI,

- Sucralent 3 x CI.

Analisa data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : -

DO : -

Faktor Penyebab (Hepatitis virus,

alkoholisme, kelainan metabolic,

malnutrisi, toksin, dll)

Nekrosis parenkim hati

Serosis Hepatis

Penurunan sistesis protein albumin

Penurunan osmotic koloid

Asites

Penekanan diafragma

Ruang paru menyempit

Ekspansi paru tidak maksimal

Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

DS : -

DO : -

Faktor Penyebab (Hepatitis virus,

alkoholisme, dll)

Nekrosis parenkim hati

Serosis Hepatis

Penurunan sistesis protein albumin

Penurunan osmotic koloid

Asites

Kelebihan volume cairan tubuh

Kelebihan cairan tubuh

DS : -

DO : -

Faktor Penyebab (Hepatitis virus,

alkoholisme, kelainan metabolic,

malnutrisi, toksin, dll)

Nekrosis parenkim hati

Serosis Hepatis

Asites

Menekan diafragma

Perut terasa begah

Mual

Nafsu makan menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS : -

DO : -

Faktor Penyebab (Hepatitis virus,

alkoholisme, kelainan metabolic,

malnutrisi, toksin, dll)

Nekrosis parenkim hati

Serosis Hepatis

Disfungsi hati

Gangguan metabolism bilirubin

Ikterik

penumpukan garam empedu di

bawah kulit

pruritus

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

DS : -

DO : -

Faktor Penyebab (Hepatitis virus,

alkoholisme, kelainan metabolic,

malnutrisi, toksin, dll)

Nekrosis parenkim hati

Serosis Hepatis

Kurang pengetahuan mengenai

prognosis penyakit

Deficit pengetahuan

Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak

adekuat, ketidakmampuan untuk memproses / mencerna makanan;

anoreksia, mual / muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites);

fungsi usus abnormal.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat sesuai

dengan kebutuhan tubuh.

Kriteria hasil :

- Menunjukkan peningkatan BB progresif

mencapai tujuan dengan nilai laboratorium

normal.

- Tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

Ukur masukan diet harian dengan

jumlah kalori.

Memberikan informasi tentang

kebutuhan pemasukan / defisiensi.

Timbang sesuai indikasi.

Bandingkan perubahan status

cairan, riwayat BB, ukuran kulit

trisep.

Mungkin sulit untuk menggunakan

BB sebagai indicator langsung

status nutrisi karena ada

gambaran edema / asites. Lipatan

kulit trisep berguna dalam

mengkaji perubahan massa otot

simpanan lemak subkutan.

Bantu dan dorong pasien untuk

makan, jelaskan alasan tipe diet.

Beri pasien makan bila pasien

mudah lelah, atau biarkan orang

terdekat membantu pasien.

Pertimbangkan pilihan makanan

yang disukai.

Diet yang tepat berguna untuk

penyembuhan. Pasien mungkin

makan lebih baik bila keluarga

terlibat dan makanan yang disukai

sebanyak mungkin.

Dorong pasien untuk makan Pasien mungkin mencungkil /

semua makanan / makanan

tambahan.

hanya makan sedikit gigitan

karena kehilangan minat pada

makanan dan mengalami mual,

kelemahan umum, malaise.

Berikan makan porsi kecil tapi

sering.

Buruknya toleransi pada makan

banyak mungkin berhubungan

dengan peningkatan tekanan intra-

abdomen / asites.

Beri tambahan garam bila

diizinkan, hindari yang

mengandung ammonium.

Tambahan garam meningkatkan

rasa makanan dan membantu

meningkatkan selera makan.

Ammonia berpotensial terhadap

resiko enselopati.

Batasi masukan kafein, makanan

yang menghasilkan gas atau

berbumbu dan terlalu panas, atau

terlalu dingin.

Membantu dalam menurunkan

iritasi gaster / diare, dan

ketidaknyamanan abdomen yang

dapat mengganggu pemasukan

makanan.

Berikan makanan halus, hindari

makanan sesuai indikasi.

Perdarahan dari varises

esophagus dapat terjadi pada

serosis berat.

Berikan perawatan mulut sering

dan sebelum makan.

Pasien cenderung mengalami luka

dan / atau perdarahan gusi dan

rasa tak enak pada mulut dimana

dapat menambah anoreksia.

Tawarkan perawatan mulut

(berkumur/gosok gigi) dengan

larutan asetat 25 % sebelum

makan. Berikan permen karet,

penyegar mulut diantara

makan.

