ASUHAN KEPERAWATAN OVERLOAD PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN OVERLOAD PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

DIKLAT DAN PPMHD INSTALASI HEMODIALISISRSUD Dr. SOETOMO SURABAYA2014

LATAR BELAKANGGagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2002).

Di Indonesia peningkatan penderita penyakit ini mencapai angka 20%. Pusat Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonsia (PDPERSI) diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk. Berdasarkan data dari Indonesia Renal Registry, suatu kegiatan registrasi dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia, pada tahun 2008 jumlah pasien hemodialisa mencapai 2.260 orang dari 2.146 orang pada tahun 2007 (www.litbang.depkes.go.id,2011).

Pasien gagal ginjal kronik sangat bergantung pada terapi hemodialisa untuk menggantikan fungsi ginjalnya. Hemodialisis dapat memperpanjang usia tanpa batas yang jelas, namun tindakan ini tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari , juga tidak akan memperbaiki seluruh fungsi ginjal.Meskipun pada awal menjalani hemodialisis sudah diberikan penyuluhan kesehatan untuk mengurangi asupan cairan, akan tetapi padda terapi hemodiaalisis berikutnya masih sering terjadi pasien datang dengan keluhan sesak nafas akibat kelebihan volume cairan tubuh.Peningkatan berat badan akibat assupan cairan pasien yang tidak terkontrol tersebut dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dan edema paru. Pasien juga akan merasa tidak nyaman karena sesak nafas, lelah dan lemas. Kelebihan volume cairan akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan hemodialisis dan meningkatkan resiko dilatasi dan hipertropi jantung.

Menurut Saran (2003) dan Fisher (2006) mortalitas akan meningkat pada pasien hemodialisa bila terjadi peningkatan cairan tubuh 5,7% dari berat badan kering pasien selama sesi hemodialisis. Pasien harus dianjurkan untuk mempertahankan kenaikan berat badan kurang dari 3% dari berat badan kering pasien selama sesi antar hemodialisa. Menurut Almatsier (2005), batas asupan cairan yang bisa dikonsumsi pasien perhari adalah 500-750 ml + jumlah urine / 24 jam sehingga kenaikan berat badan pasien tidak lebih dari 0,45 kg/hari.ASUHAN KEPERAWATANPengkajian Biodata Nama : Tn. DHUmur: 43 tahunAlamat: Jl. Petemon barat 242 SurabayaNo. Register: 12.25.08.56Agama : IslamPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaTanggal Pengkajian: 19 April 2014Diagnosa : End Stage Renal DiseasePenjamin: Gakin

Data HemodialisisDialisis: 67Interval HD: 2x semingguBB pre HD: 71 kgBB post HD: 67 kgBerat Kering: 65 kgKeluhan UtamaSaat ini pasien mengeluh sesak nafasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan sesak nafas, kaki bengkak, perutnya semakin membesar, pasien terjadwal HD reguler 2x seminggu sejak bulan januari 2014 dan 1x seminggu sejak awal HD hingga bulan januari 2014Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan sering minum-minuman alkohol, minum yang bersoda ( misal: extra joss ) dan mempunyai hipertensi 9 bulan yang laluPasien mengeluhkan berak darah kecoklatan ( melena ), kencing darah ( hematuri ), dan sampai tidak sadar

Pemeriksaan FisikB1 (Breath)Nafas spontan, tidak menggunakan alat bantu, gerakan dada sama, ada retraksi musculus intercostae, posisi semi fowler, vocal fremitus sama, RR 28x/menit, palpasi sonor, suara tambahan, Rh +/+, Wh -/-, kussmaul +B2 (Blood)TD= 200/100 mmHg, nadi 88x/menit, akral hangat, CRT > 2 detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir keringApek cardis = ICS 6midaxilla line sin, suara jantung S1,S2 tunggalBatas : kanan = ICS 3atas = ICS 2 dextraKiri = mid.axila sinistra bawah =ICS 6 midclavicula line sin

