ASUAHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN ORIENTASI REALITAS

Definisi

1. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons

pada realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan.

2. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmapuan rangsangan internal dan

eksterna.

3. Ganguan orientasi realitas adalaha ketidakmampuan membedakan lamunan dan

kenyataan sehingga uncul perilakuyang sukar di mengerti dan menakutkan

Etiologi

1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsimenyebabkan kemampuan menilai dan

menilik tregangguan.

2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan kemampuan berespon

terganggu tamak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan gerakan tubuh) dan

perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).

3. Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.

4. Gejal primer skizofrenia (bluer): 4a + 2a gangguan asosiasi, afek, ambivlen,

autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.

5. Gejal sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

Rentang Respons Neurobiologi

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis proses pikir gangguan proses pikir: waham

Persepsi akurat kadang ilusi psp: halusinasi

Emosi konsiten emosi +/- kerusakan emosi

Perilaku sesuai perilaku tidak sesuai perilaku tidak sesuai

Hubungan sosial menarik diri isolasi sosial terorganisir

Tanda dan Gejala

1. Gangguan fumgsi kognitif (perubahan daya ingat). Cara berpikir magis dan

primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan perorganisasian bicara (tangensia,

neologisme, sirkumstansial).

2. Fungsi persepsi.

Depersonalisasi dan halusinasi.

3. Fungsi emosi.

Afek tumpul kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi

berlebihan, ambivalen.

4. Fungsi motorik.

Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik gerakan

yang diulang-ulang tidak bertujan tidak dipengaruhi stimulus yang jelas,

katatonia.

5. Fungsi sosial kesepian.

Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah

6. Dalam tatanankeperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering muncul

adalah ganggan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Isi Pikir. Gangguan isi pikir merupakan ketidakmampuan individu memproses

stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gungguannya adalah berupa

waham yaitu keyaakinan individu yang tidak dapat divaalidasi atau di buktikan

dengan realitas. Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat

intelektual dan latar belakang budayanya, sert tidak dapat diubah dengan alasan

yang logis. Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali.

Klasifikasi Waham

Waham diklasifikasikan menjadi delapan macam, yaitu sebagai brikut.

1. waham agama: keyakinan klien terhadap agamma secara berlebihan.

2. waham kebesaran: keyakinan klien secara berlebihan tentang kebesaran dirinya atau

kekuasaannya.

3. Waham somatik: keyakinan klien bahwa tubuh/bagian tubuhnya/terserang penyakit

atau di tubuhnya ada bintang.

4. Waham curiga: keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelompok tertentu yang

berusaha merugikan atau mencederai dirinya.

5. Waham nihilistik: keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak da di dunia/meninggal.

6. Waham sisip pikir: keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan ke

dalam pikiranya.

7. Waham siar pikir: keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui yang dia pikirkan

walaupun ia tidak pernah menyatakan oikiraan kepada rang tersebut.

8. Waham kontrol pikir: keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari

luar dirinya.

Proses Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. Potensial melukai diri sendiri dan orang lain.

2. Gangguan orientasi realitas.

3. Gangguan hubungan interpersonal: menarik diri.

4. Gangguan komunikasi verbal dan nonverbal.

5. Koping individu tidak efektif.

6. Gangguan persepsi: halusinansi.

7. Gangguan perawatan manddiri.

8. Koping keluarga tidak efektif.

9. Potensial amuk.

10. Potensial gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tunuh.

11. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

Rencana Keperawatan

Diagnosis utama

Resiko mencederai diri/orang lain/lingkungan b.d waham....

Tujuan umum

Klien mampu mengontrol perilrkunya sehingga tidak mencederai diri/orang lain/lingkungan.

Tujuan khusus

1. Klien mampu membina hubungan saling percaya.

2. Klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.

3. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan yang tidak mampu dipenuhi.

4. Klien mampu berhubungan dengn realitas.

5. Klien mampu mendapatkan dukungan kelurga.

6. Klien mampu memanfaatkan obat.

Evaluasi Keperawatan

sejauh mana klien dan keluarga mampu melakukan hal-hal sebagai beikut.

1. Mengontrol perilku sehari-hari terkait waham dan kekambuhannya.

2. Memanfaatkan obat teratur dan sesuai program, alasan, frekuensi, dan efek obt.

3. Berperan aktif merawat klien di RS, persiapan pulang dan di rumah.

4. Memanfaatkan sumber-sumbur komunitas/masyarakat.