Membran mukosa menjadi kering

dan pecah. Perawatan mulut

menyejjukkan, dan membantu

menyegarkan rasa mulut, yang

sering tidak nyaman pada uremia

dan pembatasan oral. Pencucian

dengan

asam asetat membantu

menetralkan ammonia yang

dibentuk oleh perubahan urea

(Black, & Hawk, 2005).

Tingkatkan periode tidur tanpa

gangguan, khususnya sebelum

makan.

Penyimpanan energy menurunkan

kebutuhan metabolic pada hati

dan meningkatkan regenerasi

seluler.

Anjurkan penghentian merokok. Menurunkan rangsangan gaster

berlebih dan resiko iritasi /

perdarahan.

Kolaborasi

Berikan diet 1700 kkal (sesuai

terapi) dengan tinggi serat dan

tinggi karbohidrat.

Pengendalian asupan kalori total

untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan

sesuai dan pengendalian kadar

glukosa darah.

Pemasangan NGT Mempertahankan intake yang

adekuat, dan menghindarkan

terjadinya reaksi muntah yang

berlanjut.

Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh glukosa serum, albumin,

total protein, ammonia.

Glukosa menurun karena

gangguan glikogenesis,

penurunan simpanan glikogen,

atau masukan yang tak adekuat.

Protein menurun karena gangguan

metabolisme, penurunan sintesis

hepatic, atau kehilangan ke

rongga peritoneal (asites).

Peningkatan kadar ammonia perlu

pembatasan masukan protein

untuk mencegah komplikasi lebih

serius.

Pertahankan status puasa bila

diindikasikan.

Pada awalnya, pengistirahatan GI

perlu dilakukan untuk menurunkan

kebutuhan pada hati dan produksi

ammonia / urea GI.

Konsul dengan ahli diet untuk

memberikan diet tinggi dalam

kalori dan karbohidrat sederhana,

rendah lemak, dan tinggi protein

sedang, batasi natrium dan cairan

bila perlu. Berikan tambahan

cairan sesuai indikasi.

Makanan tinggi kalori dibutuhkan

pada kebanyakan pasien yang

pemasukannya dibatasi,

karbohidrat memberikan energy

yang siap pakai. Lemak diserap

dengan buruk karena disfungsi

hati dan mungkin memperberat

ketidaknyamanan abdomen.

Protein diperlukan pada perbaikan

kadar protein serum untuk

menurunkan edema dan untuk

meningkatkan regenerasin sel hati.

Catatan : protein dan ammonia

(contoh gelatin) dibatasi bila kadar

ammonia meninggi atau pasien

mempunyai tanda klinis enselofati

hepatik.

Berikan makanan dengan selang,

hiperalimentasi, lipid sesuai

indikasi.

Mungkin diperlukan untuk diet

tambahan untuk memberikan

nutrient bila pasien terlalu mual

atau anoreksia untuk makan atau

varises esophagus mempengaruhi

masukan oral.

Berikan obat sesuai indikasi :

- Tambahan vitamin, tiamin, besi,

asam folat.

- Pasien biasanya kekurangan

vitamin karena diet yang buruk

- Zink

- Enzim pencernaan, missal

pankreatin (Viokase)

- Antiemetic, contoh

trimetobenzamid (tigan)

sebelumnya. Juga hati yang

rusak tidak dapat menyimpan

vitamin A, B komplek, D, dan K.

juga dapat terjadi kekurangan

besi dan asam folat yang

menimbulkan anemia.

- Meningkatkan rasa makanan

yang dapat meningkatkan

selera makan.

- Meningkatkan pencernaan

lemak, dan dapat menurunkan

diare.

- Digunakan dengan hati – hati

untuk menurunkan mual /

muntah dan meningkatkan

nafsu makan.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi, kelebihan natrium / masukan cairan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

deharapkan kebutuhan cairan tubuh seimbang

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan volume cairan yang stabil

- Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran

- TTV dalam batas normal

- Tidak terdapat edema

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

Ukur masukan dan pengeluaran,

catat keseimbangan positif

(pemasukan yang melebihi

pengeluaran). Timbang BB setiap

Menunjukkan status volume

sirkulasi, terjadinya / perbaikan

perpindahan cairan, dan respon

terhadap terapi. Keseimbangan

hari, dan catat peningkatan BB

yang lebih dari 0,5 kg/hari.

positif / peningkatan BB sering

menunjukkan retensi cairan lanjut.

Catatan : penurunan volume

sirkulasi (perpindahan cairan)

dapat mempengaruhi secara

langsung fungsi / pengeluaran

urine, mengakibatkan sindrom

hepatorenal.