B4 (Bladder)Produksi urine 200cc/24 jam, warna kuning teh, tidak ada nyeri saat miksi, tidak ada nyeri bladder, intake minum 1200cc/hari, jenis intake cairan yang masuk airputih, jenis toakB5 (Bowel)Asites (+) dengan pitting edema (+++), BU (+) 12x/menit, makan buah dan sayur, BAB 2 hari sekali, tidak ada batasan intake makanan, kecuali buah jeruk dan nanas, diet TKTP, pasien menyukai makanan asin.B6 (Bone)Pitting edema (+++) ekstremitas bawah, aktivitas mandiri jalan kaki, kaki kram saat HD, kulit kering, hiperpigmentasi, tangan kiri terpasang AV Shunt (arteri brachialis vena cephalica)Kekuatan otot 55 55 Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal :Hb :7,35 g/DlAsam Urat: 8,3 mg/dLBUN: 85 mg/dLPLT: 352. 103/uLKreatinin:20 mg/dLAlbumin : 2,8 g/dLKalium:4 mmol/lNatrium: 132 mmol/l GFR = (140-usia) x BB Kg/ 72 x Serum creatinin = (140- 43) x 72/ 72 x 20 = 4,85 %Prescribed Durasi : 4 jamInterval HD: 2x semingguUltrafiltrasi : 4,5 literDialisat : BicarbonatAkses Vaskuler: AV Shunt/ cimino sinistraQB: 100-200QD: 500Heparin : minimal (500 iu/jam)Jenis HF: Lowflux, Elisio 13H, Reuse

Data Etiologi Masalah DS : pasien mengeluh sesak nafasDO :- RR 28x/menit - Posisi semi fowler - Kussmaul + - Retraksi ICS - Rh +/+, wh -/- - Asites - Perfusi HBM - Tanda-Tanda Vital TD : 180/90 mmHg Nadi : 92 x/menit Suhu : 36,5 0CGFR

Retensi natrium dan H2Omeningkat

Penumpukan cairan tubuh (asites)

Penekanan pada rongga dada meningkat

Penurunan ekspansi dada (paru)

Gangguan Pertukaran GasPenekanan ekspansi dada sekunder asitesDS : pasien mengatakan badan makin berat dan kaki bengkakDO :Pitting edema (+++) ekstremitas bawahAsites (++)Produksi urine 200cc/24 jamIntake cairan 1200cc/24 jamKulit keringBUN : 85 mg/dLKreatinin : 20 mg/dLGFR : 4,85 %Gangguan anatomi fisiologi renal

Penurunan GFR

RAA meningkat

Retensi natrium dan H2O meningkat

Kelebihan volume cairanPenurunan Filtrasi GinjalDiagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan ekspansi dada sekunder ascitesKelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi ginjalResiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntahResiko cedera berhubungan dengan profil darah abnormal

Rencana KeperawatanNoDiagnosaTujuan / Kriteria Hasilintervensi Rasional 1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi dada sekunder asites ditandai dengan :DS : pasien mengeluh sesak nafasDO :Bunyi nafas tambahan ronchiRR 28x/menitPosisi semi fowlerAsites Perfusi HBMSetelah dilakukan HD selama 4 jam dapat menunjukkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil : Pasien keluhan sesak berkurangRR 16-20x/menitPenumpukan cairan di tubuh berkurangBunyinafas tambahan berkurangRetraksi muskulus intercostae berkurang.1. Monitor jalan nafasMonitor irama, kedalaman pernapasanPerhatikan pergerakan dadaAuskultasi bunyi napasMonitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan dan sesak nafas2. Pengelolaan jalan napasAtur posisi tidur pasienLonggarkan jalan napasMonitor status pernapasanAuskultasi bunyi napas secara regulerObservasi tanda-tanda vital tiap jamKolaborasi dengan tim medis dalam tindakan HD reguler sesuai dengan prescribed dokter :Durasi : 4 jamUltrafiltrasi : 4,5 literDialisat : bicarbonatAkses Vaskuler : AV ShuntQB : 100-200QD : 500Heparin : minimalPenurunan area ventilasi menunjukkan atelektasis dimana bunyi napas menunjukkan kelebihan cairanMengatur posisi tidur pasien memudahkan ekspansi dada/ventilasiMelakukan tindakan HD reguler dapat mengurangi penumpukan cairan yang ada dalam tubuh NoDiagnosa Tujuan / Kriteria HasilIntervensi Rasional 2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan GFR ditandai dengan :DS : pasien mengatakan badan makin berat dan kaki bengkakDO :Pitting edema (+) ekstremitas bawahAsites (+)Produksi urine 200cc/24 jamIntake cairan 1200cc/24 jamKulit keringPasien menyukai makanan asinSetelah dilakukan HD selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan berat badan kering dalam batas normal pasien dengan kriteria hasil :Edema berkurangAscites berkurangBB turun sessuai harapanTanda-tanda vital dalam batas normalDapat mengurangi intake cairan yang berlebihanKelembaban kulit terjaga1. Fluit manajemenMonitor status hidrasi (kelembaban kulit, nadi adekuat)Monitor adanya indikasi overloadKaji daerah edema2. Fluit monitoringMonitor intake / output cairanMonitor tanda-tanda vitalMonitor turgor kulitMonitor berat badanMonitor tanda dan gejala dari edema Manajemen diet rendah garamMembantu mengevaluasi status cairan bila dibandingkan dengan berat badan. Peningkatan berat badan antara pengobatan harus tidak lebih dari 0,5 kg/hariKelebihana cairan karena hipervolemia berulang dapat menyebabkan gagal jantungKelebihan cairan / hipervolemia berpotensi untuk edema serebralHipertensi dan takikardia antara hemodialisa dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan dan gagal jantungMengurangi retensi natriumHari / TanggalMasalah KeperawatanJam Implementasi Evaluasi Sabtu, 19-4-2014Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi dada16.00