Monitor peningkatan JVP,

auskultasi bunyi jantung dan

paru.

karena retensi cairan

menyebabkan jumlah cairan

esktrasel meningkat. Hal ini akan

meningkatkan beban kerja jantung

dan menimbulkan payah jantung

kongestif, dengan manifestasi

sesak nafas, batas jantung pada

perkusi melebar dan distensi vena

jugularis (Smletzer & Bare, 2005).

Auskultasi paru, catat

penurunan / tidak adanya bunyi

napas dan terjadinya bunyi

tambahan (contoh : krekels).

Peningkatan kongesti pulmonal

dapat meningkatkan konsolidasi,

gangguan pertukaran gas, dan

komplikasi contohnya edema paru.

Awasi disritmia jantung.

Auskultasi bunyi jantung, catat

adanya irama gallop S3 / S4.

Mungkin disebabkan oleh GJK,

penurunan perfusi arteri koroner,

dan ketidakseimbangan elektrolit.

Kaji derajat perifer / edema

dependen / asites.

Pasien sirosis hati mengalami

retensi cairan dalam intravaskuler

mengakibatkan tekanan darah

meningkat hal ini menyebabkan

terjadinya peningkatan tekanan

hidrostatik kapiler mengakibatkan

cairan intravaskuler shift ke dalam

ruang intertisial sehingga edema

dapat kita jumpai pada pasien

sirosis hati ( Lewis, Heitkemper,

Dirksen, 2000).

Ukur lingkar abdomen Menunjukkan akumulasi cairan

(asites) diakibatkan oleh

kehilangan protein plasma / cairan

ke dalam area peritoneal. Catatan :

akumulasi kelebihan cairan dapat

menurunkan volume sirkulasi

menyebabkan deficit (tanda

dehidrasi).

Dorong untuk tirah baring bila ada

asites.

Dapat meningkatkan posisi

rekumben untuk dieresis.

Berikat perawatan mulut dengan

sering, kadang – kadang berikan

es batu (bila puasa).

Kebersihan mulut yang baik dapat

mengurangi kekeringan

membran mukosa mulut, sehingga

dapat mengurangi rasa haus

pasien

(Smletzer & Bare, 2005).

Kaji tingkat kesadaran,

selidiki perubahan mental,

adanya gelisah

Penurunan kesadaran dapat

menunjukkan perpindahan cairan,

akumulasi toksin, asidosis, ketidak

seimbangan elektrolit, dan

terjadinya hipoksia.

Kolaborasi

Awasi albumin serum dan

elektrolit (khususnya kalium dan

natrium)

plasma albumin (TE 3x 500

cc/8 jam)

Penurunan albumin serum

mempengaruhi tekanan osmotic

koloid plasma, mengakibatkan

pembentukan edema. Penurunan

aliran darah ginjal menyertai

peningkatan ADH dan kadar

aldosteron dan penggunaan

diuretic (untuk menurunkan air total

tubuh) dapat menyebabkan

berbagai perpindahan /

ketidakseimbangan elektrolit.

Monitor hasil pemeriksaan

ureum & kreatinin serum.

Mengkaji berlanjutnya dan

penanganan disfungsi ginjal,

meskipun kedua nilai mungkin

meningkat. Kreatinin adalah

indicator yang lebih baik untuk

fungsi indikator yang lebih baik

untuk fungsi

ginjal karena tidak dipengaruhi oleh

hidrasi, diet, dan katabolisme

jaringan (Moore, 1996).

Awasi seri foto dada. Kongesti vaskuler, edema paru,

dan efusi pleural sering terjadi.

Batasi natrium dan cairan sesuai

indikasi.

Natrium mungkin dibatasi untuk

meminimalkan retensi cairan dalam

area ekstravaskuler. Pembatasan

cairan perlu untuk memperbaiki /

mencegah pengenceran

hiponatremia.

Berikan albumin bebas garam /

plasma ekspander sesuai

indikasi.

Albumin mungkin diperlukan untuk

meningkatkan tekanan osmotic

koloid dalam kompartemen

vaskuler (pengumpulan cairan

dalam area vaskuler), sehingga

meningkatkan volume sirkulasi

efektif dan penurunan terjadinya

asites.

Berikan obat sesuai indikasi :

- Diuretic, contoh spironolakton - Digunakan dengan perhatian

(aldakton), furosemid (lasix) 1

X 40 mg intravena (sesuai

terapi)

- Kalium

- Obat inotropik positif dan

vasodilatasi arterial

untuk mengontrol edema dan

asites. Menghambat efek

aldosteron, meningkatkan

ekskresi air sambil menghemat

kalium, bila terapi konservatif

dengan tirah baring dan

pembatasan natrium tidak

mengatasi.

- Kalium serum dan seluler

biasanya menurun karena

penyakit hati sesuai dengan

kehilangan urin.

- Diberikan untuk meningkatkan

curah jantung / perbaikan aliran

darah ginjal dan fungsinya,

sehingga menurunkan kelebihan

cairan.

3. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terganggunya

system kerja paru (akumulasi cairan dirongga peritoneal) yang ditandai

dengan ekspansi paru terganggu, nafas cepat, dan dangkal

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pola

nafas kembali efektif

Kriteria hasil :

- Adanya perbaikan status nafas

- Melaporkan penurunan gejala sesak nafas

- Frekuensi nafas normal (16 – 24 x/mnt) tanpa adanya

suara tambahan

- Gas darah normal

- Tidak ada sianosis

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

Monitor frekuensi, irama dan

kedalaman pernafasan

Takipnea, irama yang tidak teratur

dan bernafas dangkal

menunjukkan pola nafas yang

tidak efektif atau terdapat

akumulasi cairan di abdomen

Auskultasi bunyi nafas, catat

hasilnya

Identifikasi paru

Observasi tingkat kesadaran Perubahan mental dapat

menunjukkan hipoksemia dan

gagal pernapasan, yang sering

disertai koma hepatic.

Posisikan klien dada posisi semi

fowler

Posisi semi fowler akan

menurunkan diafragma sehingga

memberikan pengembangan pada

organ paru

Tinggikan bagian kepala di tempat

tidur dan posisi miring

Mengurangi tekanan abdominal

pada diafragma dan

memungkinkan pengembangan

thorak dan ekspansi paru

maksimal dan meminimalkan

aspirasi secret.

Awasi suhu, catat adanya

menggigil, meningkatnya batuk,

perubahan warna / karakter

sputum.

Menunjukkan timbulnya infeksi,

seperti pneumonia.

Anjurkan untuk penghematan

energy klien

Mengurangi kebutuhan metabolic

dan oksigen klien.

Anjurkan klien untuk mengubah

posisinya

Meningkatkan ekspansi dan

oksigenasi pada semua bagian

paru

Kaji pernafasan selama tidur Adanya apnea tidur menunjukkan

pola nafas yang tidak efektif

Awasi hasil ukur kapasitas vital,

nadi, foto dada.

Adanya perubahan status

pernapasan menunjukkan

komplikasi paru.

Kolaborasi

Berikan O2 sesuai indikasi

Bantu klien dengan alat

pernafasan, contoh spirometri

Untuk mencegah terjadinya

hipoksia

Menurunkan insiden atelaktasis

meningkatkan mobilitas secret.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan status

imunologi yang terganggu akibat kerusakan hati

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan integritas

kulit tetap baik dan tidak terdapat iritasi

Kriteria hasil :

- Tidak terdapat iritasi pada kulit

- Integritas kulit tetap baik

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

Observasi dan catat derajat ikterus

pada kulit dan sklera

Memberikan dasar untuk deteksi

perubahan dan evaluasi intervensi

Lakukan perawatan yang sering

pada kulit, mandi tanpa

menggunakan sabun dan

melakukan masase dengan lotion

pelembut (emolen)

Mencegah kekeringan kulit dan

meminimalkan pruritus

Jaga agar kuku pasien tetap

pendek

Mencegah ekskoriasi akibat garukan

Ubah posisi pada jadwal

teratur,saat di kursu atau tempat

Pengubahan posisi menurunkan

tekanan pada jaringan edema untuk

tidur; bantu dengan latihan rentang

gerak aktif atau pasif.

memperbaiki sirkulasi. Latihan

meningkatkan sirkulasi dan

perbaikan atau mempertahankan

mobilitas sendi.

Pertahankan sprei kering dan

bebas lipatan.

Kelembaban meningkatkan pruritus

dan meningkatkan risiko kerusakan

kulit.

Gunakan kasur bertekanan

tertentu. Kasur karton telur, kasur

air, kasur domba, sesuai indikasi.

Menurunkan tekanan kulit,

menigkatkan sirkulasi dan

menurunkan risiko

iskemia/kerusakan jaringan.

Berikan lotion kalamin, berikan

mandi soda kue. Berikan

kolestiramin (Questran) bila

diindikasi.