16.10

16.20Menimbang BB pasienMemberi posisi semi fowlerMengobservasi TTV : TD = 180/90 mmHg, nadi 92x/menit, suhu 36,50C, RR 28x/menitMelaksanakan HD sesuai prescribedMengajarkan teknik relaksasi (napas efektif)Monitor irama napas vesikuler, RR 28x/menit, pergerakan dada simetrisS : Pasien mengatakan sesak mulai berkurang daripada sebelum dilakukan HD O : RR 24x/menit, nadi 88x/menitA : Masalah teratasi sebagianP : Pertahankan intervensi Monitor pernapasan Memberikan O2 bila perluHari / TanggalMasalah KeperawatanJam Implementasi Evaluasi Sabtu,19-4-2014Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan GFR 16.30

16.35

16.40

16.5017.3018.3019.30

19.3519.5020.0020.15Mengobservasi TTV : TD= 180/90 mmHg, nadi 92x/menit, suhu 36,50C, RR 28x/menitMengobservasi lokasi dan luas edema kedua ekstremitasMelakukan HD sesuai prescribedDurasi : 4 jamUltrafiltrasi : 4,5 literDialisat : BicarbonatAkses Vaskul: AV ShuntQB: 100-200QD : 500Heparin : minimalMelakukan monitoring intake/output durante HD :Jumlah priming : 77 ccJumlah NaCl untuk heparin : 14 ccMengobservasi TTV : TD = 180/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 24x/menitMengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 24x/menitMengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 22x/menitMemberikan HE tentang pembatasan cairan di rumah dan makanan rendah garamMenurunkan QB 100ml/menitMelakukan pengakhiran HDMencatat jumlah minum 500ccMencatat jumlah WO 83ccMengobservasi TTV : TD = 170/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 24x/menitTurgor kulit keringMonitor tanda dan gejala edema : masih terdapat edema di ekstremitas bawahMenimbang BB post HD= 68 kgIntake : 4000cc + 77cc + 14cc + 500cc + 83cc = 4674ccOutput : 4500ccBalance cairan = intake output = 4674cc 4500cc = +174 ccS :Pasien mengatakan sesak mulai berkurang daripada sebelum dilakukan HDO : - Edema ekstremitas (+) - Asites (+) - RR 24x/menitA : Masalah teratasi sebagianP : HE tentang pembatasan cairan selama di rumahEkspansi paru menurunEdema pulmoner dan asitesRetensi Na&air

Ekstravasasi ke pleura

Efusi Pleura

Sekresi eritropetin turunHb turun

Transport O2 terganggu

MK : Intoleransi aktifitasPK : AnemiaGangg. Metabolisme elektrolitPK ; HiperkalemiPeEkskresi kaliumPreload naik

Beban Jantung naik

Penurunan COP

Suplai O2 otak turun

Kehilangan kesadaran

MK : Resiko cideraMK : Kelebihan Vol.Cairan

Retensi Na&air

RAA turun

Sekresi aldosteron Intake nutrisi kurangUremia Mual, Muntah, Anoreksia

MK : Nutrisi kurang dari keb tubuh

B3B4B2B1B5B6Renal function MK: gangguan pertukaran gasToxic uremicEkskersi asam

Produksi HCO3-

Asidosis Metabolik

Nefron rusakZat toksikPenumpukan di ginjalPenyakit vaskuler hipertensifPenyempitan lumen intrarenal vaskulerSuplai darah ke ginjal turunPenyakit ginjal metabolikDMGlomerulus nekrosisPenyakit peradanganGlomerulonefritis dan pyeolonefritisInfeksi Nefropati obstruktifBPH & striktur uretraRetensi urinAliran urin terhambatPenyakit jaringan penyambungReaksi antigen antibodiSLEGFR turunGGK