Mungkin menghentikan gatal

sehubungan dengan ikterik, garam

empedu pada kulit

5. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai penyakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien

mampu memahami terkait penyakit yang dideritanya

Kriteria hasil :

- Menyatakan pemahaman mengenai proses penyakit /

prognosis

- Menghubungkan gejala dan factor penyebab

- Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam

perawatan

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional

Kaji ulang proses penyakit atau

prognosis dan harapan yang akan

datang

Memberikan dasar pengetahuan

pada pasien yang dapat membuat

pilihsn informasi

Tekankan pentingnya menghindari

alcohol. Berikan informasi tentang

pelayanan masyarakat yang ada

untuk membantu dalam rehabilitasi

alcohol sesuai indikasi

Alkohol menyebabkan terjadinya

sirosis

Informasikan pasien tentang efek

gangguan karena obat pada sirosis

dan pentingnya penggunaan obat

hanya yang diresepkan/dijelaskan

oleh dokter yang mengenal riwayat

pasien

Beberapa obat bersifat

hepatotoksik (khususnya narkotik,

sedative dan hipnotik). Selain itu

kerusakan hati telah menurunkan

kemampuan metabolism semua

obat, potensial efek akumulasi dan

meningkatnya kecenderungan

pendarahan

Kaji ulang prosedur untuk

mempertahankan pirau

peritoneovena bila ada

Pemasangan pirau Denver

memerlukan pemompaan bilik

untuk mempertahankan patensi

alat. Pasien dengan pirau Le-Veen

dapat menggunakan pengikat

abdomen dan melakukan gerakan

Valsalva untuk mempertahankan

fungsi pirau

Tekankan pentingnya nutrisi yang

baik. Anjurkan menghindari bawang

dan keju padat. Berikan instruksi

diet tertulis

Pemeliharaan diet yang tepat dan

menghindari makanan tinggi

ammonia membantu perbaikan

gejala dan membantu mencegah

kerusakan hati. Intruksi tertulis

akan membantu pasien sebagai

rujukan dirumah

Tekankan perlunya mengevaluasi

kesehatan dan mentaati program

terapeutik

Sifat penyakit kronis mempunyai

potensial untuk komplikasi

mengancam hidup. Memberikan

kesempatan untuk evaluasi

keefektifan program termasuk

patensi pirau yang digunakan

Diskusikan pembatasan natrium dan

garam serta perlunya membaca

label makanan atau obat yang dijual

bebas

  Meminimalkan asites dan

pembentukan edema. Penggunaan

tambahan bahan tambahan

mengakibatkan ketidakseimbangan

elektrolit lain. Makanan, produk

yang djual bebas/pribadi (contoh

antasida, beberapa [pembersih

mulut) dapat mengandung natrium

tinggi atau alkohol

Dorong menjadwalkan aktivitas

dengan periode istirahat adekuat

Istirahat adekuat menurunkan

kebutuhan metabolic tubuh dan

meningkatkan simpanan energy

untuk regenerasi jaringan

Tingkatkan aktivitas hiburan yang

dapat dinikmati pasien

Mencegah kebosanan dan

meminimalkan ansietas dan

depresi

Anjurkan menghindari infeksi,

khususnya ISK

Penurunan pertahanan, gangguan

status nutrisi dan respons imun

(contoh leucopenia, dapat terjadi

pada splenomegali)

Identifikasi bahaya lingkungan

contoh karbon tetraklorida tipe

pembersi, terpajan pada hepatitis

Dapat mencetuskan kekambuhan

Anjurkan pasien atau orang terdekat

melihat tanda/gejala yang perlu

pemberitahuan pada pemberi

perawatan, contoh peningkatan

lingkar abdomen, penurunan/

peningkatan berat badan cepat,

penigkatan edema perifer,

Pelaporan segera tentang gejala

menurunkan risiko kerusakan hati

lebih lanjut dan memberikan

kesempatan untuk mengatasi

komplikasi sebelum mengancam

hidup

peningkatan dispneu, demam darah

dalam feses atau urine, pendarahan

berlebihan dalam bentuk apapun

Instruksikan orang terdekat untuk

memberitahu pemberi perawatan

akan adanya bingung, tidak rapi,

tidur berjalan, tremor atau

perubahan kepribadian

Perubahan (menunukkan

penyimpangan) dapat lebih tampak

oleh orang terdekat , meskipun

adanya perubahan dapat dilihat

oleh orang lain yang jarang kontak

dengan pasien

Daftar Refensi

Carpenito, Juall Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi

10. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marlyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.

Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih

bahasa